Aanloop naar promotie
Uijen deed al eerder onderzoek rond dit onderwerp en ‘groeide’ naar eigen zeggen als vanzelf naar dit promotieonderzoek toe. ‘Ik werkte een jaar bij het huisartseninstituut in Rotterdam en was destijds betrokken bij een trial naar cromoglycaat. Toen vervolgens geld vrijkwam voor onderzoek, stond ik op een tweesprong: wilde ik promoveren of huisarts worden? Ik koos voor het laatste, maar ook tijdens mijn opleiding raakte ik weer betrokken bij onderzoek naar luchtwegaandoeningen. Vervolgens ben ik gaan praktiseren als huisarts en werd ik bestuurlijk actief. Tot ik op een gegeven moment bedacht dat als ik ooit nog wilde promoveren, ik daar dan ook echt werk van moest gaan maken. Ik zocht contact met Hans van der Wouden, mijn copromotor, want ik wilde een goede begeleider voor mijn onderzoek. Als je jarenlang elke week vanuit Holten naar Rotterdam heen en weer moet reizen, wil je wel dat je onderzoek een succes wordt! Ik dacht dat ze liever jonge onderzoekers wilden, maar werd gelukkig met open armen ontvangen. Vanuit mijn ervaring met onderzoek naar cromoglycaat en kinderen, kwamen we bij dit onderwerp terecht en ik ben blij en trots dat het in vierenhalf jaar is gelukt het onderzoek af te ronden.’
Opstekers en dompers
Zoals bekend doen Nederlandse huisartsen het bepaald niet slecht als het gaat om hun zorg voor kinderen met luchtwegaandoeningen en dat blijkt ook weer uit het onderzoek van Uijen. ‘Slechts 2% van de kinderen met luchtwegklachten wordt opgenomen in het ziekenhuis, en dat geldt dus ook voor de kinderen met astma. Dat is een leuke opsteker voor de huisarts! Natuurlijk komt ook de specialist veel in aanraking met deze kinderen, maar het overgrote deel handelt de huisarts zelf af.’ Toch zijn op dit gebied wel degelijk nog verbeteringen te bereiken, meent Uijen. ‘Als huisarts schrijven we vaak antibiotica voor bij middenoorontsteking, tonsillitis, sinusitis en dergelijke. Maar we weten heus wel dat je bijvoorbeeld bij tonsillitis best een smalspectrum antibioticum kunt geven, en toch doen huisartsen dat niet. Misschien komt dit doordat de industrie daar de hand in heeft, want het kortetermijnbelang van de industrie is toch het brede spectrum in de pen van de huisarts te houden, ondanks het gevaar van resistentieontwikkeling. Maar anderszijds speelt misschien ook het gemak van de huisarts een rol; in de drukke praktijk van alledag is het moeilijk om geen antibiotica voor te schrijven. We doen het in Nederland natuurlijk goed, dat weten we allemaal. Maar je moet je er steeds van bewust zijn dat we terughoudend moeten blíjven. Als je antibiotica voorschrijft, moet je je dus voortdurend blijven afvragen of je niet kunt volstaan met een smaller spectrum.’
Moeilijk bij twee…
Ook rond het voorschrijven van astmamedicatie zijn nog verbeteringen te bereiken. Een van de onderzoeksbevindingen van Uijen is namelijk dat bij 20% van de kinderen die continue astmamedicatie kregen voorgeschreven, deze uitsluitend bestond uit bronchusverwijders. ‘Huisartsen die voor een lange periode bronchusverwijders voorschrijven, kunnen wellicht het kind een grote dienst bewijzen door ze ook een corticosteroïd te geven. Eigenlijk zou je je elke keer als je een kind bronchusverwijders voor een lange termijn voorschrijft moeten afvragen: doe ik dit wel goed?’ Een andere opmerkelijke bevinding uit het onderzoek is dat er veel fouten worden gemaakt bij het gebruik van inhalatoren. ‘Als ze maar één inhalator hoeven te gebruiken, doet 70% van de kinderen dit goed. Dat lijkt heel aardig, maar het betekent dat dus 30% het fout doet, en dat is best veel. Maar erger is dat als de kinderen twee verschillende soorten inhalator moeten gebruiken, nog maar 45% het goed doet. Overigens dacht ik dat deze cijfers beter zouden zijn bij kinderen die onder behandeling van een specialist zijn, maar dat bleek niet het geval.’ Uijen vervolgt: ‘Dit is natuurlijk een groot probleem. Bij volwassenen kunnen corticosteroïden aan de bronchusverwijders worden toegevoegd, zodat die maar één soort inhalator hoeven te gebruiken. Maar bij kinderen kunnen nu eenmaal geen langwerkende bronchusverwijders worden voorgeschreven, dus die zullen altijd twee verschillende inhalatoren moeten gebruiken. Dat betekent dat er een nóg betere (schriftelijke) uitleg en demonstratie moet komen over het gebruik van de inhalatoren. Bij de uitleg en instructie moeten dan tevens de ouders worden betrokken, want ook die blijken onvoldoende te weten over de juiste wijze van gebruik van de inhalatoren. En als de ouders niet goed weten hoe het moet, kun je niet verwachten dat het kind het goed doet.’
