Chronische nerveus-functionele klachten: een aparte ‘diagnose’ in de huisartsenpraktijk?

Inleiding

In de huisartsenpraktijk melden patiënten zich veelvuldig met ongedifferentieerde klachten. Ook wanneer de huisarts dan geen psychische stoornis diagnosticeert, denkt hij bij een deel van deze patiënten wel aan een samenhang met psychosociale factoren, ook als dit door de patiënt niet wordt herkend of bevestigd. Het is niet eenvoudig een goed beeld te krijgen wat nu kenmerkend is voor deze patiënten. Door de vaagheid van de klachten en het in de loop van de tijd nogal eens wisselende beeld is de patiëntengroep als geheel moeilijk in beeld te krijgen. Omdat bij patiënten met ongedifferentieerde klachten onderdiagnostiek van depressie (en andere psychische stoornissen) een omvangrijk probleem blijkt,12 zou het interessant zijn zicht te krijgen op overeenkomsten en verschillen met patiënten bij wie een diagnose van depressie wél wordt gesteld. Dit zou wellicht aanknopingspunten kunnen opleveren die herkenning van depressie vergemakkelijken, maar wellicht ook een ingang kunnen vormen voor een consistenter en effectief beleid, ook wanneer er geen diagnose van een psychische stoornis te stellen is. In de Continue Morbiditeits Registratie (CMR), een registratiesysteem waarin diagnoses van ziekte gecodeerd worden vastgelegd, geeft de huisarts voor dit type klachten de code nerveusfunctionele klachten (NF).345 Dit doet hij alleen als er na zorgvuldige anamnese en onderzoek geen organische basis te vinden is, maar wel sterke aanwijzingen bestaan voor een psychosociale achtergrond voor de klachten. Bij een deel van deze patiënten blijken de klachten lang aan te houden en soms ook frequent te wisselen van aard. Ook dan komt het vaak niet tot een echte ziektediagnose, ook niet in de loop van de tijd. Als in de CMR de code NF herhaaldelijk is gebruikt en er gedurende een periode van ongeveer twee jaar nog altijd geen specifieke diagnose kan worden gesteld, wordt aan de code NF ‘chronisch’ toegevoegd en krijgt de patiënt de ‘diagnose’ chronische nerveus-functionele klachten (CNFK). Het is dan een kenmerk van de patiënt geworden. Bij deze patiënten is het beleid gericht op terughoudendheid met onderzoek en verwijzing, om somatische fixatie te voorkomen.6 De CMR-artsen gaven in 1998, het jaar waarin het nu gerapporteerde onderzoek werd voorbereid, aan 70 per 1000 patiënten de diagnose CNFK. Deze manier van coderen maakt het mogelijk de categorie patiënten met dit soort klachten als geheel vast te stellen. Daarmee kan het beloop van de klachten longitudinaal worden gevolgd en het effect van eventuele behandelingen worden onderzocht. Gebruikmakend van de gegevens uit de CMR stelden wij ons in dit onderzoek de vraag of patiënten met CNFK zich onderscheiden van patiënten met een depressie (in hun voorgeschiedenis) of dat zij wellicht behoren tot eenzelfde groep kwetsbare patiënten met een aantal dezelfde kenmerken. Verschillen patiënten uit deze twee categorieën van elkaar in aard en hoeveelheid psychische klachten, kwaliteit van leven, copinggedrag en sociale steun of vertonen zij juist op deze aspecten overeenkomsten?

Methoden

Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, onderzochten wij in een vragenlijstonderzoek psychische klachten naar aard en hoeveelheid, functionele status, copinggedrag en sociale steun. Dit vragenlijstonderzoek vond plaats in 1999.

Patiënten

We onderzochten patiënten uit drie categorieën: patiënten met CNFK, patiënten met een depressie in hun voorgeschiedenis en een controlegroep van personen die bij de huisarts niet met psychische klachten bekend waren. Alle patiënten uit dit onderzoek waren ingeschreven bij de vier CMR-praktijken van het UMC St. Radboud. Depressiegroep. Omdat dit onderzoek deel uitmaakte van een groter onderzoek naar het beloop van depressie namen wij 126 patiënten met een depressie in hun voorgeschiedenis uit het historisch cohort van dit grotere onderzoek als indexpatiënten.7 De diagnose depressie (zowel eerste als vervolgepisodes) was door grondig getrainde CMR-artsen gesteld aan de hand van de criteria van de ICHPPC-2 defined (vanaf 1984, aanvankelijk E-lijstcriteria).89 De populatie die in dit specifieke deel van het onderzoek is onderzocht, bestond uit patiënten met en zonder een recidiverende vorm van depressie. Ten tijde van het vragenlijstonderzoek waren hierin patiënten vertegenwoordigd uit alle stadia van deze ziekte, die immers vaak gekenmerkt is door een fluctuerend beloop. CNFK-groep. Eenzelfde aantal van 126 patiënten met CNFK werd uitgenodigd voor het vragenlijstonderzoek, gestratificeerd voor leeftijd, geslacht, sociale laag en praktijk. Voor de diagnose CNFK hielden wij de volgende criteria aan: na zorgvuldige anamnese en onderzoek geen organische basis, maar wel sterke aanwijzigen voor een psychosociale achtergrond van de klachten; in de afgelopen twee jaar minstens drie keer een afgesloten periode van nerveus-functionele klachten hebben doorgemaakt of één aaneengesloten periode en in elk geval in het onderzoeksjaar een actuele code. Patiënten zonder psychische klachten. Voor deze groep namen wij 126 patiënten die gedurende hun inschrijving in de CMR-praktijk nooit een diagnose van een echte psychische stoornis hadden gekregen. Ook deze groep werd gestratificeerd voor leeftijd, geslacht, sociale laag en praktijk aan de patiënten met een depressie in hun voorgeschiedenis.

