Erythemen

Van klacht naar probleem

Erytheem oftewel roodheid van de huid is een veel voorkomend, vaak onschuldig symptoom, dat nog al eens verdwenen is voordat de huisarts het kan zien. Soms is het een uiting van een ernstige infectieziekte die snelle behandeling behoeft. Erythemen kunnen gegeneraliseerd voorkomen of lokaal. In dit artikel gaat het om erythemen zonder andere huidverschijnselen, zoals schilfering, blaasjes en noduli. Ook petechiën en hematomen worden buiten beschouwing gelaten. De last die patiënten ervaren bij roodheid kan uiteenlopen van een cosmetisch probleem tot hevige jeuk (galbulten) of pijn (erysipelas). Ook de gevolgen voor het dagelijks leven variëren: een kind mag niet naar de crèche vanwege besmettingsgevaar voor andere kinderen, maar er kan ook sprake zijn van een levensbedreigende situatie (infecties, allergische reacties). In tegenstelling tot een virale infectie, die slechts tijdelijk problemen geeft, kan een allergische reactie levenslange gevolgen hebben. De diagnose allergie mag dan ook niet zonder steekhoudende argumenten gesteld worden. Zo leven de ouders van een kind met een ernstige allergie voor nootjes in voortdurende ongerustheid of hun kind op een feestje toch iets eet waar nootjes in zitten en mag een patiënt met een penicillineallergie nooit meer penicilline toegediend krijgen.

Van probleem naar differentiële diagnose

Roodheid ontstaat onder invloed van vasodilatatie, al of niet in combinatie met een ontstekingsreactie van de huid. Bij deze ontstekingsreactie komen naast vasoactieve mediatoren (onder meer histamine en serotonine) ook cytokines vrij die andere ontstekingscellen aantrekken en ook kunnen bijdragen aan de vasodilatatie. Histologisch ziet men bij erythemen als gevolg van virusinfecties en geneesmiddelenreacties lichte perivasculaire ontstekingsinfiltraten. In het geval van geneesmiddelenreacties zijn er vaak ook eosinofiele granulocyten in het infiltraat. Roodheid als bijwerking van medicatie kan allergisch of pseudoallergisch (toxisch) van aard zijn ( tabel 1). Verreweg de meeste gegeneraliseerde erythemen komen voor in de kinderleeftijd en gaan gepaard met koorts. Met uitzondering van roodvonk gaat het om onschuldige en selflimiting infecties ( tabel 2). Bij volwassen is het beeld van urticaria een veel voorkomend exantheem ( tabel 3).

Epidemiologie

De huisarts krijgt in een normpraktijk per 1000 patiënten ongeveer twaalfmaal per jaar met de klacht gegeneraliseerde roodheid te maken. Meer dan de helft van de patiënten met gegeneraliseerde roodheid is jonger dan 15 jaar. Bij ongeveer 30% van de patiënten met roodheid is de oorzaak infectieus van aard, meestal viraal, vooral bij kinderen van 0 tot 4 jaar. Roodvonk komt vooral voor bij de groep 5-14-jarigen. Een erytheem als bijwerking van een medicijn komt vooral voor op oudere leeftijd als gevolg van een toegenomen medicijngebruik. Bij ongeveer 14% van de patiënten wordt geen diagnose gesteld en blijft het bij een symptoomdiagnose. Lokale roodheid komt veel vaker voor; de incidentie bedraagt 44 per 1000 patiënten per jaar.1

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Bij een vermoeden van een allergische reactie is de voorgeschiedenis van belang. Vaak hebben patiënten eerder allergische reacties gehad in de vorm van urticaria, hooikoorts of astma. Allergische aandoeningen op kinderleeftijd en bij de familie kunnen wijzen op een allergie als oorzaak van een erytheem. Een atopische constitutie maakt de kans op allergische reacties groter.

