Dilemma's rond het medisch dossier

Inleiding

Ook zonder dat hiertoe destijds een wettelijke verplichting bestond was zorgvuldige dossiervoering al een van de taken van de huisarts. Hij heeft de gegevens van een dossier immers nodig om erop te kunnen terugvallen in actuele situaties, als instrument bij overdracht aan anderen en soms ook voor wetenschappelijk onderzoek. De dossiervoering is per 1 april 1995 wettelijk geregeld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) artt. 7:454-456 Burgerlijk Wetboek (BW). In toenemende mate blijkt dat niet alleen de patiënt, maar ook derden belangstelling hebben voor de in het dossier vastgelegde gegevens. De belangen van de patiënt zijn bij het verstrekken van inlichtingen in het geding. Als het bijvoorbeeld gaat om al of niet vermeende risicofactoren bij het afsluiten van een verzekering kan dat verstrekkende gevolgen hebben. Het dossier krijgt ook een juridische betekenis als bewijsmiddel in een gerechtelijke procedure, bijvoorbeeld in een geval waarin de patiënt de arts onzorgvuldig handelen verwijt. Kortom, wetgever en rechter bemoeien zich uitdrukkelijk met de vraag hoe een dossier dient te worden bijgehouden en hoe met de daarin opgenomen gegevens moet worden omgegaan. Of huisartsen daarmee altijd gelukkig zijn, valt te betwijfelen. Huisartsen concentreren zich in het algemeen op hun primaire taak, het medisch handelen. Het medisch dossier geeft nogal eens aanleiding tot onenigheid tussen artsen en patiënten. In 1998 werden circa 3500 klachten door klachtenbureaus betreffende schending van de rechten van patiënten ontvangen. Achthonderd hadden betrekking op vragen en klachten van patiënten betreffende het inzagerecht in medische dossiers; een opvallende stijging van 30 procent ten opzichte van 1997.

In deze beschouwing behandelen wij, aan de hand van casuïstiek, een aantal aspecten van het medisch dossier en in het bijzonder de (juridische) rechten en plichten van huisarts en (ex-)patiënt.

Opnemen van gegevens en verstrekken van informatie

Casus

De 47-jarige heer P bezoekt het spreekuur van zijn huisarts. Gisteren werd hij in zijn auto met flinke vaart van achteren aangereden. P vermoedt een whiplashtrauma en wil dat de huisarts een onderzoek uitvoert en een foto van de nek laat maken. Hij wil ook dat de gegevens zo uitvoerig mogelijk in zijn dossier worden genoteerd, in verband met een eventueel te vorderen schadevergoeding. De huisarts kijkt hem na waarbij hij, behalve pijn in de weke delen, geen afwijkingen vindt. De huisarts vindt het niet zinvol om een foto aan te vragen. Een week na dit consult is P weer terug op het spreekuur en wenst een verwijsbrief voor de neuroloog, omdat hij inmiddels een advocaat voor medische letselschade heeft bezocht. Die adviseerde een onderzoek door een neuroloog, ‘omdat een briefje van de specialist goud waard is’.

Commentaar

De heer P bezoekt het spreekuur van zijn huisarts vooral omdat hij er zeker van wil zijn dat zijn bewijsrechtelijke positie zo sterk mogelijk zal zijn. Hij weet dat aan de huisarts vaak inlichtingen worden gevraagd en wil dat de gegevens in zijn dossier hieraan zoveel mogelijk tegemoet komen. Hij dringt zelfs aan op een aanvullend onderzoek, hoewel de huisarts zo'n onderzoek niet zinvol acht. Hier doet zich het bekende dilemma voor van het beroep van de patiënt op de solidariteit van de huisarts versus diens medische integriteit. Wat er precies in het dossier moet worden opgenomen, is in de wet niet gedetailleerd vastgelegd. Wel is in de wet bepaald dat de huisarts aantekening moet houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en van zijn verrichtingen. Ook moet de huisarts andere stukken met relevante gegevens van de patiënt opnemen, voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Wat noodzakelijk is, dient de huisarts zelf te beslissen. De dossierplicht van de arts is in de rechtspraak een groot aantal keren aan de orde geweest. 1 Hieruit komt naar voren dat het bijhouden van een dossier door de arts om twee redenen van belang is:

• De kwaliteit en continuïteit van de zorg. In het kader van een goede hulpverlening is het onontbeerlijk dat de arts beschikt over adequate informatie over onderzoeken en behandelingen die door hem of andere hulpverleners zijn uitgevoerd. Bovendien is een zorgvuldig bijgehouden dossier noodzakelijk voor een juiste informatie van eventuele opvolgers en waarnemers van de praktijk.
• Verantwoording en toetsbaarheid. Van een arts mag worden verwacht dat hij bereid is verantwoording voor zijn handelen af te leggen. Een goed bijgehouden dossier is hierbij onmisbaar.

De heer P verlangt van de huisarts dat deze alles zo uitvoerig mogelijk noteert. Op grond van de WGBO heeft hij recht op aanvulling. Indien hij vindt dat er meer in zijn dossier moet worden opgenomen, kan hij op grond van dit recht zijn dossier uitbreiden met een door hem afgegeven verklaring. Of de huisarts gehoor zal geven aan zijn verzoek om te worden verwezen naar een specialist, hangt af van de overweging of deze verwijzing in overeenstemming is met de ‘zorg voor een goed hulpverlenerschap’ en met de professionele standaard. Stel dat het neurologisch onderzoek niets zou opleveren, dan kan verwijzen naar de neuroloog zelfs ongunstig zijn voor de patiënt. De huisarts hoort de patiënt daarop te wijzen.

Wordt het dossier ook een juridisch document?

Het dossier speelt in juridische procedures een belangrijke rol. Niet alleen bij de patiënt die zijn dossier gebruikt om een schadevergoeding van zijn aanrijder te eisen, maar ook bij procedures waarin de patiënt een gerechtelijke procedure start tegen zijn arts. De arts die het dossier van de patiënt onvoldoende heeft bijgehouden, zal in een procedure in een zwakke positie verkeren, omdat hij snel de schijn tegen zich heeft. De rechter kan naar aanleiding van een onvolledig dossier de bewijslast en mogelijk ook het bewijsrisico bij de arts leggen. Dat de arts hiermee in een uiterst precaire positie komt, behoeft geen nader betoog. 2 Regelmatig blijkt uit de jurisprudentie dat het onvoldoende vastleggen van aan de patiënt gegeven informatie aan de orde komt in procedures. Het daarmee verband houdende begrip ‘informed consent’ kent de onderdelen ‘informatieverstrekking’ door de hulpverlener en ‘toestemming’ van de patiënt. Dat van verstrekte informatie aantekening moet worden gemaakt, is in de rechtspraak een uitgemaakte zaak. De vraag is echter welke informatie en hoeveel daarvan moet worden vastgelegd. De rechter wil volgens de jurisprudentie meer dan een summiere aantekening van de inhoud van de gegeven informatie aan de patiënt lezen. Aantekeningen in het dossier als ‘Weet consequenties’ en ‘Pat. uitgelegd wat zij wel en niet kon verwachten’ 3 vormden voor de rechter onvoldoende bewijs dat de relevante informatie inderdaad was verstrekt. En juist voor het uitgebreid vastleggen van wat er precies aan informatie is verstrekt, is met de huidige werkdruk in de praktijk vaak geen tijd, maar laat onverlet dat dit vastleggen wel moet gebeuren.

Mogen advocaten inzage hebben in dossiers?

