De nhg-Standaard Hypertensie is weer zo'n curieuze mix van Hollandse nuchterheid, zuinigheid en te veel gepolder. De standaard loopt ver achter op de internationale ontwikkelingen in het onderzoek naar hypertensie. Bovendien is het Hollandse eigenwijsheid om met het betweterige opgeheven vingertje de Europese hypertensierichtlijn te doorkruisen met een volstrekt afwijkend behandeladvies. Mijn grootste pijnpunt is echter de keuze van behandeling bij mensen met diabetes type 2 gecombineerd met hypertensie. De ukpds toonde al aan dat het loont de bloeddruk bij diabetes stevig de kop in te drukken. Dit was voornamelijk het resultaat van het simpelweg verlagen van de bloeddruk met welk antihypertensivum dan ook. De life-, hope- en scope-onderzoeken lieten echter zien dat blokkade van het ras-systeem een additief effect op morbiditeit en mortaliteit bij diabetes heeft. De invloed op de nierfunctie is uiterst gunstig bij ras-remming, zoals ook de renaal en irma 2 nog eens aantoonden. Het advies in de nhg-Standaard Hypertensie (een bètablokker en een diureticum als eerste keus) is gebaseerd op slechts één (weliswaar zeer groot) onderzoek, het allhat-onderzoek, dat voornamelijk gefinancieerd is door overheden en zorgverzekeraars. Dit onderzoek is controversieel omdat er werd gerommeld met het overzetten van diuretica naar calciumantagonisten, waardoor een deel van de populatie decompenseerde. Bovendien bestond een buitenproportioneel grote deelpopulatie uit het negroïde ras, waarvan bekend is dat het minder gevoelig is voor ras-remming. De uitkomsten zijn daarmee gekleurd en niet representatief voor de gemiddelde West-Europese bevolking. Mijns inziens wordt elke diabetes type 2-patiënt met een ras-remmer zeer goed behandeld, zelfs als er geen hypertensie bestaat. Omdat de tensie eigenlijk naar 130/80 mmHG zou moeten als streefwaarde bij diabetes – ook hier wijkt Nederland af – zal aan een additieve behandeling met bijvoorbeeld een bètablokker en/of een diureticum in de praktijk zelden te ontkomen zijn. Het wordt tijd dat de nhg eens lef krijgt en met baanbrekende standaarden komt, waar we als huisartsen wat aan hebben. Steeds lopen we achter de dagelijkse praktijk aan en worden alle inspanningen van de zware en nijvere commissies, die deze standaarden met veel zorgvuldigheid en literatuurstudie ontwikkelen, terzijde geschoven door schouderophalende artsen die het laatste nieuws al weer op nascholingscursussen hebben gehoord. Mattees van Dijk Mogelijke belangenverstrengeling: MvD is lid van het DiHag.
Antwoord
Collega Van Dijk is van mening dat de nhg-Standaard Hypertensie (derde herziening) al verouderd is omdat de standaard uit de pas loopt met de Europese richtlijn over dit onderwerp. 1 Inhoudelijk lijkt het vooral te gaan om het feit dat de standaard voor mensen met diabetes niet streeft naar een bloeddruk van 130/80 mmHg terwijl er evenmin een voorkeur voor ace-remmers of angiotensine-II-antagonisten wordt uitgesproken. Waarom wij geen voorkeur voor ras-remmers hebben uitgesproken, staat in onze reactie op het ingezonden van Bilo en iets uitvoeriger in het Hartbulletin: de onderzoeken zijn uitsluitend verricht onder patiënten die al nefropathie of microalbuminurie hadden, en hebben slechts in beperkte mate betrekking op harde, klinische eindpunten. 2,3 Resteert de kwestie van de streefwaarden. In de nhg-Standaard Hypertensie, waarin deze zijn gedefinieerd als een systolische waarde van ten minste 140 mmHg of een diastolische waarde van ten minste 90 mmHg, doen wij geen uitspraken over de behandeling van mensen met diabetes en normotensie. De zienswijze dat er bij hen gestreefd moet worden naar waarden van 130/80 mmHg volgt zeker niet uit het door Van Dijk ten tonele gevoerde ukpds-onderzoek, aangezien in de streng behandelde groep gestreefd werd naar een bloeddruk van 150/85 mmHg terwijl in de minder streng behandelde controlegroep veel hogere waarden van 180/105 mmHg waren toege-staan. 4 Overigens was dit wel het onderzoek dat indertijd leidde tot de conclusie dat het gaat om bloeddrukverlaging en dat de keus van het middel er niet toe doet. Het belangrijkste onderzoek dat verlaging van de diastolische bloeddruk tot minder dan 90 mmHg zou kunnen motiveren, is het Hypertension Optimal Treatment ( hot)-onderzoek, waarin tevens een subgroep van 1501 patiënten met diabetes was geïncludeerd. 5 Een rct die overtuigend aantoont dat verlaging van de systolische bloeddruk onder de 140 mmHg bij mensen met diabetes zinvol is, is ons niet bekend. Uit observationeel onderzoek blijkt dat de kans op hart- en vaatziekten geleidelijk toeneemt met de bloeddruk zodra die boven de 120 systolisch en 80 diastolisch komt, hetgeen aannemelijk maakt dat ook de ideale waarden in die buurt liggen. Om te voorkomen dat bijna iedereen behandeld moet worden, is de discussie over streefwaarden inmiddels vervangen door een discussie over de vraag bij welk absoluut risico – en gekoppeld daaraan welke absolute risicoreductie – men voor behandeling in aanmerking komt. Momenteel wordt door het nhg in cbo-verband meegewerkt aan een Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement waarin deze lijn verder wordt voortgezet. Afgemeten aan de mate waar in gewerkt wordt met absolute risico's is de Europese hypertensierichtlijn – die overigens pas verscheen toen de standaard reeds ter perse was – beslist geen stap voorwaarts. Tj. Wiersma, E.P. Walma, S. Thomas namens de werkgroep hypertensie
Literatuur
- 1.2003 European Society of hypertension – Europe an society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
- 2.Wiersma Tj, Walma EP, Thomas S. NHG-Standaard Hypertensie 4 [Naschrift]. Huisarts wet 2003;46:716-7.
- 3.Wiersma Tj, Walma EP, Thomas S. Derde herziening van de NHG-Standaard Hypertensie. Hart bulletin 2004;35:9-20.
- 4.UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.
- 5.Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351: 1755-62.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
