Corticosteroïdinjecties voor een tenniselleboog: liever niet meteen, maar het kan wel

Mens en Van Kalmthout halen in hun opinieartikel de Nederlandse eerstelijnstrial van Smidt et al. aan, waaruit blijkt dat corticosteroïdinjecties in de meeste gevallen na twee tot zes weken een snelle verlichting van de klachten geven (acht tot negen van de tien patiënten rapporteerden grote of volledige verbetering), vergeleken met afwachten (drie van de tien patiënten), maar dat de klachten daarna vaak terugkomen.12 Daarmee is een injectie een pijnstiller met een bijzonder lange halfwaardetijd. Als de injectie ‘uitgewerkt’ raakt, waardeert de patiënt dat slechter dan wanneer er een afwachtend beleid is gevolgd. De door Mens en Van Kalmthout aangehaalde trial van Smidt et al. was bedoeld om de doeltreffendheid van het initieel afwachtende beleid uit de eerste versie van de NHG-Standaard Epicondylitis te evalueren.3 Dat was toen namelijk nog helemaal niet onderbouwd.

Het beleid van tien jaar geleden lijkt nog overeind te staan

Na publicatie van deze trial kiest de herziene versie van de standaard duidelijk voor een initieel afwachtend beleid. Toch staat in deze tweede, herziene versie nog steeds dat de huisarts injecties kan overwegen bij een patiënt die na zes weken onvoldoende herstel ervaart, snelle verlichting van de klachten wenst en ingelicht is over het nadelige effect op de langere termijn. De herziene versie bevat om die reden ook nog steeds een instructie voor het geven van een injectie. Mogelijk hebben Mens en Van Kalmthout door de kernboodschap (‘vanwege het nadelige effect op de langere termijn worden corticosteroïdinjecties afgeraden’) deze nuance in de herziene standaard gemist. En misschien had aan deze kernboodschap kunnen worden toegevoegd: ‘als initiële therapie’.

Patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten

Naast kritiek op de standaard hebben Mens en Van Kalmthout ook bedenkingen bij de in de NHG-Standaard aangehaalde uitkomstmaten. Ze vragen zich af waarom niet naar de uitkomstmaat knijpkracht is gekeken en geven aan dat er in de trial van Smidt et al. na een jaar geen verschillen in de belangrijkste uitkomstmaten zijn.1 In de regel wordt in richtlijnenbeleid meer waarde gehecht aan patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten als ‘globaal herstel’ en ‘mate van pijn’, dan aan ‘objectieve’ maten als knijpkracht. Toch waren er in de trial meer bevindingen die het beleid van de standaard ondersteunen. Na 26 en 52 weken vonden de onderzoekers statistisch significante verschillen tussen injectietherapie en fysiotherapie (de andere controlebehandeling) voor alle uitkomstmaten, ten gunste van fysiotherapie. De verbetering in de groep met afwachtend beleid was groter dan die in de groep met injectietherapie, maar de verschillen waren voor de meeste uitkomstmaten (net) niet statistisch significant. De verschillen tussen fysiotherapie en afwachtend beleid varieerden tussen 5 en 10%, en bleken voor geen van de meetmomenten statistisch significant. Van de drie vergeleken interventies deed injectietherapie het op de langere termijn op een groot aantal uitkomstmaten echt slechter. Vanwege de geringe meerwaarde van fysiotherapie (het aantal te behandelen patiënten voor een extra succes) is overigens destijds (na veel discussie) gekozen die optie niet standaard te adviseren. Opvallend is dat ook in de drie placebogecontroleerde trials die Mens en Van Kalmthout als ondersteunend ‘bewijs’ aanvoeren voor gelijke uitkomsten (knijpkracht) op de lange termijn eveneens nogal wat uitkomsten (bijvoorbeeld pijn op een pijnschaal) in het nadeel van corticosteroïdinjecties uitvallen.

Een ander kritiekpunt op het onderzoek van Smidt et al. is het gevolgde injectieregime.1 Ten eerste waren de patiënten wel degelijk goed over de mogelijke voor- en nadelen van de therapieopties geïnformeerd. Patiënten gaven alleen toestemming voor deelname na uitgebreide informatie over onder andere de voor- en nadelen van injectietherapie, zoals bij een nette trial gangbaar is. Zoals eerder gezegd ging het om een vergelijking van initiële injectietherapie met afwachtend beleid. Na de interventieperiode mochten er wel degelijk extra injecties gegeven worden, maar dat gebeurde slechts sporadisch. Het door literatuur onderbouwde advies luidde destijds om een maximum van vijf injecties te geven.

Met de kennis uit de vele RCT’s en systematische reviews lijkt het beleid van tien jaar geleden nog overeind te staan: corticosteroïdinjecties voor een tenniselleboog: liever niet meteen, maar het kan wel.