Een advocaat van de patiënt wil over gegevens uit een medisch dossier beschikken in gevallen waarin sprake is van eventueel te verhalen letselschade of bij klachten betreffende medisch handelen. Hoe gedetailleerder en uitgebreider het dossier is waarover hij hoopt te kunnen beschikken, des te beter de zaak van zijn cliënt pleitbaar is. Het dossier bevat gegevens over de patiënt, zodat de regels inzake privacy en het beroepsgeheim van toepassing zijn. Voor het verstrekken van informatie uit het dossier aan personen of instanties die niet direct bij de behandeling zijn betrokken, is toestemming van de patiënt vereist. De advocaat van de patiënt moet dus allereerst schriftelijke toestemming van de patiënt hebben, voordat hij inzage in het voor hem relevante deel van het dossier krijgt. Het verdient ook de voorkeur dat de advocaat aan de arts specifieke schriftelijke vragen voorlegt. Hiermee wordt voorkomen dat een advocaat inzage krijgt in gegevens van de patiënt waar hij niets mee te maken heeft. Zeker zo belangwekkend is de vraag of de advocaat van de tegenpartij van de patiënt recht heeft op inzage in diens dossier. Ook deze advocaat dient gerichte vragen te formuleren en de schriftelijke toestemming van de patiënt over te leggen. Dit betekent nog niet dat de huisarts ook daadwerkelijk alle vragen waarvoor de patiënt toestemming heeft gegeven moet beantwoorden. Denkbaar is dat met het beantwoorden van sommige vragen de belangen – in de zin van een recht op uitkering of financiële vergoeding – van de patiënt worden geschaad. Nader overleg met de patiënt kan dan zinvol zijn ( Leenen,4 233) Een verzoek van de advocaat van de tegenpartij aan de arts om een afschrift van het gehele dossier te ontvangen – zulks uit praktische overwegingen en omdat hij dan zelf kan concluderen welke gegevens voor hem van belang zijn – mag niet worden gehonoreerd.

Uiteraard wordt meestal een toestemmingsverklaring van de patiënt meegezonden, maar daarbij moet worden bedacht dat menig patiënt snel een handtekening zet als zijn advocaat zegt dat dit nodig is. Van de huisarts kan en mag in zo'n geval niet anders worden verwacht dan dat hij de vragen objectief beantwoordt en zich onthoudt van tendentieuze opmerkingen in de verslaglegging. Het gaat immers om feiten waar een objectief medisch oordeel aan wordt gehecht. Een valkuil kan zijn dat een advocaat een verklaring aan een huisarts vraagt die een uitspraak inhoudt waarin een oordeel verpakt zit. 5 De oordeelsvorming ten aanzien van arbeidsongeschiktheid, lichamelijke of psychische schade na ongevallen, is voorbehouden aan een onafhankelijk arts.

Belangrijk is verder dat een arts gerechtigd is om medische gegevens van zijn patiënt zonder diens toestemming ter beschikking te stellen van zijn eigen advocaat, als dit nodig is om zich tegen een aanklacht van deze patiënt te kunnen verdedigen. 6 Dit standpunt berust op het beginsel van ‘equality of arms’.

Vernietiging en wijziging van patiëntengegevens

Casus

De 27-jarige mevrouw V is na haar scheiding gedurende een periode van anderhalf jaar patiënt in de praktijk van de huisarts. De huisarts leert haar kennen als een patiënt met een depressie. Hij maakt zich zorgen over haar bij herhaling geuite doodswens en verwijst haar naar de Riagg. Geheel onverwacht krijgt de huisarts een aangetekende brief van mevrouw V, waarin zij meedeelt dat zij zich uit de praktijk wil laten uitschrijven. Mevrouw V deelt verder mee dat zij afstand wenst te nemen van de voorbije periode en vraagt om vernietiging van de verzamelde gegevens van de huisarts en de Riagg. Mevrouw wenst een schriftelijke verklaring dat deze vernietiging heeft plaatsgevonden en eist dat over de desbetreffende periode nimmer gegevens zullen worden verstrekt aan anderen. De huisarts heeft grote moeite met deze vraag en nodigt mevrouw uit voor een nader gesprek. Hij vraagt zich af of hij als huisarts op dit punt ook een eigen verantwoordelijkheid heeft.