Meetinstrumenten

Er werden 4 vragenlijsten gebruikt. De 90-item Symptom Checklist (SCL-90) diende voor het meten van psychische klachten. Daarbij wordt zowel de aard als de hoeveelheid onderzocht. Het is een multidimensionele klachtenlijst die door de patiënt zelf ingevuld dient te worden.10 De SCL-90 wordt internationaal veel gebruikt voor screening, maar dient ook om effecten van behandeling te evalueren bij patiënten met allerlei lichamelijke en psychische ziekten. De Nederlandse versie van dit instrument levert scores op in 8 dimensies: angst, agorafobie, depressie, somatische klachten, insufficiëntie in denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slaapproblemen. Bovendien geeft een somscore een beeld van de ernst van het psychoneuroticisme op alle 90 items.1112 Alle scores werden gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Een hogere score betekent meer klachten. Het is gebruikelijk om SCL-90-scores te vergelijken met scores van referentiegroepen zoals een steekproef uit de Nederlandse bevolking of referentiegroepen psychiatrische patiënten. Omdat onze onderzoekspopulatie aanzienlijk in leeftijd en geslacht verschilde van deze referentiegroepen, kozen wij voor een vergelijking met de gestratificeerde controlegroep uit de CMR, zoals eerder besproken. Om de gezondheidstoestand van de 3 categorieën te onderzoeken maakten wij gebruik van een Nederlandse versie van 36-item Rand short form (RAND-36), een lijst met een goede betrouwbaarheid en validiteit. 131415 Hierin worden de volgende 8 domeinen onderscheiden: fysiek functioneren, rolbeperking als gevolg van een fysiek probleem, pijn, algemene gezondheidsbeleving, vitaliteit, sociaal functioneren, rolbeperking als gevolg van een emotioneel probleem en mentale gezondheid. Scores lopen van 1 tot 100; hoe hoger de score, hoe beter de gezondheid. Sociale steun werd onderzocht met de Sociale Steun Lijst- Interacties, 12-itemversie (SSL-12). Met deze lijst wordt de steun gemeten die men ontvangt in het primaire sociale netwerk. De lijst bevat vragen over alledaagse steun, sociale steun in probleemsituaties en waarderingssteun.16 Een hoge score betekent veel steun. Om copinggedrag te meten, gebruikten wij de verkorte versie van de Utrechtse Copinglijst. (UCL-k). Deze meet de mate van probleemgerichte coping, emotionele coping en afleiding zoeken/spanning verminderen.17

Statistische analyse

De scores op alle vragenlijsten werden onderzocht en verschillen tussen de drie groepen werden geanalyseerd met een covariantieanalyse. Alle scores werden gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. De verschillen tussen de groepen werden geanalyseerd met T-toetsen.

Resultaten

Van zowel de CNFK-groep als de depressiegroep beantwoordden 75 patiënten (59%) de vragenlijsten. Bij de controlegroep waren dit 84 patiënten (67%). Er waren geen statistisch significante verschillen in leeftijd, geslacht en sociale laag tussen respondenten en weigeraars. Van het totaal van 234 patiënten waren er 82 man, 152 vrouw, 136 jonger dan 65 jaar en 98 ouder dan 65 jaar. Van de depressiegroep hadden 41 patiënten slechts één episode van depressie doorgemaakt, 33 hadden een recidiverende vorm en van 1 patiënt was dit niet na te gaan. Van de 33 patiënten met een recidiverende depressie waren er 4 depressief ten tijde van de gegevensverzameling van het onderzoek. De mediane lengte sinds de eerste episode was 23 jaar (15-34 jaar).

Aard en hoeveelheid psychische klachten

Omdat 4 van de 75 depressiepatiënten de vragenlijsten onvolledig hadden ingevuld, hielden we in deze categorie 71 patiënten over. In de andere 2 categorieën waren alle vragenlijsten bruikbaar. Patiënten met CNFK en patiënten met een depressie in hun voorgeschiedenis hadden statistisch significant meer psychische klachten dan de controlegroep op alle dimensies van de SCL-90 ( tabel 1). In sommige dimensies scoren CNFK-patiënten hoger, in andere de depressiepatiënten, maar de verschillen waren nergens significant.

