Insuline inhaleren of injecteren?

Achtergrond Veel diabetespatiënten die insuline gebruiken, hebben meerdere injecties per dag nodig. Sommige diabetespatiënten vinden herhaald injecteren uitermate vervelend en kunnen mogelijk bij gebruik van geïnhaleerde insuline toe met één injectie met een (middel)langwerkend preparaat. Bovendien wordt de kortwerkende humane insuline betrekkelijk langzaam geabsorbeerd en zou geïnhaleerde insuline sneller vanuit de longen worden opgenomen. Dit zou kunnen leiden tot een betere glucose-instelling. Doel Het vergelijken van de effectiviteit van de combinatie van geïnhaleerde insuline met (middel)langwerkende insuline met de combinatie van geïnjecteerde kortwerkende insuline en (middel)langwerkende insuline op de glucose-instelling, bijwerkingen, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid. Zoekstrategie en uitkomstmaten Met een uitgebreide zoekstrategie volgens de gebruikelijke Cochrane-methode werden alleen gerandomiseerde klinische onderzoeken met parallelle groepen of gecontroleerde cross-overonderzoeken in de review betrokken. Blindering binnen het onderzoek was geen voorwaarde. Het onderzoek moest ten minste 10 weken hebben geduurd omdat anders het HbA1c geen valide maat is voor veranderingen van de glucose-instelling. Het mocht zowel betrekking hebben op type-1- als type-2-diabeten en er was geen leeftijdsbeperking. De kwaliteit van de onderzoeken werd volgens de gebruikelijke Cochrane-methode beoordeeld. De belangrijkste uitkomstmaat was glucose-instelling aan de hand van het HbA1c-percentage. Ook werden patiënttevredenheid (gemeten met vragenlijsten), kwaliteit van leven en de frequentie van hypoglykemische perioden bij de review betrokken. Ten slotte werd gekeken naar luchtwegklachten en gewichtsverandering als mogelijke bijwerkingen en naar kosten. Resultaten Er werden 6 gerandomiseerde klinische onderzoeken gevonden, met 1191 deelnemers, van wie 62% met type-1- en 38% met type-2-diabetes en een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 34 en 56 jaar. Drie onderzoeken duurden 12 weken en 3 andere 24 weken. De methodologische kwaliteit van alle onderzoeken was matig. Slechts één onderzoek beschreef de randomisatiemethode; geen van de onderzoeken was geblindeerd. Bovendien was het onduidelijk of de onderzoekers wisten tot welke behandelgroep de patiënten behoorden. Slechts één onderzoek hanteerde bij de analyse het intention-to-treat-principe en alleen dit onderzoek gaf melding van uitval van patiënten. Alle onderzoeken rapporteerden het HbA1c-percentage en de verandering daarvan, maar van slechts drie onderzoeken konden de HbA1c-veranderingen worden beoordeeld. Alle onderzoeken rapporteerden eveneens hypoglykemische periodes en vijf onderzoeken meldden patiënttevredenheid. Maar drie onderzoeken gaven de veranderingen in kwaliteit van leven en bijwerkingen weer. De kosten werden in geen enkel onderzoek betrokken. Alle onderzoeken lieten een vergelijkbaar resultaat zien met betrekking tot de bereikte glucose-instelling tussen het schema van basale insuline-injectie met geïnhaleerde insuline en basale insuline met meerdere injecties kortwerkende insuline. De patiënttevredenheid was echter groter bij de deelnemers die insuline inhaleerden. Er werden geen ernstige bijwerkingen gevonden in de vorm van een hogere frequentie van hypoglykemische episodes of longklachten. Conclusie De glucose-instelling bij geïnhaleerde insuline in combinatie met geïnjecteerde basale insuline was ongeveer gelijk als bij een schema van basale insuline met meerdere injecties kortwerkende insuline. Echter, de beoordeling van de patiënttevredenheid was op een beperkt aantal onderzoeken gebaseerd en de kwaliteit van de gepubliceerde onderzoeken liet te wensen over. Zo was het vaak niet duidelijk hoe men de patiënten voor de onderzoeken rekruteerde. De onderzoeken waren van korte duur, zodat over bijwerkingen van geïnhaleerde insuline op de langere termijn niets kan worden geconcludeerd. Slechts één cohortonderzoek met een follow-up van 2 jaar rapporteerde blijvende klinische effectiviteit en afwezigheid van bijeffecten op de luchtwegen. Bovendien was astma/COPD een exclusiecriterium voor alle onderzoeken hoewel er tot nu toe geen bewijs voor is dat deze groep patiënten een verhoogd risico loopt.