Commentaar

In deze casus wordt een situatie beschreven waarbij een recht dat de wetgever aan de patiënt heeft toegekend, niet meer spoort met de als zodanig onderkende eigen verantwoordelijkheid van de huisarts, en waarschijnlijk ook niet met het belang van deze patiënt. Mevrouw V wil de sporen die zij in de gezondheidszorg heeft achtergelaten, wissen. Het is mogelijk dat dit streven haar wordt ingegeven vanuit een depressieve toestand, maar ook kan niet worden uitgesloten dat ze bang is dat de door de huisarts verzamelde gegevens ooit tegen haar zullen worden gebruikt. Zo kan haar voorgeschiedenis haar stigmatiseren bij sollicitaties of bij het afsluiten van verzekeringen. In ieder geval heeft zij weinig vertrouwen in de behoedzaamheid waarmee de huisarts met haar gegevens zal omgaan. In de WGBO is bepaald (art. 7:455 BW) dat, indien de patiënt vernietiging wenst van het op hem betrekking hebbende dossier (of een deel daarvan), dit in beginsel dient te geschieden, ook indien de bewaartermijn van tien jaar nog niet is verstreken. Aan het verzoek van de patiënt dient de arts binnen drie maanden te voldoen. De huisarts behoeft in het geval van mevrouw V dus niet onmiddellijk aan haar verzoek te voldoen. Met het oog op eventuele latere misverstanden of een geschil is het raadzaam het vernietigingsverzoek door de patiënt altijd schriftelijk te laten indienen en dit verzoek te bewaren. Een patiënt kan derhalve zijn sporen in de gezondheidszorg niet volledig wissen. Er zijn twee situaties waarin de arts niet aan het vernietigingsverzoek van de patiënt mag, respectievelijk behoeft te voldoen:

• een wettelijk voorschrift verzet zich tegen vernietiging;
• bewaren is van aanmerkelijk belang voor een ander dan de patiënt.

Dit laatste aspect betreft bijvoorbeeld het belang van familieleden van een aan een erfelijke ziekte lijdende patiënt. Dit aspect kan echter ook betrekking hebben op de huisarts zelf. Als de patiënt een klacht tegen hem heeft ingediend, dan wel dat de huisarts het sterke vermoeden heeft dat de patiënt hiertoe op korte termijn zal overgaan, hoeft het dossier niet vernietigd te worden. De beschikbaarheid van gegevens kan voor de huisarts in een dergelijke situatie essentieel zijn. Onze casus bevat geen gegevens die aanleiding geven om te veronderstellen dat er sprake is van een van de uitzonderingen op de plicht te voldoen aan het vernietigingsverzoek. De huisarts zal aan het verzoek van mevrouw V gevolg dienen te geven. In het verlengde van deze casus rijst de vraag of een huisarts het recht en mogelijk zelfs de plicht heeft om in eigen beheer deze gegevens te bewaren buiten het officiële patiëntenbestand. Het antwoord luidt in principe ‘nee’. Aan de patiënt is uitdrukkelijk in de WGBO een vernietigingsrecht toegekend. De patiënt kan de huisarts het vastleggen van gegevens niet beletten. Voorstelbaar is dat de patiënt zijn gegevens vernietigd wil hebben, direct na het vastleggen van die gegevens. Als de huisarts dan niet kan beschikken over noodzakelijke gegevens voor het verlenen van verantwoorde zorg, zal hij niet meer de ‘zorg van een goed hulpverlener’ in acht kunnen nemen. Hierin zal de huisarts een gewichtige reden kunnen vinden om de behandelingsovereenkomst met de patiënt op te zeggen.