Anamnese

In de meeste gevallen kan het zorgvuldig afnemen van de anamnese leiden tot een waarschijnlijkheidsdiagnose. De anamnese is in eerste instantie gericht op de meest voorkomende oorzaken als: virale infecties, bacteriële infecties of allergische reacties op bijvoorbeeld voedingsmiddelen of medicatie. Gegeneraliseerde of lokale roodheid. Treedt het erytheem gegeneraliseerd en direct na een koortsperiode op, dan is een virale oorsprong zeer waarschijnlijk. Bij lokaal erytheem is een allergische reactie of een lokale bacteriële infectie het meest waarschijnlijk. Tijdsbeloop. De meeste infecties geven een plotseling optredend erytheem behalve schimmelinfecties. Ook geneesmiddelenexanthemen hebben meestal een stormachtig ontstaan. Uitlokkende factor. Een wondje, een insectenbeet of een voetschimmel kan de aanleiding zijn voor een erysipelas. Nieuwe medicijnen kunnen een huiduitslag veroorzaken. Een nieuw horloge of sieraden kunnen lokale roodheid teweegbrengen. Een rode plek na een wandeling in het bos wijst op een tekenbeet. Koorts. Koorts kan passen bij een virale of bacteriële infectie. Bij diverse virale infecties (op kinderleeftijd) komt het exantheem als de koorts al gezakt is. Bij bacteriële infecties zoals erysipelas is er een temperatuurverhoging tijdens de infectie. Ook bij geneesmiddelenreacties kan koorts optreden (drug fever). Geneesmiddelenbijwerking. Berucht is het exantheem na het gebruik van penicilline. Sommige medicijnen, zoals salicylaten en morfine veroorzaken rode uitslag zonder dat er sprake is van een allergische reactie. Jeuk. Jeuk komt bij veel huidaandoeningen voor en is een aspecifiek symptoom. Bij allergische aandoeningen kan de jeuk heftig zijn. Pijn. Pijn past bij een bacteriële infectie waarbij de roodheid meestal gelokaliseerd is. Het erytheem bij een virale infectie is op zich niet pijnlijk. Opvliegers. Flushes wijzen op de overgang, in zeldzame gevallen op feochromocytoom of carcinoïd. Geslachtsziekten. Hoewel secundaire lues zeldzaam is, is het wel zinnig bij een onbegrepen erytheem aan handpalmen, hals en onder voetzolen naar een riskant contact of een genitaal ulcus in het verleden te vragen. Lichamelijk onderzoek Inspectie is de hoeksteen van de diagnostiek. Diverse aandoeningen geven een specifiek beeld. (Zie hiervoor tabel 2, 3 en 4 en de figuren) Het is een valkuil alleen de aangegeven plek te bekijken, zonder zich er van te vergewissen dat er geen andere huidafwijkingen zijn die relevant kunnen zijn voor de diagnostiek. Erytheem aan de handen (vaak met blaasjes) kan het gevolg zijn van een voetschimmel. Drie rode plekjes in het gelaat bij beginnende waterpokken zouden meteen als zodanig herkend zijn als de hele romp met veel meer plekjes bekeken zou zijn. Roodheid als gevolg van vasodilatatie verbleekt als er (met een glaasje) op gedrukt wordt. Roodheid als gevolg van bloedingen, zoals petechiën is donkerder en niet wegdrukbaar. Temperatuurverhoging past bij infecties en heftig verlopende geneesmiddelenreacties ( drug fever). Suboccipitale klieren ondersteunen de diagnose rubella.

Eenvoudig aanvullend onderzoek

Hematologie

De aanwezigheid van een verhoogd aantal eosinofiele granulocyten kan wijzen op een geneesmiddelenallergie, alhoewel dit niet altijd het geval is. Bij een vermoeden van een bacteriële infectie kan een BSE bepaald worden en een leukocytendifferentiatie bekeken worden. Zowel de sensitiviteit als de specificiteit zijn laag.

KOH-preparaat

Bij een vermoeden van een dermatomycose kan een KOH-preparaat gemaakt worden. Een huidschilfer wordt in een 30%-oplossing gelegd. Bij een schimmelinfectie worden de schimmeldraden zichtbaar bij een vergroting van 100-400 maal. Als het KOH-preparaat negatief is, dan is een mycose niet uitgesloten. Bij een Nederlands onderzoek bleek 43% van de negatieve KOH-preparaten (bij een klinisch vermoeden van een mycose) uit de huisartsenpraktijk, in het laboratorium alsnog een positieve KOHtest/ kweek op te leveren.3

Serologie bij virale infecties

Bij virale infecties is het zelden zinvol serologie te bepalen, omdat er geen consequenties voor het beleid uit volgen. Alleen een titerstijging van specifieke antistoffen is bewijzend. Bijna altijd komt de testuitslag pas binnen als de huiduitslag verdwenen is.

