Een GGZ-verpleegkundige in de praktijk, wat heb je eraan?

Inleiding

Geestelijke volksgezondheid is altijd een belangrijk onderdeel van het takenpakket van de huisarts geweest, maar wel een taak die heel verschillend wordt opgepakt. De ene huisarts doet het met meer plezier dan de andere. Niet iedereen weet de weg binnen de huidige grote GGZ-instellingen goed te vinden en bijna iedereen klaagt over te weinig tijd om goed naar het verhaal van de cliënt te kunnen luisteren. Sinds enkele jaren is het mogelijk een GGZ-verpleegkundige (in de meeste gevallen een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige – spv'er) binnen de praktijk in te zetten. Deze spv'er wordt gedetacheerd vanuit de tweedelijns-GGZ, vanuit een zogenoemd huisartsenproject en houdt (in overleg met de huisarts) een aantal uren per week spreekuur in de praktijk.1Een psychiater is beschikbaar voor advies aan de GGZ-verpleegkundigen. Het Trimbos-instituut heeft op initiatief van de Verpleegkundige Advies Raad van GGZ-Den Bosch met subsidie van VWS, onderzocht hoe dat in zijn werk gaat.2Met 3 focusgroepen met GGZ-verpleegkundigen (totaal 20), interviews met huisartsen en 17 anderen werkzaam in de eerste lijn (psychiater, psychologen, algemeen maatschappelijk werkenden en doktersassistenten) en door het la- ten invullen van cliëntgebonden registratieformulieren (totaal 134 formulieren, 462 cliëntcontacten) is de praktijk in beeld gebracht.

Wanneer verwijzen huisartsen naar de GGZ-verpleegkundige?

Zoals in de casus is de meest gestelde vraag van de huisartsen aan de GGZ-verpleegkundigen een bijdrage te leveren aan de diagnostiek. Dit kan zijn om de diagnose te bevestigen die de huisarts zelf vermoedt, de problematiek te inventariseren en de klachten te verduidelijken zowel voor de cliënt als de huisarts. De huisarts heeft vaak te weinig tijd voor een langer gesprek of vindt zich niet deskundig genoeg. GGZ-verpleegkundigen trekken gemiddeld drie kwartier uit voor een gesprek om de problematiek goed in kaart te brengen. Een huisarts: ‘Er moet een inschatting gemaakt worden en de cliënt moet die onderschrijven. Dit soort communicatie kost tijd en vergt deskundigheid.’ Andere huisartsen zeggen: ‘Ik heb die vaardigheden wel, maar ik heb de tijd er niet voor. Ik kan een dubbel consult doen maar dan houdt het op.’ Ook wanneer al duidelijk is dat er psychiatrische problematiek speelt, bijvoorbeeld bij psychotische verschijnselen, verwijst de huisarts vaak eerst naar de GGZ-verpleegkundige. De vraag is daarbij of de cliënt in de eerste lijn kan blijven, bijvoorbeeld met medicatie en extra begeleiding. Als er toch een verwijzing moet plaatsvinden, vraagt hij de GGZ-verpleegkundige waar en bij wie de cliënt het best op zijn plaats is. Er zijn echter ook huisartsen die dan liever direct zelf met de psychiater in de tweede lijn overleggen. De GGZ-verpleegkundige kan ook ingezet worden om de cliënt sneller in de tweedelijns-GGZ te krijgen. Huisartsen schakelen GGZ-verpleegkundigen ook in bij cliënten die niet naar de tweede lijn willen, omdat ze daar eerder slechte ervaringen hebben opgedaan. De huisarts biedt de cliënt op korte termijn een gesprek aan met een tweedelijnswerker in zijn eigen praktijk. Dat wil de patiënt vaak wel. De vraag aan de GGZ-verpleegkundige is de cliënt te motiveren, of zijn beeld van de GGZ bij te stellen. In het onderzoek bestond 37% van de contacten uit motiveren voor verdere hulpverlening (in de eerste en tweede lijn). Daarnaast verwijst de huisarts cliënten voor behandeling door naar de GGZ-verpleegkundige wanneer hij het gevoel heeft zelf op dood spoor te zitten bij de behandeling of begeleiding: bij cliënten met somatische fixaties, claimende cliënten, of cliënten die voortdurend terugkomen met klachten van psychosociale of psychiatrische aard. De vraag aan de GGZ-verpleegkundige was dan: ‘Kan jij er iets mee?’ Ten slotte vragen huisartsen ook wel supervisie voor een cliënt: bij wijze van deskundigheidsbevordering in de eigen praktijk. Een huisarts uit het onderzoek vond het ‘sturen’ (hem een duwtje in de rug geven) als hij het niet meer weet, steeds belangrijker worden: '50% van consultatie is gewoon scholing van de huisdokter’.