Technologische aspecten

Dat het gebruik van moderne technologie veel voordelen biedt, behoeft geen nader betoog. Inherent aan het gebruik van een EMD is echter dat men te maken heeft met computerprogramma's die er juist op zijn gericht dat gegevens niet verloren gaan. 7 Het langs geautomatiseerde weg vernietigen van gegevens is slechts mogelijk indien er strikte, eenduidige criteria zijn om bestanden te schonen. Aan deze aspecten wordt momenteel volop aandacht besteed; in de tussentijd zullen wij ons tevreden moeten stellen met de constatering dat voor wat betreft het vernietigingsrecht van de patiënt bij gebruik van een EMD nog geen oplossing is gevonden. Ook de bewijsrechtelijke positie van gegevens in het EMD is interessant. Bij het gebruik van een EMD is het heel eenvoudig om achteraf gegevens toe te voegen, zonder dat zichtbaar is dat deze gegevens zijn geantedateerd – dit in tegenstelling tot het geschreven dossier. Indien een arts in een gerechtelijke procedure zijn stelling wil bewijzen met hetgeen hij daarover in het EMD heeft opgenomen, zal van groot belang zijn dat hij kan aantonen dat de gegevens niet kort voor de zitting aan het dossier van de patiënt zijn toegevoegd. Daartoe zou het computersysteem een voorziening moeten bevatten waaruit het exacte tijdstip van invoering en wijziging blijkt.

Wie is de eigenaar van het dossier?

Uit de jurisprudentie blijkt dat de arts of de instelling de juridische eigenaar van het dossier is. 8 De huisarts dient de medische gegevens van mevrouw zo betrouwbaar mogelijk vast te leggen. In het journaal worden episoden opgenomen die op zichzelf onbeduidend lijken, maar de weg kunnen wijzen naar een belangrijke diagnose. Risicofactoren voor de toekomst worden gesignaleerd, alsmede wetenswaardigheden bij het gebruik van medicatie, feiten uit de familieanamnese, enz. Kortom, een goed bijgehouden medisch dossier is zowel voor de arts als voor de patiënt een schat van grote waarde.

Het dossier gaat verhuizen

Huisartsen sturen de medische gegevens door wanneer een patiënt bij een andere praktijk wordt ingeschreven. Dit kan gebeuren op verzoek van de patiënt of op verzoek van de nieuwe huisarts. Hoewel formeel bezien voor het doorsturen toestemming van de patiënt is vereist, gebeurt dit in de praktijk vrijwel nooit op basis van een schriftelijke verklaring van de patiënt. Als een patiënt zijn huisarts op de hoogte stelt van zijn verhuizing en daarbij de naam van zijn nieuwe huisarts vermeldt, mag worden verondersteld dat de patiënt toestemming verleent. In de optiek van de huisarts impliceert de inschrijving in zijn praktijk de toestemming van de patiënt om alle benodigde gegevens te verzamelen. Ook bij het uitwisselen van gegevens tussen huisartsen en specialisten wordt aan het toestemmingsvereiste in de praktijk geen aandacht besteed. Soms wil een patiënt bij de nieuwe huisarts met een ‘schone lei’ beginnen. Dit standpunt van de patiënt behoort door de huisarts te worden gerespecteerd; het is raadzaam dit standpunt uitdrukkelijk in de status te vermelden. In de praktijk zullen de meeste huisartsen de nieuwe patiënt echter duidelijk maken dat zij op zo'n basis geen inschrijving willen, omdat zij onder die omstandigheden niet kunnen instaan voor een optimale behandeling.

Op verzoek kan het dossier worden meegegeven met de patiënt, maar als de huisarts twijfelt over de betrouwbaarheid van de logistiek, zal hij het dossier bij voorkeur per post versturen. Dit is zeker de aangewezen methode als verzending van de dossiers van een gezin aan de orde is en betwijfeld moet worden of de persoon die de dossiers van de familie wil meenemen de medische gegevens van de andere gezinsleden mag lezen. De Registratiekamer bepaalde onlangs dat de verzending aangetekend zou moeten geschieden. Aanleiding voor deze uitspraak vormde het verloren gaan van een per gewone post verzonden medisch dossier. 9 De vraag is of dit incident opweegt tegen de extra inspanning die aangetekende verzending met zich brengt. Bij verlies tijdens de verzending ligt het risico bij de huisarts. Of ‘persoonlijke werkaantekeningen’ moeten worden overgedragen aan de nieuwe huisarts is een vraag die van geval tot geval zal moeten worden bezien; een eenduidig standpunt is hierover nog niet bereikt.

