Samenvatting
Maas J, Van den Berg MJ, Van der Velden LFJ, Hingstman L. De relatie tussen pratijkorganisatie en praktijkomvang. Huisarts Wet 2005;48(10):499-503. Doel Onderzoeken of er een verband is tussen het aantal patiënten per fulltime equivalente huisarts (fte) en organisatiekenmerken van de praktijk (instroommanagement, taakdelegatie en andere tijdsbesparende maatregelen). Methoden Regressieanalyse op data van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (NS2). Resultaten Iets meer dan eenderde van de huisartsen heeft ongeveer tweeduizend patiënten per fte, eenvijfde heeft ongeveer drieduizend patiënten per fte. De meeste organisatiekenmerken houden geen verband met het aantal patiënten, maar de huisartsen met meer patiënten hebben vaker een praktijkassistent die zelfstandig adviezen geeft. Verrassend is dat de huisartsen met minder patiënten relatief meer uren assistentie hebben. Conclusie Het aantal patiënten per fulltime equivalente huisarts hangt nauwelijks samen met de wijze waarop de praktijk is georganiseerd. Alleen in praktijken waar assistenten zelfstandig adviezen geven, hebben de huisartsen significant meer patiënten per fte.
Wat is bekend?
- Het tekort aan huisartsen kan op korte termijn niet alleen opgelost worden door meer huisartsen op te leiden.
Wat is nieuw?
- Er is een grote variatie in het aantal patiënten per fulltime equivalente huisarts.
- In praktijken met veel patiënten per fte huisarts geven praktijkassistenten vaak zelfstandig adviezen.
- Andere aspecten van de praktijkorganisatie spelen nauwelijks een rol bij het aantal patiënten dat een huisarts heeft.
Inleiding
Al enige jaren zijn het huisartsentekort en in samenhang daarmee de hoge werkdruk voor huisartsen in Nederland een punt van zorg. 23 Het aantal studenten dat instroomt in de huisartsenopleiding groeit weliswaar, maar onvoldoende om op korte termijn soelaas te bieden. Andere oplossingen, aangedragen om het tekort terug te dringen, zijn het afremmen van de zorgvraag (door een eigen bijdrage te eisen), het verschuiven van taken naar andere beroepsgroepen en het efficiënter organiseren van de zorg zodat met de bestaande capaciteit meer patiënten afgehandeld kunnen worden. Laatstgenoemde oplossing willen wij in dit artikel nader bekijken. Er zijn aanwijzingen dat de huisartsen inderdaad efficiënter zijn gaan werken. Uit gegevens van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (NS2) blijkt dat huisartsen in de periode 1987-2001 gemiddeld vijf uur minder zijn gaan werken, terwijl het aantal patiënten per fte huisarts met ruim 10% is toegenomen. 4 Maar de individuele praktijken blijken aanzienlijk in omvang te verschillen wanneer men deze berekent per huisarts op fulltime basis. Uit de NIVEL-registratie blijkt dat het aantal patiënten per fte huisarts bij eenderde van de huisartsen rond de tweeduizend ligt en bij eenvijfde rond de drieduizend. Wij vroegen ons af of dit verschil verklaard zou kunnen worden door de wijze waarop een praktijk georganiseerd is . De literatuur vermeldt verschillende organisatiekenmerken die kunnen bijdragen aan een efficiëntere werkwijze in de huisartsenpraktijk. Globaal kan men ze in drieën verdelen: het kanaliseren van de hulpvraag (‘instroommanagement’), het delegeren van taken en andere tijdsbesparende organisatiekenmerken. Instroommanagement moet ervoor zorgen dat de vragen van patiënten op het juiste moment op de juiste plek terechtkomen. Dit is te regelen door bepaalde soorten spreekuren in te stellen (een inloopspreekuur 56 of terugbelspreekuur 789), door de mogelijkheid te bieden om vragen te stellen per e-mail 1011 of bijvoorbeeld door een vorm van triage. Met name beleidsmakers zijn daarnaast nogal geporteerd voor het idee, taken die op dit moment nog door de huisarts worden verricht te delegeren aan andere beroepsgroepen. 12 Andere tijdsbesparende maatregelen zijn: werken in grotere verbanden (tijdens diensten in huisartsenposten), reductie van het aantal visites of kortere consulttijden tijdens het afspraakspreekuur. We spitsten de vraagstelling toe tot de vraag: zijn bovengenoemde organisatiekenmerken van invloed op de geconstateerde, aanzienlijke verschillen in het aantal patiënten per fte huisarts?
