ASCOT-trial: nieuwe antihypertensiva of toch gewoon de classics?

De ASCOT-BPLA-trial heeft voor de praktijk geen belangrijke consequenties. In deze door Pfizer en Servier gesponsorde trial onder 19.257 hypertensiepatiënten werd de calciumantagonist amlodipine, de ACE-remmer perindopril of zonodig de combinatie vergeleken met atenolol, bendroflumethiazide of de combinatie van beide. Op de primaire uitkomst ‘niet-fataal myocardinfarct plus fatale coronaire hartziekte’ was er geen statistisch significant verschil tussen de nieuwere middelen en de klassieke combinatie van een bètablokker met een thiazidediureticum. Deze resultaten komen geheel overeen met de in 2002 gepubliceerde ALLHAT-trial (n=33.357). Bij de presentatie van de ASCOT-resultaten benadrukte men echter met veel bombarie de voordelen die de nieuwe middelen hebben op secundaire en tertiaire uitkomsten. Hierbij blijft echter onderbelicht dat de doseringsvoorschriften in het protocol van het onderzoek zo strak waren dat met de nieuwe middelen onbedoeld meer bloeddrukdaling werd bereikt dan met de classics, terwijl met de classics dezelfde bloeddrukdaling had kunnen worden bereikt als er iets hoger gedoseerd was. Ook is de keuze voor atenolol ongelukkig geweest omdat inmiddels bekend is dat deze bètablokker minder effectief is dan bijvoorbeeld metoprolol. Verder is om onduidelijke redenen gekozen voor het weinig gangbare bendroflumethiazide in plaats van hydrochloorthiazide of chloortalidon. Al met al mag je concluderen dat in de ASCOT-trial de controlegroep helaas niet optimaal was samengesteld. De controlegroep had natuurlijk gewoon metoprolol met hydrochloorthiazide of chloortalidon moeten gebruiken in een dosering die dezelfde bloeddrukdaling geeft als de nieuwe middelen. Mede gezien de beschikbaarheid van resultaten uit de met Amerikaans overheidsgeld gefinancierde ALLHAT-trial dienen we de bewijskracht van de ASCOT-trial ten gunste van de nieuwere middelen niet al te hoog in te schatten. Hoewel de farmaceutische industrie haar reclameafdelingen ongetwijfeld de opdracht geeft om maximaal profijt te trekken uit deze trial zijn er voor de dagelijkse praktijk van behandeling van hoge bloeddruk eigenlijk geen consequenties. Alle middelen zijn ongeveer even goed en de mate van bloeddrukdaling speelt een grotere rol dan de keuze van het middel. De classics kosten eenderde van de nieuwere middelen, en met het uitgespaarde geld kunnen andere, vaak minstens zo belangrijke dingen worden gedaan. (EW)