Inzage in het dossier door nabestaanden

Casus

De heer D is een wat zonderlinge, alleenwonende man die een teruggetrokken leven leidt. Na enkele weken opname in een ziekenhuis is hij weer thuis. Een paar dagen na thuiskomst wordt hij door buren dood in huis gevonden. Na het overlijden komt de zoon van D bij de huisarts op bezoek en wil allerlei informatie over zijn vader en een kopie van de ontslagbrief van het ziekenhuis. De zoon vermoedt dat er een medische fout is gemaakt, onder meer inhoudend dat zijn vader te vroeg is ontslagen. Hij vindt dat hij als direct betrokkene en erfgenaam volledig inzagerecht heeft in het dossier van zijn vader.

Commentaar

De huisarts zal in een gesprek uitleggen dat het beroepsgeheim zoals vastgelegd in art. 7:457 BW, ook na de dood geldt, en dat nabestaanden de arts niet van zijn zwijgplicht kunnen ontheffen. Er kunnen zich niettemin situaties voordoen waarin nabestaanden een gerechtvaardigd belang hebben bij inzage in de medische gegevens van overledenen. De WGBO, noch de Wet persoonsregistraties (WPR), noch de toekomstige Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) bevatten bepalingen betreffende de inzage in gegevens van overleden patiënten door de nabestaanden. De KNMG (in samenwerking met de Nederlandse Patiënten/Consumentenfederatie) heeft in art. 49 van de ‘Modelregeling arts-patiënt’ opgenomen dat de arts na het overlijden van een patiënt moet handelen in de geest van de overledene. In de ‘Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens’ van de KNMG is het volgende bepaald: ‘Inzage in medische gegevens van een overledene kan worden verleend wanneer de arts van mening is dat de overledene bij leven hiertegen geen bezwaar zou hebben gehad of indien een wettelijke verplichting dit vereist’. De rechter hanteert bij beoordeling van geschillen betreffende het inzagerecht na overlijden het standpunt van de KNMG als uitgangspunt. Op grond van de jurisprudentie ( Leenen,4 228) kan het volgende worden vastgesteld: inzage in en afgifte van een dossier van een overledene is slechts toegestaan indien:

• achteraf beschouwd toestemming van de overledene kan worden verondersteld;
• nabestaanden dermate zwaarwegende belangen hebben dat het beroepsgeheim van de arts hiervoor mag wijken.

In onze casus zal de arts de weging dienen te maken of hij handelt in de geest van zijn overleden patiënt door informatie te verstrekken en een kopie van de ontslagbrief mee te geven. Voorstelbaar is dat in de geest van een overleden patiënt wordt gehandeld indien gegevens ter beschikking worden gesteld aan de familie om te toetsen of de patiënt wel zorgvuldig is behandeld. Evengoed voorstelbaar is overigens dat uit de contacten die de huisarts met zijn patiënt had is gebleken dat de familierelaties slecht waren (bijvoorbeeld blijkend uit het feit dat zijn patiënt al jaren geen contact meer had met zijn kinderen en dat de kinderen vader nooit in het ziekenhuis bezochten), op grond waarvan de huisarts de beslissing neemt de nabestaanden geen inzage in de ziektegeschiedenis te geven.