Serologie bij bacteriële infecties

Erythema migrans. Bepaling van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi is meestal niet zinvol. Bij 5% van de gezonde Nederlanders is de test positief. De sensitiviteit en specificiteit van de ELISA-test zijn beide ongeveer 50%.4 Streptokokkeninfectie. De antistrepolysinetiter (AST) toont antistoffen tegen streptolysine O aan dat wordt geproduceerd door de bètahemolytische streptokokken van groep A, C en G. De sensitiviteit en specificiteit zijn afhankelijk van het klinisch beeld. Een titerstijging maakt een recente streptokokkeninfectie waarschijnlijk. Bij acuut reuma (zeer zeldzaam) is de sensitiviteit 80%. Bij huidinfecties is de AST-titerstijging vaak minder uitgesproken.5678 Lues. Met de serologische test tegen de Treponema pallidum kan lues worden aangetoond. De meest gebruikte tests hiervoor zijn de TPHA (TPPA), de FTA-ABS en de VDRL. De TPHA (TPPA) wordt als een screeningstest gebruikt. Een negatieve uitslag (ongeveer drie maanden na het riskante contact) sluit lues vrijwel uit. Als de TPHA/TPPA positief is, wordt de FT-ABS ter bevestiging gebruikt. Beide tests blijven vaak levenslang positief, ook na behandeling. De VDRL wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen een actieve en een behandelde infectie. Deze wordt 1 à 2 jaar na de behandeling negatief. De sensitiviteit is in een later stadium bijna 100%; de specificiteit kan oplopen tot 99%.9

Kweken

Het afnemen van een huid- of keelkweek heeft in de praktijk zelden zin. De uitslag van kweken laat een aantal dagen op zich wachten. Het percentage gezonde dragers van streptokokken varieert van 15% (keel) tot 25% (vaginaal). De aanwezigheid van een bepaalde bacterie in een kweek betekent niet per se dat deze bacterie de oorzaak van de infectie is. De sensitiviteit en specificiteit zijn afhankelijk van de aandoening en daardoor wisselend.9

Tests bij allergische aandoeningen

Bij een vermoeden van type-1-allergische reacties, kan het zinvol zijn om de Phadiatop te laten bepalen, waarbij het IgE tegen meerdere allergenen tegelijkertijd bepaald wordt. Als deze positief is, kan allergeenspecifiek IgE worden bepaald, bijvoorbeeld door middel van de RAST. Lokale anafylactische reacties (bijvoorbeeld urticaria) zijn type-1-allergische reacties waarbij de IgE verhoogd is en de RAST positief kan zijn. Een negatieve RAST sluit een allergische genese van een exantheem niet uit. De sensitiviteit van de RAST bij inhalatieallergenen is redelijk goed. De lage specificiteit bij voedingsallergieën is waarschijnlijk het gevolg van kruisreacties.9

Huidtest op allergie

Bij bepaalde beroepen (bijvoorbeeld kapster) kan het belangrijk zijn vast te stellen of er werkelijk sprake is van een contactallergie. Met de plakproef kan een contactallergie (type-4-reactie) aangetoond worden. Een aantal stoffen worden onder pleisters tegen de huid aangeplakt (meestal de stoffen uit de Europese standaardreeks). Na 48-72 uur wordt gekeken naar de huidreactie. De sensitiviteit en specificiteit zijn niet bekend. Vaak wordt deze test als gouden standaard gebruikt. De interwaarnemersvariatie is groot.9 De intra- of percutane test wordt meestal voor niet-cutane allergieën gebruikt. De test kan ook gebruikt worden voor het aantonen van een latexallergie en bij geneesmiddelenexantheem. Er wordt 0,03 ml van het allergeen subcutaan gespoten. Na 15 minuten worden de zwelling (kwaddel) en roodheid bekeken. De test is moeilijk te interpreteren en moet in iedere geval verricht worden met een positieve controle (histamine) en een negatieve controle (het oplosmiddel). De interwaarnemersvariatie is groot. De sensitiviteit en de specificiteit zijn niet bekend.

Biopsie

In zeldzame gevallen is een biopsie nodig om de diagnose te kunnen stellen, bijvoorbeeld bij SLE.