Welke cliënten?

Het terrein van GGZ-verpleegkundigen binnen de huisartsenpraktijk is niet duidelijk afgebakend. Vaak gaat het om psychosociale problemen met stemmingsklachten, maar ook psychiatrische en verslavingsproblemen komen voor. Onderstaande citaten van huisartsen illustreren de ‘scheidslijn’ tussen wel of niet doorverwijzen: Als ik iemand heb met bijvoorbeeld echte depressieve symptomatologie in het kader van een burn-out, dan denk ik: dat is iets voor de GGZ-verpleegkundige om te begeleiden. Zij kan uitzoeken wat erachter zit en wat meer praktische adviezen geven. Het is de eerste keer dat dit deze persoon overkomt, dus waar komen deze depressieve en insufficiëntiegevoelens vandaan? Is het zijn persoonlijkheidsstructuur die hem voor de voeten loopt? Dan denk ik: dat moet de GGZ-verpleegkundige inventariseren. Dan krijg ik een deskundig advies waar die cliënt thuishoort. Gewoon acute, emotionele problematiek met een duidelijke oorzaak zoals relatieproblematiek, of een echtscheiding die er aan staat te komen. Mensen raken in paniek, zien het niet meer zitten, die gevallen los ik zelf op. Dat noem ik vaak ‘gelegenheidsproblematiek’.

Wat doen GGZ-verpleegkundigen?

De GGZ-verpleegkundige stelt voor de moeder en de dochter apart terug te laten komen voor een gesprek zodat ze ieder hun eigen verhaal kunnen vertellen. Zij koppelt haar bevindingen en verder beleid mondeling terug naar de huisarts. De GGZ-verpleegkundigen maken allereerst een probleemanalyse met de huisarts of met de cliënt. Ze inventariseren en verhelderen de klachten in één of twee oriënterende gesprekken met de cliënt, eventueel samen met iemand uit zijn omgeving. Ze koppelen hun bevindingen terug naar de huisarts. De GGZ-verpleegkundige uit het praktijkvoorbeeld laat de moeder en de dochter individueel terugkomen op haar eigen spreekuur. Zij vindt dat voor een goede probleemanalyse en het voorkómen van verergering van de problematiek beiden meer tijd en aandacht moeten krijgen. Omdat de huisarts te weinig tijd heeft voor uitgebreide gesprekken neemt ze zelf de begeleiding op zich. Om zelf niet overspoeld te raken met de begeleiding van cliënten die niet bij hen thuishoren bekijken GGZ-verpleegkundigen kritisch of een cliënt terugverwezen kan worden naar de huisarts voor verdere begeleiding. Bij ongeveer een derde van de 462 geregistreerde contacten was een éénmalig gesprek met de GGZ-verpleegkundige voldoende om de cliënt weer ‘op de rails te zetten’. Elf procent van de cliënten werd direct na het eerste gesprek terugverwezen naar de huisarts – jeugdigen en ouderen relatief vaker dan volwassenen. In een kwart van de gevallen vroeg de GGZ-verpleegkundige de cliënt bij haar terug te komen en in 19% van de cliëntcontacten verwees zij door naar de tweedelijns-GGZ (tabel 1). Naast verwijzing en begeleiding geeft de GGZ-verpleegkundige cliënten, familieleden, huisartsen en andere hulpverleners advies en informatie over de klachten en mogelijkheden om daar wat mee te doen zowel binnen als buiten de GGZ. Alle GGZ-verpleegkundigen vinden dat zij in de eerste plaats verantwoordelijk zijn voor het geven van een deskundig advies. Een deel van hen voelt zich bovendien verantwoordelijk voor wat de huisarts of de cliënt vervolgens met dat advies doet. Bij meer complexe problematiek met (een vermoeden van) een psychiatrisch karakter verwijzen GGZ-verpleegkundigen naar de tweedelijns-GGZ, soms na overleg met een specialist in de tweede lijn. Enkelen hadden de mogelijkheid om een cliënt op korte termijn voor een eenmalig gesprek naar een psychiater van het consultatieproject te verwijzen.

