App voor zelfmanagement van urine-incontinentie bij vrouwen

Urine-incontinentie komt voor bij 1 op de 3 vrouwen, van wie een groot deel het lastig vindt om hulp te vragen.1 De meest voorkomende soorten zijn stress-, aandrang- en gemengde incontinentie. Bekkenbodemspieroefeningen en blaastraining zijn effectieve (70-95%) maar ook intensieve behandelingen en het effect is afhankelijk van therapietrouw.2 Een app voor zelfmanagement van urine-incontinentie kan een laagdrempelig alternatief bieden en mogelijk therapietrouw verbeteren. Inmiddels zijn er al meer dan 100 apps voor urine-incontinentie. Die richten zich echter vooral op stressincontinentie en hun werkzaamheid is nauwelijks onderzocht.3

Het is belangrijk om te weten of zo’n app niet slechter werkt dan de bestaande zorg. Wij ontwikkelden de URinControl-app voor zelfmanagement van stress-, aandrang- en gemengde incontinentie bij vrouwen. We testten of deze app na 4 maanden net zo effectief was als de standaardzorg via de huisarts.

Methode

Onderzoeksopzet

Voor deze pragmatische, gerandomiseerde trial (Nederlands Trial Register 5052) rekruteerden we deelnemers via huisartsen in Noord-Nederland en (sociale) media. Volwassen vrouwen met minstens 2 keer per week urine-incontinentie, in het bezit van een smartphone of tablet en met een behandelwens konden aan het onderzoek meedoen. Deelname was uitgesloten wanneer ze het Nederlands niet beheersten of als een onderliggende ziekte of behandeling de incontinentie of deelname aan het onderzoek compliceerde. De vrouwen vulden voor randomisatie en na 4 maanden vragenlijsten in en een hielden een plasdagboek bij.

Behandelingen

De URinControl-app bevat een stap-voor-stapprogramma dat is gebaseerd op de NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen en internationale richtlijnen.24 De inhoud van de behandeling via de app verschilt niet van die van de behandeling via de huisarts. De app biedt de behandeling echter wel gestructureerd aan en specifieke functies motiveren de patiënte (herinneringen) en geven haar feedback (grafieken). De app was alleen beschikbaar in onderzoeksverband. Na randomisatie ontvingen de deelnemers instructies om de app te installeren en inloggegevens voor een persoonlijke account. Ze volgden de behandeling in de app zelfstandig. Voor vragen over de inhoud van de behandeling waren de deelnemers vrij om de eigen huisarts te benaderen, maar hun huisarts was niet standaard bij de zorg betrokken. Voor technische hulp konden de deelnemers bij het onderzoeksteam terecht.

Deelnemers uit de standaardzorggroep bezochten hun eigen huisarts voor het bespreken van de behandelopties en opstarten van de behandeling. De huisarts kon zich daarbij baseren op de NHG-Standaard. De behandeling kon bestaan uit (een combinatie van) de volgende opties: informeren, niet-medicamenteuze adviezen (over bijvoorbeeld leefstijlfactoren, zoals koffiedrinken of overgewicht), instructies voor bekkenbodemspieroefeningen en/of blaastraining, het voorschrijven van een pessarium, medicatie of incontinentiematerialen, en verwijzing naar een gespecialiseerde verpleegkundige, bekkenbodem-fysiotherapeut of specialist.

Uitkomstmaten

De hoofduitkomstmaat was verandering van de ernst van urine-incontinentie na 4 maanden. Deze maten we met de gevalideerde ICIQ-UI-SF-vragenlijst (International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire Urinary Incontinence Short Form), waarbij een hogere score ernstiger urine-incontinentie weerspiegelt.5 Secundaire uitkomstmaten waren de verandering van impact op de kwaliteit van leven, het aantal keren urine-incontinentie per dag en de door de patiënt ervaren verbetering. Deze maten we met respectievelijk de LUTS-QOL (Lower Urinary Tract Symptom Quality of Life), een plasdagboek en de PGI-I (Patient Global Impression of Improvement of Incontinence). Blindering voor behandeling en verzameling van gegevens was niet mogelijk.

Statistische analyse

De steekproefgrootte baseerden we op non-inferioriteit met de eerder bepaalde grens van het klinisch relevante verschil voor de ernst van de urine-incontinentie tussen behandelingen van 1,5 punt op een schaal van 0-21.6 Met een power van 80%, een eenzijdig significantieniveau van 0,025, een correlatiecoëfficiënt van 0,4, een standaarddeviatie van 4,1 en een verwachte uitval van 20% hadden we 250 deelnemers nodig (125 per groep). We vergeleken de groepen met lineaire regressie in een intention-to-treatanalyse. De secundaire uitkomstmaten beoordeelden we op superioriteit met lineaire regressie of Mann-Whitney-U-test. We beschouwden deze als significant bij een tweezijdige p-waarde ≤ 0,05. We gebruikten IBM SPSS, versie 24.0.

Resultaten

Deelnemers

Tussen juli 2015 en juli 2018 randomiseerden we 262 deelnemers via 88 huisartsen en (sociale) media. Gemiddeld waren de deelnemers 53 jaar oud en hadden ze 7 jaar urine-incontinentie, het vaakst gemengde incontinentie (50%). Na 4 maanden waren 102 vrouwen uit de interventiegroep (78%) en 93 vrouwen uit de controlegroep (71%) beschikbaar voor analyse. Uitvallers waren jonger, hadden een hoger BMI en minder behandelervaring voor urine-incontinentie.

