De rol van de huisarts bij genderincongruentie

Ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking ervaart genderincongruentie: hun genderidentiteit komt niet overeen met het geslacht dat zij bij de geboorte toegekend hebben gekregen. 1 Wanneer deze incongruentie tot psychische en/of lichamelijke problemen leidt, spreken we van genderdysforie. Mensen met genderincongruentie noemen we trans(gender) personen, een koepelterm voor mensen met als genderidentiteit man (trans man), vrouw (trans vrouw) of noch man, noch vrouw (non-binair).

Door maatschappelijke ontwikkelingen zijn trans personen zichtbaarder geworden, maar we weten niet of het aantal is toegenomen. 2 Er zijn namelijk geen aanwijzingen voor ‘sociale besmetting’ of een hype onder jongeren. 2

De etiologie van genderincongruentie is multifactorieel bepaald en kent een grote neurobiologische component, terwijl de ervaren dysforie vooral contextueel wordt bepaald. Dat wil zeggen dat de reactie van de omgeving (ouders, school, samenleving) op de genderincongruentie de ernst van de ervaren dysforie mede bepaalt. 2 – 4

Momenteel wachten ongeveer 7000 personen enige jaren op hulp bij enkele academische centra en perifere gender­klinieken. 1 Dit leidt tot versterking van de problematiek: de genderdysforie en minderheidsstress nemen toe en de sociale en psychoseksuele ontwikkeling kunnen stagneren. Dit kan bijdragen aan het verhoogde percentage suïcidaliteit, eenzaamheid, werkeloosheid en stemmingsklachten binnen de groep trans personen vergeleken met cispersonen [tabel 1]. 4

Eenmaal in contact met de gespecialiseerde transgenderzorg verdwijnt bij 90% binnen 3 jaar de genderdysforie en neemt het algemeen en psychisch welbevinden toe. 5 , 6 Weinig personen hebben spijt na een medische behandeling voor gender­incongruentie. Van een groep Nederlandse jongeren die met puberteitsremmers werd behandeld ging 98% door met het gebruik van hormonen. 7 Van de volwassen trans vrouwen en mannen heeft respectievelijk 0,6% en 0,3% spijt van de gonadectomie. 8

Uit recent landelijk onderzoek onder trans personen blijkt de zorgvraag gedifferentieerder dan gedacht. 2 Niet iedereen blijkt behoefte te hebben aan specialistische medische zorg. Trans personen willen met hun vragen vaak ook terecht kunnen bij de huisarts en de reguliere ggz.

Met welke vragen wenden trans personen zich tot de huisarts en welke rol speelt de huisarts hierin?

Kindertijd en adolescentie

Voor jongeren vormt de puberteit een periode van exploreren. Ze onderzoeken wensen en grenzen op het terrein van vriendschap, seksualiteit, genotsmiddelen, hun lichaam, zichzelf en ook – dankzij de grotere zichtbaarheid in de samenleving – hun genderidentiteit. Hun veranderende lichaam en de ter discussie staande rolopvattingen over mannelijkheid en vrouwelijkheid zijn nog niet geëvolueerd tot een vaststaande genderidentiteit. Experimenteren met of het wensen van een andere genderexpressie hoeft niet te betekenen dat deze definitief wortelt als een nieuwe genderidentiteit, maar dat kan ook zeker niet worden uitgesloten. Voor de huisarts is het belangrijk dat onderscheid te maken tussen de prepuberale fase (tot 12 jaar), de adolescentie (tot 18 jaar) en de volwassen leeftijd.

De kindertijd – prepuberale fase

Of prepuberale signalen van genderincongruentie tot een aanhoudende wens tot transitie leiden hangt af van de mate waarin het kind prepuberaal al uit eigen beweging tot sociale transitie overgaat (consistent gebruik van gender-nonconforme­ naam, kleding, haardracht en expressie). Van de prepuberale trans personen (jonger dan 12 jaar) met een volledige, een gedeeltelijke of afwezige sociale transitie bleek in een longitudinaal onderzoek na 7 jaar respectievelijk 100%, 60,1% en 25,6% vast te houden aan hun wens. 9

In deze situatie kunt u of kan de POH-ggz de ouders het volgende adviseren:

• Watchful waiting: erken de gevoelens van het kind, luister en sta open voor veranderingen, maar stimuleer deze niet. Volg het tempo van het kind. Normaliseer de zoektocht.

• Geef niet op voorhand een label of ‘diagnose’. Volg de benaming van het kind of de adolescent.

