Ik ben enigszins teleurgesteld in de kwaliteit van de peer review van H&W na het lezen van het artikel van Van Son et al. over het nut van de praktijkondersteuner (H&W 2004;46;15-21). Een RCT impliceert volgens mij prospectief, gerandomiseerd, gecontroleerd en dubbelblind onderzoek en hier is er natuurlijk geen sprake van dubbelblind onderzoek. De eerste regel van de methode doet mij ook twijfelen aan de externe validiteit. De meeste Nederlanders zijn immers niet ingeschreven bij academische gezondheidscentra en ook de exclusiecriteria doen een sterke selectie vermoeden. De onderzoekers gebruiken onder andere ernstige comorbiditeit (niet verder gespecificeerd) en behandeling door een medisch specialist als uitsluitingsgrond. Het merendeel van de patiënten met COPD/astma en/of diabetes mellitus type 2 zal echter wel eens bij een specialist komen voor al dan niet ernstige comorbiditeit. Ook de statistische analyse lijkt me niet adequaat. De gebruikte t-toets en de chi-kwadraattoets zijn alleen toepasbaar bij een normale verdeling van de data. Tabel 2 doet anders vermoeden gezien de grote standaarddeviaties, waarbij het gemiddelde min 2 SD soms zelfs de nul overschrijdt voor parameters die geen negatieve waarde kunnen hebben, zoals leeftijd, aantal exacerbaties, triglyceriden en consulten bij de huisarts. De onderzoekers hebben ook slechts zachte klinische eindpunten gebruikt als maat voor kwaliteit van de geleverde zorg, zoals glykemische controle. De kwaliteit van leven verbetert in geen van alle groepen en ook de longfunctie bij de COPD-interventiegroep verbetert niet echt. Als maat voor de werklast van de huisarts meet men alleen de consulten van de ingesloten patiënten en niet bijvoorbeeld het dagelijkse overleg tussen POH en huisarts. En tot slot stellen zij nog dat de door hen gevonden resultaten ten gunste van de POH verklaard worden door het beter toepassen van de richtlijnen. De verschillen in de mate waarin de gebruikte richtlijnen zijn gevolgd hebben ze echter helemaal niet onderzocht. Kortom, het betreft een onderzoek met zachte eindpunten, een potentiële selectiebias, een zeer specifieke huisartsenpraktijk, onjuiste statistiek leidend tot onbetrouwbare conclusies en niet-onderbouwde adviezen, die zonder de nodige relativeringen gesteld worden. Dat maakt ook de interne validiteit mijns inziens op zijn minst twijfelachtig. Van een tijdschrift dat kritisch lezen een deugd vindt en het woord wetenschap in de titel voert, had ik een wat kritischere peer review verwacht, en anders op zijn minst een kritisch commentaar waar de lezer ook nog wat van kan leren. Michiel Wulffelé
Antwoord (1)
Effectonderzoek in de praktijksetting van de huisarts brengt inderdaad, zoals Wulffelé opmerkt, een aantal beperkingen met zich mee. Bij een dergelijk onderzoek gaat men er in veel gevallen van uit dat een interventie of innovatie bij gebleken effectiviteit na afloop van het onderzoek wordt gecontinueerd en zo mogelijk wordt overgenomen in vergelijkbare werksituaties. Er is geen sprake van laboratoriumcondities waaronder het onderzoek wordt verricht of van gebruikmaking van databestanden op een hoog aggregatieniveau. Hoe meer een interventie is gekoppeld aan de dagelijkse zorg, des te meer een project blootstaat aan mogelijke verstorende invloeden. Het is dan ook zaak om in het onderzoek waarborgen aan te brengen om die invloeden zo veel mogelijk te beperken. We hebben dat in ons onderzoek dan ook gedaan. Vanwege ethische of praktische bezwaren ziet men er bij een onderzoek in de praktijk vaak van af om een gerandomiseerd onderzoek uit te voeren. Wij hebben daar toch voor gekozen omdat de effecten dan beter zijn vast te stellen. Zo vermijd je immers de kans dat deelnemers worden geselecteerd die op voorhand de grootste kans op verbetering hebben. Blindering was echter in deze situatie ten aanzien van de huisarts en de praktijkverpleegkundige niet mogelijk! Geen informed consent vragen aan patiënten is niet wenselijk en niet ethisch. Wij hebben een prospectief onderzoek gedaan waarin we voor de interventie een nulmeting hebben verricht met een follow-upmeting na een jaar. Gelet op de te verwachten combinatie van effecten, is het in een onderzoek naar de samenwerking tussen huisarts en praktijkondersteuner minder eenvoudig effectparameters te kiezen. De keuze voor één harde effectmaat doet geen recht aan de complexiteit van de interventie. De gekozen in- en exclusiecriteria dienen om deelnemers te selecteren die representatief zijn voor de populatie voor wie de uitkomsten moeten gelden. In het geval van zorg door de praktijkondersteuner dragen de gekozen in- en exclusiecriteria bij tot een zorgvuldige selectie van mensen met astma, COPD of diabetes mellitus type 2, van wie de diagnose duidelijk is en bij wie er geen sprake is van comorbiditeit. De praktijkondersteuner kan met name de routinematige controle overnemen bij stabiele patiënten met een chronische aandoening. De academische setting van het project kan de generaliseerbaarheid naar de algemene huisartsenpraktijk bemoeilijken. Echter, de dagelijkse zorg wat betreft aanbod en werkwijze verschilt niet zo veel tussen een academische en een gewone praktijk. Leonie van Son, Bert Vrijhoef, Harry Crebolder, Liesbeth van Hoef, George Beusmans
Antwoord (2)
De RCT van Van Son doet nogal wat stof opwaaien (zie ook in de ingezonden brief van Crebolder en Beusmans (H&W 2003;47;205) naar aanleiding van een journaalstukje. Peer review blijkt niet onfeilbaar. In de drie herschrijfronden hebben we de onderzoekers op allerlei zaken gewezen, maar ten onrechte niet op de scheve verdeling van hun data. Hoewel niet juist, maakt dat overigens deze keer voor de conclusies niet erg veel uit. Methodologisch valt er – daar heeft Wulffelé deels gelijk in – wel het een en ander op het onderzoek aan te merken, maar het is het eerste serieuze onderzoek naar het effect van praktijkondersteuning. Alleen daarom vonden we het als redactie verantwoord het onderzoek toch te publiceren. De onderzoekers geven zelf antwoord op de specifieke opmerkingen. Joost Zaat
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