Werkt cromoglycaat?
In zijn onderzoek maakte Uijen nog weer een zijstapje naar een onderwerp dat hij eerder onderzocht: het gebruik van cromoglycaat bij kinderen met astma. ‘Dat vond ik echt erg leuk. Het middel kende jarenlang een enorme opgang, maar de werking ervan was nooit goed evidence-based onderzocht. Toen er een beter middel kwam zijn we dat allemaal gaan gebruiken, maar hoe zat het nou eigenlijk met die werking van dat cromoglycaat? Dat hebben we destijds bekeken in een placebogecontroleerd onderzoek. Daaruit bleek helemaal niet dat cromoglycaat überhaupt werkt. Misschien heeft het bij wat oudere kinderen enig effect, maar dat is dan nauwelijks klinisch relevant.’
Evidence-based modetrends
De onderzoeksbevinding rond de werking van cromoglycaat heeft Uijen flink aan het denken gezet. ‘We dénken nou wel dat onze huidige medicijnen allemaal prima helpen, maar bij veel middelen is dat misschien helemaal niet zo. Lang niet alles is goed evidence-based onderzocht. Ikzelf ben daardoor heel kritisch geworden. Als ik nu een patiënt tegenover me heb, stel ik me altijd nog een keer extra de vraag: is dit wel nodig? Soms zijn er vervelende bijwerkingen, en heeft een patiënt dan niet meer last dan plezier van een middel? Ik ben dus terughoudender geworden bij het voorschrijven in het algemeen, maar vooral als het gaat om medicijnen waarnaar niet goed onderzoek is gedaan. Je kunt natuurlijk niet zelf alle middelen op hun merites beoordelen en met de standaarden sta je sterk, maar ook daarin worden nog altijd middelen vermeld waarover we nieuwe dingen ontdekken. Die wereld is dus voortdurend in beweging. En zelfs evidence-based medicine volgt modetrends, dat kun je niemand kwalijk nemen. Maar het betekent voor mij dat ik heel kritisch ben geworden bij wat ik wel en niet voorschrijf.’
Verrichtingentarief en overprescriptie
Een intrigerende stelling bij het proefschrift luidt: Het huidige bekostigingssysteem van de huisartsenzorg zet aan tot meer contacten met de huisarts en werkt daarmee overprescriptie van antibiotica en andere geneesmiddelen in de hand. Wat bedoelt Uijen hiermee? ‘We hebben nu een inschrijftarief én een verrichtingentarief. Dat heeft natuurlijk voordelen, want een huisarts die meer werkt, verdient nu ook meer. Maar een negatieve kant is dat je nu iemand gemakkelijker terug laat komen op je spreekuur. Dan zul je dus ook vaker medicijnen voorschrijven, want wat zou je anders in dat herhalingsconsult doen als zich in de situatie niets nieuws heeft aangediend? Het financieren van verrichtingen heeft volgens mij per definitie meer verrichtingen tot gevolg; die gaan dan niet meer alleen op indicatie. En natuurlijk is de algemene tendens dat huisartsen echt wel terughoudend zijn, maar tóch ben ik ervan overtuigd dat deze maatregel een negatief effect heeft.’
Na de promotie
Na de afronding van zijn onderzoek is Uijen wel degelijk even in ‘het beroemde zwarte gat’ gevallen, zo zegt hij zelf. Hoe is dat nu? ‘Vóór mijn promotieonderzoek was ik zeer actief naast mijn werk als huisarts. Ik deed veel bestuurlijk werk, was betrokken bij de oprichting van de huisartsenpost en zat later in de Raad van Toezicht van vier huisartsenposten. Toen dat bestuurswerk steeds meer body kreeg, heb ik ook een bestuurlijke opleiding gevolgd. Er was dus altijd mijn werk als huisarts in een heel leuke groepspraktijk, en daar dan nog een heleboel naast. Toen ik mijn promotieonderzoek had afgerond, was er alleen maar mijn huisartsenwerk en verder niets. Dus ja, ik viel wel even in een gat. Nu beschouw ik het als periode van heroriëntatie op wat ik hierna wil doen. Ik zal hoe dan ook huisarts blijven, want ik vind het een leuk vak en geniet van het contact met de patiënten en collega’s. Daarnaast ga ik weer de bestuurlijke kant op, want ook dat werk vind ik leuk en inspirerend. Ik denk dat het belangrijk is om je talenten op andere gebieden te benutten als je de patiëntenzorg leuk wilt blijven vinden.’ Meent Uijen dat er op het gebied van zijn promotieonderwerp nog vervolgonderzoek nodig is? ‘In elk geval moet bij het omgaan met luchtwegklachten van kinderen gekeken worden naar de rol van de ouders. Wat is hun kennis en begrip? Weten ze dat de meeste klachten vanzelf overgaan? Het is belangrijk betere geruststelling te geven aan ouders en hen meer te betrekken bij de behandeling en de therapietrouw. Dat komt dus allemaal neer op goede voorlichting en instructie. Maar wie weet vinden we ooit een pilletje waarmee we astma kunnen behandelen; dan wordt het allemaal meteen een stuk gemakkelijker.’ Ans Stalenhoef
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