Bewaarplicht

De eigendom van de dossiers berust bij de opsteller daarvan, in casu bij de huisarts. Dat betekent niet dat de huisarts er onbeperkte beschikkingsbevoegdheid over heeft. In de WGBO (art. 7:454 lid 3) is bepaald dat de hulpverlener de medische bescheiden bewaart ‘gedurende tien jaren, te rekenen vanaf het tijdstip waarop zij zijn vervaardigd, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.’ Deze bepaling geldt ook na overlijden van de patiënt. Het criterium ‘te rekenen vanaf het tijdstip waarop zij zijn vervaardigd’ blijkt in de praktijk echter te omslachtig, omdat veel dossiers dan regelmatig zouden moeten worden gecontroleerd om na te gaan of bepaalde onderdelen al dan niet voor vernietiging in aanmerking komen. Veelal wordt voor wat betreft de bewaartermijn uitgegaan van tien jaar na het einde van de behandeling. In deze casus betekent dit dat de huisarts het dossier van de heer D kan vernietigen tien jaar na diens overlijden. Interessant is dat over de bewaartermijn van dossiers momenteel uitgebreid discussie wordt gevoerd. Het gaat daarbij om de vraag of de minimumtermijn tevens maximumtermijn is. De voorstanders van de maximumtermijn wijzen daarbij op het privacybelang: te lang bewaarde informatie verhoogt de kans op het bekend worden van persoonlijke gegevens aan onbevoegden. Maar juist in verband met de ontwikkelingen in de medische wetenschap blijkt telkens voor onderzoekers het grote belang van het beschikbaar zijn van langdurig bewaarde gegevens. Een voorbeeld hiervan vormt het onderwerp ‘familie en erfelijke ziekten’. Veelal is daarbij niet te zeggen welke informatie over tien jaar relevant zal zijn. De parlementaire geschiedenis van deze wet biedt onvoldoende duidelijkheid voor een afdoend antwoord. 10 De jurisprudentie betreffende dit punt beperkt zich tot een arrest uit 1994 – dus gewezen voordat de WGBO inwerking trad. 11 Daarbij overwoog het Hof dat het niet-bewaren van de patiëntenkaart, ook al bestond tot langer bewaren geen verplichting, in ieder geval in deze zaak voor risico van de arts kwam. Vooralsnog is het standpunt gerechtvaardigd een dossier langer dan tien jaar te bewaren, als niet absoluut zeker is dat het dossier na die termijn geen belang meer zal hebben. De WGBO is in 2000 geëvalueerd, waarbij de problematiek van de bewaartermijn een punt van aandacht was. Minister Borst en minister Korthals zullen uiterlijk in het voorjaar van 2001 hun standpunt over het evaluatierapport van de WGBO kenbaar maken.

Vastleggen van gegevens tijdens de waarneming

Casus

Tijdens de avonddienst brengt de huisarts als waarnemer een bezoek aan de 56-jarige mevrouw M wegens buikpijn. Het lijkt mee te vallen en omdat mevrouw een zeer nerveuze indruk maakt, geeft hij alleen een eenvoudige pijnstiller. Hij maakt een kort verslag van het huisbezoek en stopt dit dezelfde avond nog bij de eigen huisarts van patiënte in de brievenbus. Enkele weken later hoort de waarnemend huisarts dat patiënte is opgenomen in het ziekenhuis met een – gedekte – maagperforatie. De familie is zeer verbolgen over het feit dat de waarnemer de diagnose gemist heeft en heeft een klacht tegen hem ingediend bij, de klachtencommissie van de DHV.

Commentaar

Dient een waarnemer een medisch dossier over zijn waarneming aan te leggen en te beheren, en/of dient hij een afschrift te bewaren van zijn bericht aan de eigen huisarts van patiënt? Ter beantwoording van deze vraag biedt de WGBO geen concrete oplossing. In de ‘Gedragsregels voor artsen’ van de KNMG is in punt III.7 een bepaling opgenomen die mogelijk meer houvast biedt: ‘De arts streeft ernaar dat hij wordt opgenomen in een waarneemregeling. De artsen die tezamen de waarneming verzorgen maken afspraken die duidelijkheid bieden aan de betrokken artsen en patiënten. Bij het maken van afspraken laten zij zich leiden door de betreffende regeling van de beroepsverenigingen. De afspraken zullen in elk geval betrekking moeten hebben op:

• de omvang van het praktijkgebied;
• de beschikbaarheid over de relevante medische gegevens;
• de gegevensoverdracht tussen arts en waarnemer, zowel vóór als na de waarneming;
• de procedure voor het oplossen van geschillen tussen artsen onderling’.