Ontvangen behandelingen

In de appgroep gebruikte 94% de app, kreeg 6% fysiotherapie en 4% aanvullende medicatie. Van de controlegroep bezocht 81% de huisarts, werd 41% verwezen naar een fysiotherapeut en ontving 5% medicatie.

Behandeleffecten

De ernst van de urine-incontinentie verminderde zowel na behandeling via de app als via de standaardzorg [tabel], met een klein verschil tussen de groepen van 0,058 punten (95%-BI –0,776 tot 0,891). Dat betekent dat de appbehandeling niet slechter werkt dan standaardzorg, maar ook niet beter. In beide behandelgroepen was er een vergelijkbare verbetering van de impact op de kwaliteit van leven en het aantal keren incontinentie per dag. In zowel de appgroep als de standaardzorggroep bemerkten de meeste vrouwen na de behandeling verbetering (respectievelijk 65,7% en 66,6%).

Beschouwing

De zorg met de URinControl-app was na 4 maanden vergelijkbaar met de zorg via de huisarts. Beide behandelingen leidden tot een klinisch relevante vermindering van klachten, maar geen van beide was superieur.

De combinatie van de pragmatische opzet, de vergelijking met de zorg via de huisarts én de behandeling van de 3 meest voorkomende types van incontinentie maken dit onderzoek uniek. De resultaten zijn toepasbaar in de praktijk. De app is zorgvuldig ontwikkeld en de uitkomstmaten zijn patiëntgericht.

Een belangrijke beperking van dit onderzoek is de hoger dan verwachte uitval (25,5%). Dat zagen we al voordat de inclusie was afgerond en daarom breidden we het deelnemersaantal van 250 naar 262 uit. Zo benaderden we toch het aantal deelnemers dat nodig was voor voldoende power (200 deelnemers). Uitvallers waren jonger en hadden minder behandelervaring. Ze waren misschien meer geïnteresseerd in de mogelijkheid van een behandeling dan gemotiveerd om deze behandeling echt te volgen. Zij hadden een hoger BMI – gewichtsvermindering in deze groep had kunnen leiden tot verdere vermindering van de incontinentie en een groter behandeleffect. De behandelgroepen verschilden niet wat betreft deze kenmerken van uitval. De manier van werving (via sociale media of de huisarts) was ook niet van invloed op de mate van uitval. Interessant is wel dat patiënten die we via sociale media hadden geworven gemiddeld 5 jaar ouder waren. De overige (ziektespecifieke) kenmerken van de groepen waren vergelijkbaar.7 De uitval van de groep met een lagere leeftijd, minder behandelervaring en een hoger BMI kan het behandeleffect van beide behandelgroepen zowel versterken als verzwakken. We verwachten echter niet dat dit invloed heeft op het verschil tussen de behandelgroepen.

Eerder onderzoek naar appbehandeling voor incontinentie liet verbetering van klachten én therapietrouw zien. De gebruikte apps beperkten zich tot behandeling van stressincontinentie en werden vergeleken met uitgestelde zorg of instructies op papier.89 Ons vervolgonderzoek toont ook aan dat de app na een jaar behandeling kosteneffectief is ten opzichte van de standaardzorg.10 Het gebruik van de app leidt tot een gemiddelde besparing van € 161 per persoon per jaar. Vooral op de kosten van fysiotherapie en incontinentiematerialen wordt bespaard.

App in de praktijk

In de praktijk kan de huisarts de app adviseren aan vrouwen die om hulp vragen voor incontinentie. Dankzij de app is er voor de patiënt een laagdrempelig alternatief beschikbaar. Bovendien bespaart de app de huisarts tijd. Uit eerder onderzoek bleek dat huisartsen moeite ervaren met het volgen van de huidige richtlijn, onder andere door een tekort aan tijd.11 Met de app kan de huisarts een ondersteunende rol behouden wanneer een patiënte vraagt om begeleiding, medicamenteuze behandeling, incontinentiemateriaal of een verwijzing. De huisarts kan de drempel voor patiënten verder verlagen door de app onder de aandacht te brengen. Dit kan via media (de praktijkwebsite, het wachtkamerscherm, social media), zorgpaden (COPD, overgangsklachten) of via de sociale kaart (fysiotherapeut, consultatiebureau).

Conclusie

De URinControl-app voor zelfmanagement van urine-incontinentie bij vrouwen werkt net zo goed als de zorg via de huisarts. Beide behandelingen leiden tot klinisch relevante verbetering van urine-incontinentie na 4 maanden. De app is een modern alternatief dat, met behoud van effectiviteit, patiënt en huisarts verschillende voordelen biedt. De app is kosteloos beschikbaar voor alle vrouwen met stress-, aandrang- en gemengde incontinentie.

Analyses op basis van intention to treat. *ICIQ-UI-SF-score en †LUTS-QOL-score zijn gecorrigeerd voor baselinescores. PGI-I en frequentie van de incontinentie (per dag) zijn ongecorrigeerde scores. Waarden zijn gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie of als frequentie (%).