• Kom er als ouders niet ongevraagd mee naar buiten. Kijk met het kind of en wanneer dit passend is en wat tegen wie wordt gezegd.

• Wees alert op nevenschade: is er sprake van pesten of geweld? Heeft het kind stemmingsklachten, suïcidale gedachten of eetproblemen?

• Zoek contact met lotgenoten.

Besteed ook aandacht aan vragen en onzekerheid bij ouders die geconfronteerd (kunnen gaan) worden met verandering. Verwijs het kind naar de POH-ggz of de reguliere (jeugd-)ggz bij bijkomende problemen, zoals autismespectrumstoornis en/of ADHD. Dit hoeft niet te wachten tot de intake bij een gendercentrum. Voor ouders of naasten kan zo nodig de website Transgender Wegwijzer behulpzaam zijn.

Tot slot kan het kind of de adolescent alvast op de wachtlijst van een gendercentrum worden geplaatst voor eventueel te verwachten medisch-specialistische zorg.

Adolescentie

In een academisch gendercentrum volgen diagnostiek, indicatiestelling, fertiliteitscounseling en een medische check. 10 Parallel aan de psychosociale zorg is het mogelijk om de jongere te behandelen met een GnRH-analoog (triptoreline), mits de puberteit nog niet is voltooid. Dat middel onderdrukt tijdelijk de aanmaak van de eigen gonadale hormonen, waardoor de jongere de ruimte heeft om te exploreren zonder dat er puberteitskenmerken ontstaan. Behandeling buiten de academische setting en zonder indicatiestelling en psychologische begeleiding wordt ontraden.

Bij persisterende genderdysforie kan de medische behandeling, na herhaalde indicatiestelling en counseling, gecontinueerd worden met genderbevestigende hormoonbehandeling (testosteron/oestrogeen). Deze wordt vanwege irreversibele veranderingen pas vanaf de leeftijd van 15 à 16 jaar gestart. De jongere moet hiervoor informed consent geven. Als de jongere geen transitie wenst, stopt deze met GnRH-analogen, waarna de productie van de eigen gonadale hormonen weer op gang komt. 10 Wanneer de jongere wel voor transitie kiest, wordt bij een trans meisje het GnRH-analoog gecontinueerd, totdat definitief wordt overgegaan tot gonadectomie. Bij de trans jongen wordt het GnRH-analoog pas gestaakt als de volledige dosis testosteron is opgebouwd. 11

Trans man

Transgenderzorg is vooral zorg op maat. Niet iedereen wil een volledige hormonale en chirurgische genderbevestigende behandeling. Wanneer iemand geen chirurgische behandeling wil, betekent dat niet dat deze persoon niet ‘echt’ trans is. De hormonale behandeling van trans mannen bestaat uit testosteron, dat kan worden toegediend als gel (dagelijks) of als intramusculaire injectie (3-wekelijks of 3-maandelijks). 11 De effecten en risico’s van deze behandeling staan in [tabel 2]. 11 – 13

Wanneer ovaria en uterus bij een trans man nog in situ zijn, is er ondanks testosterongebruik een kleine kans op ovulaties en endometriumopbouw, en daarmee op menstruatie of, bij onbeschermde coïtus, op een zwangerschap. Vraag of de trans man seksueel actief is en zo ja met een man of vrouw, en indien met een man of er sprake is van onbeschermde coïtus en of er een kinderwens is. U kunt dan zo nodig een progestageenpreparaat als anticonceptivum geven, dat ook ongewenste menstruaties reduceert (subcutaan etonogestrel of intramusculair medroxyprogesteron). 11

Wanneer er geen anticonceptie nodig is, kunt u ook een progestageen oraal voorschrijven (dagelijks lynestrenol, norethisteron). 11

Een trans man met een uterus in situ komt in aanmerking voor bevolkingsonderzoek naar cervixkanker. Wanneer hij juridischvrouw is, zal hij opgeroepen worden. Is hij juridisch man, dan kan hij zich eenmalig aanmelden bij Bevolkingsonderzoek Nederland.