Methode
Om onze onderzoeksvraag te beantwoorden hebben we een dwarsdoorsnedenonderzoek uitgevoerd naar de organisatiekenmerken van huisartsenpraktijken en kenmerken van de bijbehorende patiëntenpopulaties.
Data en onderzoekspopulatie
De gebruikte gegevens zijn afkomstig van de NS2. In het kader van dit onderzoek werd in 2001 een grote hoeveelheid gegevens verzameld over 104 huisartsenpraktijken en bijbehorende patiëntenpopulaties, verspreid over het land. Het gaat onder andere om gegevens uit huisartsinformatiesystemen en om enquêtes onder patiënten en zorgverleners. De gegevens uit de NS2 zijn representatief voor de huisartsen in Nederland maar niet voor hun praktijkvorm, aangezien solisten relatief ondervertegenwoordigd waren. 1415
Variabelen
De gebruikte variabelen zijn op een rijtje gezet in tabel 1 en worden hieronder kort beschreven.
| gemiddelde | minimum | maximum | |
|---|---|---|---|
| 4283 | 1789 | 11562 | |
| 2,2 | 1 | 6 | |
| 1,8 | 1 | 5,5 | |
| 2437 | 1130 | 4328 | |
| 2125 | 1076 | 3325 | |
| 0,87 | 0,5 | 1 | |
| 7 | |||
| 3 | |||
| 50 | 47 | 56 | |
| 14 | 3 | 28 | |
| 20 | 6 | 35 | |
| 58 | 31 | 69 | |
| 67 | 45 | 84 | |
| 5 | 0 | 41 | |
| 7 | |||
| 15 | |||
| 32 | |||
| 22 | |||
| 17 | |||
| 10 | |||
| 15,8 | 6,6 | 32,6 | |
| 7 | |||
| 13 | |||
| 10 | 6 | 15 | |
| 7 | 0 | 15 | |
| 11 |
- al dan niet een inloopspreekuur hebben;
- al dan niet spreekuur houden in een instelling;
- al dan niet een telefonisch terugbelspreekuur hebben;
- patiënten stellen al dan niet vragen per e-mail;
- de praktijkassistent vraagt al dan niet naar de reden van het spreekuurbezoek.
Voor taakdelegatie:
- de praktijkassistent geeft al dan niet zelfstandig advies;
- het aantal uren assistentie per duizend patiënten;
- de aanwezigheid van managementondersteuning;
- de aanwezigheid van een praktijkverpleegkundige (ook wel praktijkondersteuner op hbo-niveau).
Andere eventueel tijdsbesparende organisatiekenmerken:
- het aantal per patiënt op het afspraakspreekuur gereserveerde minuten;
- het percentage visites van alle face-to-facecontacten;
- al dan niet aangesloten zijn bij een huisartsenpost.
De gegevens voor al deze variabelen, behalve het percentage visites, ontleenden wij aan enquêtes onder de betrokken huisartsen en assistenten. Het percentage visites berekenden we op basis van gegevens uit de huisartsinformatiesystemen. Een aantal controlevariabelen moet voorkomen dat de resultaten worden vertekend door verschillen in samenstelling van de patiëntenpopulatie. De administraties van de betrokken praktijken leverden gegevens over het percentage ziekenfondsverzekerden, vrouwen en 65-plussers; gegevens over opleiding en etniciteit komen uit een aanvullende vragenlijst die aan alle ingeschreven patiënten werd voorgelegd. Het gevonden percentage niet-westerse allochtonen is waarschijnlijk structureel te laag omdat bekend is dat deze categorie minder vaak aan onderzoek meedoet.
Analyse
De analyse-eenheid is de praktijk. Daarom hebben wij de oorspronkelijk per huisarts, assistent of patiënt verzamelde gegevens voor iedere variabele samengevoegd en geanalyseerd op het niveau van de praktijk. De analyse betreft de 65 praktijken waarvan alle gegevens voorhanden waren. De uitgevallen praktijken hadden vergelijkbare achtergrondkenmerken. Op deze gegevens pasten wij een lineaire regressieanalyse toe, met het aantal patiënten per fte huisarts als afhankelijke en kenmerken van de praktijk en de patiëntenpopulatie als onafhankelijke variabele. De onafhankelijke variabelen werden bloksgewijs toegevoegd: eerst die rond het instroommanagement, dan die rond taakdelegatie, vervolgens de overige organisatiekenmerken en tot slot alle kenmerken tezamen. Vanwege het kleine aantal onderzoekseenheden is het voor de statistische betrouwbaarheid van belang het uiteindelijke model zo ‘zuinig’ mogelijk te maken. Daarom verwijderden wij met de stepwise-techniek alle variabelen die geen significante bijdrage leverden. De mate waarin alle onafhankelijke variabelen tezamen verantwoordelijk zijn voor verschillen in het aantal patiënten per fte huisarts, is de verklaarde variantie. Deze beweegt zich tussen 0 en 1 (of 0% en 100%).