In deze casus houdt de GGZ-verpleegkundige de cliënten ook zelf in begeleiding. Zij ondersteunt de cliënt, erkent diens problematiek en begeleidt het medicatiegebruik. In het onderzoek lag bij 65% van de cliëntcontacten het accent op een vorm van begeleiden (tabel 2). GGZ-verpleegkundigen onderhouden ook contact met een cliënt in afwachting van het vervolgtraject, met name bij risicogroepen als zorgmijders. Een GGZ-verpleegkundige omschrijft haar interventie bij een kortdurende behandeling als volgt:

De meerwaarde van een GGZ-verpleegkundige in de praktijk

In Nederland is nog geen effectonderzoek verricht naar de inzet van een GGZ-verpleegkundige in de praktijk. Uit een Canadees onderzoek komt naar voren dat er 45% minder wordt verwezen naar de tweede lijn en efficiënter en selectiever gebruikgemaakt wordt van de tweede lijn doordat de GGZ-verpleegkundigen een intake in de eerste lijn doen.3 Als poortwachter van de GGZ komt de huisarts nogal eens klem te zitten wanneer de deuren van de GGZ gesloten blijven of er wachtlijsten zijn. Als er GGZ-verpleegkundigen als intermediair tussen eerste en tweede lijn gaan fungeren, komt daar verbetering in. De geïnterviewden noemen als voordelen dat de kwaliteit van en de tijd voor cliëntencontacten toeneemt. Het contact met de GGZ-verpleegkundige is laagdrempelig en niet stigmatiserend. De lijnen naar de GGZ worden korter en persoonlijker en cliënten worden gerichter doorverwezen en meer gedoseerd, bijvoorbeeld alleen voor diagnostiek of medicatie. Bovendien kunnen cliënten in een vroeg stadium met een kortdurende interventie in de eerste lijn geholpen worden. Ten slotte wordt de huisarts op een gemakkelijke manier bijgeschoold. Is de huisarts de poortwachter, de GGZ-verpleegkundige treedt op als gids binnen de GGZ. Zij vervult de rol van bruggenbouwer tussen eerste en tweede lijn. De beeldvorming over elkaars werk wordt bijgesteld, er is meer respect voor elkaar en de contacten over en weer verbeteren. Huisartsen hebben het gevoel dat de tweedelijns-GGZ zich meer verantwoordelijk gaat voelen voor de GGZ-cliënten in de eerste lijn. Zoals een huisarts zegt: De winst zit in de verbeterde kwaliteit van de consulten, meer psycho-educatie en cliënten die zelf de draad weer oppakken door de vroege interventie. Relatief korte en vroegtijdige interventies kunnen voorkomen dat iemand GGZ-cliënt wordt en dat eventuele verdere schade ontstaat. De GGZ-verpleegkundigen (‘oude rotten’ in het vak met een gemiddelde ervaring van zeventien jaar), vinden het werk in de eerste lijn een interessante uitbreiding van hun professie. Het grote verschil in invulling van de functie door de GGZ-verpleegkundigen uit het onderzoek, stemt ook tot nadenken. Er zouden dan ook richtlijnen moeten komen voor het handelen van verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk. Er zijn bovendien veel verschillen in opvatting over de samenwerking tussen de huisartsen en de GGZ-verpleegkundigen. Onduidelijk voor verpleegkundigen is of zij zelf initiatief moeten nemen om de huisarts op de hoogte houden en te stimuleren zelf GGZ-taken op zich te nemen en hem daarbij te ondersteunen en ‘op te voeden’. Of moeten zij de huisarts ontlasten, taken van hem overnemen en zich voegen naar zijn behoeften? Overbelasting en tijdgebrek van de huisarts spelen daarbij een rol. Dit zou volgens de GGZ-verpleegkundigen en sommige huisartsen ertoe kunnen leiden dat de huisarts zijn verantwoordelijkheid over GGZ-taken uit handen geeft. Dat vinden zij niet wenselijk. Andere huisartsen zien juist voordelen: zij krijgen meer tijd, raken meer betrokken bij de GGZ en cliënten met GGZ-problematiek en voelen zich door de tweedelijns-GGZ meer gesteund waardoor ze zelf (weer) meer gaan doen op dit terrein.