Gezondheidstoestand

Alle scores van patiënten met CNFK vielen iets lager uit dan van de groep depressiepatiënten, echter zonder significante verschillen tussen deze twee categorieën ( tabel 2). Opvallend is dat patiënten met CNFK in álle domeinen een slechtere gezondheidstoestand rapporteerden dan gezonde controlepersonen. In de depressiegroep is dit op beperktere schaal het geval, namelijk in de domeinen pijn, algemene gezondheidsbeleving, vitaliteit, rolbeperking als gevolg van een emotioneel probleem en mentale gezondheid.

Sociale steun en copinggedrag

Patiënten met CNFK rapporteerden minder sociale steun dan de andere twee categorieën ( tabel 3). Het verschil met beide andere categorieën was echter alleen significant voor de ervaren alledaagse steun. Wij vonden geen verschillen in copinggedrag tussen de categorieën.

Beschouwing

De meest opvallende bevinding van ons onderzoek is dat patiënten met CNFK zulke sterke overeenkomsten vertonen met patiënten met een depressie in hun voorgeschiedenis en zich duidelijk onderscheiden van ‘normale’ controlepersonen. Dit betreft zowel de psychische klachten als de gezondheidstoestand. Ook in sociale steun zijn de verschillen maar beperkt en alleen voor copinggedrag vonden we geen verschillen met de controlegroep. Het lijkt erop dat het in beide diagnostische categorieën gaat om eenzelfde soort kwetsbare mensen die door hun klachten gehinderd worden in hun dagelijks leven. Als in de literatuur dit soort klachten besproken wordt, wordt steeds gesteld dat juist bij patiënten met ongedifferentieerde klachten of een somatische presentatie van klachten, depressies zo vaak gemist worden.118 In dit verband wordt dan steeds het belang van een betere herkenning van depressie benadrukt in de veronderstelling dat dit tot een behandeling en een betere prognose zou leiden. Wij stellen in het licht van onze bevindingen de vraag, of het steeds weer wijzen op het belang van de diagnose voor de prognose van patiënten met dit soort klachten echt de heilzame weg is. Het gaat tenslotte om een effectieve aanpak voor zoveel mogelijk patiënten uit deze categorie. Nu is het onderkennen van een echte depressieve episode natuurlijk belangrijk, maar het stellen van een diagnose hangt van veel verschillende factoren af en is daarom moeilijk te beïnvloeden. Onze bevindingen geven wellicht een ingang voor een andere aanpak.19 Depressie kent immers een fluctuerend beloop. Door alleen af te koersen op de diagnose, krijgen ook alleen patiënten die aan de criteria van een episode voldoen een behandeling. Wellicht zou een effectievere benadering gevonden kunnen worden in generieke behandelingsvormen die effectief zijn bij kwetsbare patiënten, zowel met patiënten met een depressie als bij patiënten met minder gedifferentieerde en/of functionele klachten.2021 Al deze patiënten (met nogal wat overlap tussen de categorieën)2 lijken gebaat bij het aanleren van technieken waardoor zij minder kwetsbaar worden. Te denken valt aan cognitieve gedragstherapie en afgeleide vormen daarvan die voor de eerste lijn meer geschikt zijn, zoals reattributietechnieken en/of Problem solving treatment (PST).22232425 Het gaat er dan immers niet meer uitsluitend om depressie te diagnosticeren bij een beperkte groep patiënten en hen effectief te behandelen, maar alle patiënten die behoren tot eenzelfde categorie kwetsbare mensen strategieën aan te leren om beter bestand te zijn tegen de problemen van het dagelijks leven. Daarmee kunnen ook depressieve episodes zoveel mogelijk worden voorkomen. Om die reden willen wij pleiten voor een diagnose CNFK. Misschien verdient het aanbeveling de term ‘CNFK’ eens te heroverwegen en een andere naam voor deze categorie te kiezen waarin patiënten zich ook kunnen vinden.26 Waar het ons om gaat, is deze patiëntencategorie af te bakenen om tot een zo effectief mogelijk beleid te komen. Een diagnostische categorie vergroot de herkenbaarheid van de groep waardoor het beloop van de klachten beter kan worden gevolgd. Bij een aantal patiënten zal dit er wellicht toe leiden dat alsnog een diagnose van een psychische stoornis als depressie wordt gesteld. De huisarts kan voor de anderen in elk geval eerdergenoemde vormen van behandeling overwegen. Door CNFK als diagnose te beschouwen kan het effect van behandelingen op grotere schaal worden onderzocht en wordt wellicht duidelijk of patiënten uit deze categorie uiteindelijk beter af zijn, zelfs als er geen specifieke diagnose van psychische ziekte is gesteld.