Resultaten
Tabel 2 geeft een overzicht van de resultaten van de successieve modellen.
| model 1 | model 2 | model 3 | model 4 | |
|---|---|---|---|---|
| verklaarde variantie (R ) | 0,052 | 0,258 | 0,035 | 0,261 |
| constante | 4803 | 6172 | 4104 | 3846 |
| 114 | 5 | 186 | ||
| –858 | –489 | –723 | ||
| –11 | –20 | 8 | ||
| –24 | –20 | –32 | ||
| 9 | 5 | 11 | ||
| –14 | –16 | –16 | ||
| –12 | –14 | –17 | –15 | |
| 6 | –4 | 7 | ||
| –56 | –83 | –70 | ||
| 258 | ||||
| 198 | ||||
| –13 | ||||
| 90 | ||||
| 163 | ||||
| 370 | 386 | |||
| –33 | –35 | |||
| –80 | ||||
| 216 | ||||
| 30 | ||||
| 22 | ||||
| –278 |
Instroommanagement (model 1)
Het hebben van een inloopspreekuur, een spreekuur in instelling of een terugbelspreekuur bleek geen significante samenhang te hebben met het aantal patiënten per fte huisarts. Hetzelfde gold voor de mogelijkheid om vragen te stellen via e-mail en het feit dat de praktijkassistente naar de reden van het contact vraagt. De verklaarde variantie van model 1 bedroeg slechts 5,2%.
Taakdelegatie (model 2)
Het feit dat de praktijkassistent altijd of vaak zelfstandig adviezen gaf, hing positief samen met het aantal patiënten per fte huisarts. Huisartsen met assistenten die zelfstandig adviezen gaven, bleken meer patiënten per fte te hebben. Opvallend is dat het aantal uren assistentie significant negatief samenhing met het aantal patiënten per fte huisarts. In praktijken met veel patiënten per fte hadden huisartsen dus relatief minder assistentie beschikbaar. Het wel of niet hebben van management of praktijkondersteuning had geen effect. De verklaarde variantie van model 2 bedroeg 25,8%.
Overige tijdbesparende maatregelen (model 3)
De tijd per patiënt tijdens het afspraakspreekuur, het aantal visites als percentage van het totaal aantal contacten en de manier waarop de diensten zijn georganiseerd, hadden geen invloed op het aantal patiënten per fte huisarts. De verklaarde variantie bedroeg slechts 3,5%.
Alle kenmerken (model 4)
Worden alle variabelen in een stepwise-regressiemodel opgenomen, dan blijkt dat drie variabelen maar liefst 26,1% van alle variatie in het aantal patiënten per fte huisarts verklaren: het aantal uren assistentie (negatief effect), het feit dat assistenten altijd of vaak adviezen geven (positief effect) en het percentage ziekenfondsverzekerden (negatief effect).
Beschouwing
De meeste organisatiekenmerken vertonen geen samenhang met het aantal patiënten per fte huisarts. De enige factoren die wel van invloed zijn, hebben te maken met de praktijkassistentie. Dat de praktijkassistent adviezen geeft, heeft een duidelijk positief effect op het aantal patiënten per fte huisarts – met de kanttekening dat de assistent slechts in een relatief klein aantal praktijken (15%) zelfstandig adviezen geeft. Verder blijkt dat praktijken met meer patiënten per fte huisarts relatief weinig assistentie hebben. De resultaten wijzen erop dat meer assistentie en dus meer ondersteuning niet direct tot gevolg heeft dat de huisarts meer patiënten aankan. Niet de hoeveelheid assistenten is van belang, maar juist de manier waarop ze worden ingezet. In het verlengde van deze conclusie lijkt het niet onwaarschijnlijk dat de inzet van de nurse practitioner of de physician assistant, die eveneens zelfstandig adviezen moeten gaan geven, tot meer patiënten per fte huisarts kan leiden. Deze twee vormen van ondersteuning kwamen ten tijde van de NS2 in 2001 nog nauwelijks voor en konden daarom niet in ons onderzoek worden betrokken. Bij deze bevindingen past de kanttekening dat andere organisatorische kenmerken wel invloed zouden kunnen hebben op het aantal patiënten per fte huisarts, maar dat deze invloed niet als statistisch significant uit de analyses naar voren komt. Dit kan worden veroorzaakt door het relatief kleine aantal onderzoekseenheden, waardoor de statistische ‘power’ beperkt is. Ook is het mogelijk dat een reeks van organisatorische maatregelen wel de efficiëntie verbetert, maar dat