Colakleurige urine bij een gezonde jongeman

Wat moet de huisarts met acuut ontstane donkergekleurde urine? Urine kan door veel oorzaken een afwijkende kleur krijgen.1 De normale gele kleur wordt veroorzaakt door het pigment urobiline. De concentratie bepaalt de intensiteit van de kleur: urine wordt donkerder bij dehydratie en lichter bij een groter volume.1 Een donkerrode, bruine of zwarte kleur wordt vaak ten onrechte beschouwd als hematurie, maar kan ook allerlei andere oorzaken hebben.2

Urinestick versus sediment

Allereerst zal de huisarts moeten bepalen of er al dan niet bloed in de urine aanwezig is. In de huisartsenpraktijk gebeurt dit in eerste instantie met een urinestick.34 Het komt zelden voor dat daarbij in rood-, bruin- of zwartgekleurde urine géén bloed wordt aangetroffen (‘pseudohematurie’). Bij pseudohematurie kan de donkere kleur het gevolg zijn van porfyrie, medicatie (nitrofurantoïne, rifampicine) of kleurstoffen in voedsel (bramen, rode bieten), en moet de huisarts eerst die oorzaken uitsluiten.25 Toont de urinestick wél bloed aan, dan nog is hematurie niet zeker. De specificiteit van een urinestick voor het aantonen van hematurie bedraagt namelijk slechts 56,9%.6 Zo maakt een urinestick, in tegenstelling tot microscopisch onderzoek van een urinesediment, geen onderscheid tussen hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie. De gouden standaard voor het aantonen van hematurie is dan ook microscopisch onderzoek van een urinesediment.56 De sensitiviteit van een urinestick daarentegen is wel hoog (91-100%), waardoor deze vooral geschikt is om hematurie uit te sluiten.

Bloed in de urinestick in combinatie met erytrocyten in het urinesediment past bij hematurie. De aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten in een sediment maakt een nefrogeen probleem waarschijnlijker, bij monomorfe erytrocyten is een urologisch probleem waarschijnlijker. Bij bloed in de urinestick is het dus zinvol een urinesediment te laten onderzoeken om de diagnose ‘hematurie’ te bevestigen en verschillende oorzaken te onderscheiden. Bij hemoglobinurie en myoglobinurie zijn in het urinesediment echter geen erytrocyten zichtbaar, terwijl de urinestick toch positief is.2 Het onderzoeken van een urinesediment heeft nogal wat voeten in de aarde: de bepaling moet op de juiste manier en met de juiste materialen worden gedaan, de beoordelaar moet geschoold zijn en voldoende routine hebben, en de erytrocyten zijn niet meer goed te beoordelen als de urine te lang in de blaas is verbleven, te lang bewaard is (maximaal 24 uur in de koelkast, maximaal > 1 uur daarbuiten) of met een te hoog toerental is gecentrifugeerd.6 Daarom wordt dit onderzoek nog maar zelden uitgevoerd in de huisartsenpraktijk.

Urogenitale versus nefrogene oorzaak

Bij acuut ontstane macroscopische hematurie is acuut ingrijpen vereist, omdat de kans op (blijvende) schade groot is. De huisarts zal op basis van de tot dan toe verzamelde gegevens een differentiaaldiagnose opstellen en besluiten zelf aanvullend onderzoek te doen, of de patiënt met spoed naar een internist of uroloog te verwijzen. Acuut ontstane macroscopische hematurie heeft een brede differentiaaldiagnose, met voornamelijk aandoeningen van het urogenitale systeem, waarbij urineweginfectie, nierstenen en maligniteit de meest voorkomende zijn.12 Van de nefrogene aandoeningen komen IgA-nefropathie en dunnebasaalmembraannefropathie het vaakst voor.6 Het is belangrijk dit onderscheid tijdig te maken, aangezien de aanpak van een nefrogeen probleem anders is dan bij een urologisch probleem.6 Zo passen macroscopische hematurie met stolsels of kenmerkende mictieklachten vrijwel altijd bij een urologisch probleem. Een nefrogene oorzaak wordt waarschijnlijker bij hypertensie, proteïnurie, nierfunctiestoornissen en dysmorfe erytrocyten in het urinesediment.5

Wanneer de hoeveelheid macroscopisch bloedverlies beperkt is, alarmsymptomen ontbreken en er een sterk vermoeden is van een urineweginfectie of steenlijden kan de huisarts besluiten zelf aanvullend onderzoek te doen of te behandelen, zoals beschreven staat in de betreffende NHG-Standaarden.34

Alarmsymptomen

In het geval van hemoglobinurie staat hemolytische anemie in de differentiaaldiagnose, in het geval van myoglobinurie is dat rabdomyolyse [figuur].2

Figuur | Differentiaaldiagnose bij donkergekleurde urine

Rabdomyolyse kan onder andere veroorzaakt worden door trauma, medicatie, drugsgebruik of overmatig sporten. Kenmerken zijn hevige spierpijn en soms spierzwakte.789 Bij rabdomyolyse verwacht men in het bloed vooral een gestegen creatinekinase (minimaal 5 keer de referentiewaarde). Creatinekinase komt vrij bij de afbraak van spierweefsel. Hierbij komt ook myoglobine vrij, een eiwit dat zich niet snel bindt en gemakkelijk in de urine wordt uitgescheiden, waardoor deze de kenmerkende colakleur krijgt.89

Hemolyse kan gepaard gaan met koorts, koude rillingen en buik- of rugpijn. Bij een anemie kan de patiënt klachten hebben van duizeligheid, vermoeidheid en bleekheid.10 Bij hemolyse verwacht men in het bloed een verlaagd hemoglobine, een toegenomen aantal reticulocyten en tekenen van destructie van erytrocyten, zoals toegenomen LDH, laag haptoglobine en toegenomen ongeconjugeerd bilirubine.1011 Door de afbraak van erytrocyten komt het hemoglobine vrij, waarvan het grootste deel wordt opgeruimd door binding met hapto-globine. Het overige deel wordt gefilterd door de glomeruli en geoxideerd, waarna het wordt omgezet tot methemoglobine, wat de urine een colakleur geeft.101112

Aangezien zowel hemolytische anemie als rabdomyolyse potentieel levensbedreigend zijn, is een spoedconsultatie van een internist bij een patiënt met cola-kleurige urine aangewezen. Zeker wanneer andere symptomen de diagnose waarschijnlijker maken.

Conclusie

De differentiaaldiagnose van donkergekleurde urine is breed. Bij een positieve urinestick voor bloed moet de huisarts rekening houden met hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie. Een urinesediment kan onderscheid maken tussen hematurie enerzijds en myoglobinurie of hemoglobinurie anderzijds, en kan differentiëren tussen hematurie van nefrogene of urologische origine. Tegenwoordig wordt microscopische beoordeling van een urinesediment echter nog maar zelden uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. De huisarts zal dus moeten handelen op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij pijnlijke macroscopische hematurie en anamnestisch een grote waarschijnlijkheid op een urineweginfectie of niersteenlijden kan de huisarts zelf aanvullend onderzoek inzetten of behandelen. Bij pijnloze macroscopische hematurie daarentegen wordt verwijzing naar een uroloog of internist aanbevolen. Colakleurige of donkere urine bij een positieve urinestick op bloed zonder ery’s in het sediment kan een alarmsymptoom voor een potentieel ernstige onderliggende aandoening zijn, zoals rabdomyolyse of hemolyse. Dit is een indicatie voor spoedconsultatie van een internist.

De vetgedrukte cijfers zijn afwijkend van de referentiewaarden.