Twee tot 3 jaar na de start van de genderbevestigende behandeling staat een trans persoon meestal niet meer onder vaste controle. Bij een leeftijd vanaf 40 jaar volgt u de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement zoals beschreven voor cismannen. Aan de laboratoriumbepalingen hoeft u alleen het hematocriet toe te voegen. Overleg met een endocrinoloog wanneer deze waarde > 0,52% is. 13

Besteed bij alle trans personen die hormonen gebruiken aandacht aan een gezonde leefstijl. 10 , 11

Trans vrouw

De hormonale behandeling van trans vrouwen bestaat uit estradiolgebruik (dagelijks als gel, spray of tabletten of 2 keer per week een pleister) en – zolang de testes nog aanwezig zijn – uit het blokkeren van de androgenen (als eerste keuze triptoreline-injecties 3-maandelijks, eventueel kortdurend een lage dosering cyproterontabletten). 10 De effecten en risico’s staan in [tabel3]. 11 – 13

Trans vrouwen die met de hormonale behandeling starten zullen voor hun feminisatie waarschijnlijk ook laserbehandeling van het gezicht en logopedie voor stemverhoging nodig hebben. Beide worden nauwelijks beïnvloed door de hormoonbehandeling.

Trans vrouwen wordt aanbevolen deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek borstkanker, hoewel het risico op borstkanker kleiner is dan bij cisvrouwen. Ook zij kunnen zich eenmalig centraal aanmelden bij Bevolkingsonderzoek Nederland wanneer ze juridisch geen vrouw zijn.

Bedenk dat de prostaat aanwezig blijft bij een orchidectomie/falloplastiek en dat een trans vrouw ondanks het lage testosterongehalte een geringe kans op prostaatkanker blijft houden. 13

Wanneer uw patiënt de 40 passeert, is het aan te bevelen van estradioltabletten over te stappen naar transdermale toediening, zodat het tromboserisico vermindert door vermijding van het first pass effect. 5 , 11 Na het 50e jaar wordt de dosering oestrogeen gehalveerd, maar niet gestaakt omdat anders de botdichtheid in het geding komt. 11

Beschouwing

Met een prevalentie in Nederland van ongeveer 1% zijn er ongeveer 20 genderincongruente personen in een normpraktijk. Zoals blijkt uit de casuïstiek heeft niet elke genderincongruente persoon dezelfde zorgvraag en bevindt niet iedereen zich in dezelfde fase van de genderontwikkeling. Trans personen hebben naast hun specifieke vragen of problemen dezelfde gezondheidsproblemen als andere patiënten in de praktijk. U krijgt dus hoe dan ook te maken met trans personen. Het is daarom aan te bevelen om na te denken over de algemene bejegening en over dossiervoering: hoe roep ik iemand uit de wachtkamer, welke voornaamwoorden gebruik ik, welke kenmerken schrijf ik waar in het dossier, zodat deze voor iedereen goed te vinden zijn, hoe laat ik merken dat trans personen welkom zijn in de praktijk? Het zijn deze factoren die belangrijk zijn voor trans personen, om voorkomen dat ze zorg gaan mijden. 14

U hoeft geen specialistische kennis over genderincongruentie te hebben en u hebt ook geen rol in de substitutie van medisch-specialistische transgenderzorg. Wel kunt u gedurende de wachttijd zowel bestaande comorbiditeit aanpakken, als versterking van de effecten van genderdysforie voorkomen. Daarbij past u de bekende huisartsgeneeskundige interventies toe: luisteren, doorvragen en de hulpvraag beantwoorden. U kunt uitleg geven over genderincongruentie, stilstaan bij de rol van leefstijl en de noodzaak van screening op borst- en cervixkanker, adviezen geven over anticonceptie of cycluscontrole, injecties (laten) geven, verwijzen naar logopedie en laserbehandeling, voor cryopreservatie van semen verwijzen, de hulp inroepen van de (POH-)ggz, en ondersteunen bij de sociale transitie of het voorkomen van sociaal isolement. De Transgender Wegwijzer kan u hierbij helpen.

Conclusie

De toenemende zichtbaarheid van genderincongruentie en de daarbij horende vragen en problemen vragen om aanpassing van uw attitude en vergroting van uw kennis en vaardigheden. U kunt daarbij trouw blijven aan huisartsgeneeskundige principes: laagdrempelige en inclusieve toegankelijkheid, empathische communicatie, beantwoorden van de hulpvraag vanuit een biopsychosociaal perspectief, eenvoudige interventies bieden op basis van basale kennis en gezamenlijke besluitvorming, en zo nodig adequaat verwijzen.

Dankwoord

Het manuscript werd becommentarieerd door Ru Pothoven en Carien van Rijn, namens Transvisie, patiëntenorganisatie voor en door transgender mensen.