In het licht van de ontwikkelingen in de jurisprudentie ten aanzien van het grote belang van goed bijgehouden dossiers en het feit dat er met betrekking tot waarnemers relatief veel klacht- en tuchtprocedures zijn, is het aan te bevelen dat waarnemers een eigen dossier aanleggen met betrekking tot de door hen uitgevoerde verrichtingen (ook telefonische adviezen) tijdens de waarneming. Met het toenemende gebruik van het EMD zal de ‘eigen’ huisarts vaak geneigd zijn om uit de schriftelijk verslaglegging van de waarnemer de belangrijkste aspecten over te nemen in zijn bestand van de patiënt. De waarnemer heeft hier echter geen zeggenschap over en ook geen zicht op. Indien na verloop van tijd onduidelijkheid bestaat ten aanzien van het door de waarnemer gevoerde beleid en de waarnemer zich moet verantwoorden, is het van groot belang dat deze kan beschikken over voldoende gegevens. In het tijdperk van pen en papier leverden de beschikbaarheid en bereikbaarheid van medische gegevens en de overdracht ervan de meeste praktische problemen op. Medische gegevens berusten in afgesloten huizen, in dichte kasten in de werkruimte van de huisarts. Ondanks de werkafspraken daarover zijn deze in werkelijkheid tijdens weekeinden en vakanties slechts met zeer grote moeite te raadplegen. De verslaglegging betreffende verrichtingen tijdens waarneming is niet zelden bedroevend: onduidelijke, inderhaast geschreven boodschappen, onvolledige personalia, summiere gegevens over het lichamelijke onderzoek, slechts een aanduiding van een diagnose. Hoewel in de praktijk de mogelijkheden nog maar beperkt blijken, is de tijd niet ver meer dat dossiers via de elektronische weg te raadplegen zijn en dat waarneemgegevens ook op die wijze te verzenden zijn. Op de dokterspost van de doktersnachtdienst (zoals in Rotterdam met een waarneempost voor 150 huisartsen met 250.000 patiënten) worden van iedere patiënt die binnenkomt personalia, anamnese, verslag van het onderzoek en te volgen beleid opgetekend in het EMD. De volgende dag worden de gegevens automatisch naar de eigen huisarts van de patiënt verzonden. Op de dokterspost worden de gegevens bewaard en deze kunnen altijd weer worden ingezien. In een dergelijke situatie kunnen echter de privacy van de patiënt en het beroepsgeheim van de arts minder gewaarborgd worden. De betrokken huisartsen – die allen houder zijn van het centrale EMD – zullen op grond van de WPR (en de toekomstige WBP) hier bijzondere zorg aan moeten besteden. Vanuit het NHG wordt hier reeds uitgebreid over nagedacht. In een startnotitie ‘Geïnformeerd samenwerken in de zorg’ wordt gekeken naar gedragsregels voor samenwerkende huisartsen die geautomatiseerde gegevens kunnen uitwisselen (waarneemgroep HIS of WAGRO HIS). Diverse varianten worden genoemd: van schriftelijk gegeven toestemming per keer tot een pincode voor de patiënt en een pinautomaat bij de waarnemend arts op het bureau. Het meest haalbaar lijkt echter een goede voorlichting aan de patiënt waarmee duidelijk wordt gemaakt dat ook waarnemers over medische gegevens kunnen beschikken.

Tot slot

Een goed bijgehouden medisch dossier is een schat van grote waarde voor zowel huisarts als patiënt. Dat geldt niet alleen voor het geval het dossier een rol gaat vervullen in een – onverhoopte – gerechtelijke procedure, maar zeer zeker ook als essentiële informatiebron betreffende de patiënt en diens nageslacht, als het dossier de weg kan wijzen naar een diagnose en mogelijk in een vroeg stadium naar therapie en preventieve maatregelen.