elk kenmerk afzonderlijk te weinig gewicht in de schaal legt. Dat organisatorische aspecten nauwelijks samenhangen met het aantal patiënten per fte huisarts, betekent dat andere factoren wellicht een rol spelen, bijvoorbeeld de individuele kwaliteiten en de taakopvatting van huisartsen. De ene huisarts is nu eenmaal een betere manager dan de ander. Als de opleiding, die daar tot nog toe erg weinig aan doet, meer aandacht zou besteden aan management, zou dat een gunstig effect kunnen hebben. Verder is het de vraag of de huisarts bewust kiest voor een bepaald aantal patiënten. Zijn de huisartsen tevreden met het aantal patiënten dat zij verzorgen, of willen zij juist kleinere praktijken maar kan dat niet omdat er te weinig huisartsen zijn? En zegt het hebben van veel patiënten per fte huisarts iets over de kwaliteit van de verleende zorg? Onze bevindingen laten op dit moment helaas nog niet toe deze vragen te beantwoorden. Uiteraard is ‘bedrijfsmatige’ efficiëntie ten koste van de kwaliteit van de zorg geen oplossing. We kunnen dus op grond van ons materiaal geen ‘organisatorisch recept’ geven waarmee verhoging van het aantal patiënten per fte huisarts kan worden bewerkstelligd.
Literatuur
- 1.De toekomstige eerstelijnszorg. [beleidsbrief]. Den Haag: Ministerie van VWS; 2003.
- 2.↲Van der Velden LFJ, Hingstman L, Van der Windt W, Arnold EJE. Raming benodigde instroom medische en tandheelkundige vervolgopleiding 2003-2012/2017/2020. Utrecht: NIVEL/Prismant, 2003.
- 3.↲Leliefeld HJ. Grip op het tekort: Nauwkeuriger zicht op voorspeld gebrek aan huisartsen. Medisch Contact 2005;60:192-5.
- 4.↲Van den Berg MJ, Kolthof ED, De Bakker DH, Van der Zee J. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: De werkbelasting van huisartsen. Utrecht: NIVEL, 2004.
- 5.↲Kolthof ED, Van den Berg MJ, De Bakker DH, Van der Zee J. Het reguleren van toegang tot de huisarts. In: Van den Berg MJ, Kolthof ED, De Bakker DH, Van der Zee J. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: De werkbelasting van huisartsen. Utrecht: NIVEL, 2004.
- 6.↲Verheij RA, Reijneveld SA, De Bakker DH. Identificatie van stedelijke achterstandsgebieden: Een evaluatie van een systematiek voor de verdeling van extra middelen aan huisartsen. Utrecht: NIVEL, 1998.
- 7.↲De Groot RA. De telefoon als managementinstrument in de huisartspraktijk. Amsterdam: mediTekst, 2001.
- 8.↲De Groot RA, De Haan J, Bosveld HEP, Meyboom-de Jong B. De telefoon: wat gaat er fout? Analyse van praktijkorganisatie leidt tot andere aanpak. Huisarts Wet 2001;44:16-7.
- 9.↲Starreveld JG. Het telefonisch spreekuur van de huisarts. Huisarts Wet 1983;26:448-51.
- 10.↲Schenderling M. Patiënt wacht met smart op digitale dokter: Huisarts met e-mail kan 7500 patiënten per praktijk aan. Huisarts in Nederland 2003;14:50-3.
- 11.↲Haverkate PMJ. De mailbox vol, de wachtkamer leeg. Tijdschrift voor Huisartsgeneeskunde 2004;21:4.
- 12.↲Taakherschikking in de gezondheidszorg [advies]. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2003.
- 13.Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H, De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Medisch Contact 2002;57:1657-60.
- 14.↲Schellevis FG, Westert GP, De Bakker DH, Groenewegen PP, Van der Zee J, Bensing JM. De Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: Aanleiding en methoden. Huisarts Wet 2003;46:7-12.
- 15.↲Schellevis FG, Westert GP, De Bakker DH, Groenewegen PP. Vraagstellingen en methoden. Utrecht/Bilthoven, NIVEL/RIVM; 2004.
- 16.Groenewegen PP, Hutten JBF. The influence of supply-related characteristics on general practitioners workload. Social Science and Medicine 1995;40:349-58.
- 17.Van den Berg MJ, De Bakker DH, Kolthof ED. Huisartsenposten en werkbelasting. Objectieve en ervaren werkbelasting door avond-, nacht- en weekenddiensten in waarneemgroepen en huisartsenposten. TSG Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2004;82:497-503.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
