Samenvatting
Recent gepubliceerd onderzoek naar consultvoeringsvaardigheden van huisartsen wekt de indruk dat het onderwijs weinig vruchten afwerpt. Het is de vraag of de gebruikte onderzoeksmethoden wel meten wat ze moeten meten. Nadere analyse van de literatuur op dit terrein laat onder meer zien dat de communicatie tussen arts en patiënt afhangt van de doelstellingen die op een bepaald moment in een consult worden nagestreefd. Daarnaast dragen ook kenmerken van de patiënt en de gepresenteerde problematiek er toe bij dat niet alle gesprekstechnieken in elk consult kunnen worden teruggezien. Een betrouwbaar beeld van de vaardigheden van een huisarts kan zodoende pas worden verkregen wanneer voor elke fase in een consult gespreksdoelen met daaraan gekoppelde consultvoeringsvaardigheden geformuleerd worden en wanneer bovendien per huisarts een groter aantal consulten bestudeerd wordt.
Inleiding
Consultvoering vormt de kern van de huisartsgeneeskunde. De belangrijkste taken van een huisarts zijn immers het achterhalen van de reden van komst, het stellen van een diagnose, het geven van informatie en advies, het vergroten van autonomie en zelfredzaamheid en het verlichten van ongerustheid. Voor het uitoefenen van deze taken zijn goede consultvoeringsvaardigheden essentieel. Recentelijk gepubliceerde evaluatieonderzoeken wekken echter de indruk dat het droevig gesteld is met de consultvoeringsvaardigheden van zowel huisartsen-in-opleiding (haio's) 1 als praktiserende huisartsen: 2 de in de opleiding aangeleerde gespreksvaardigheden worden niet of onvoldoende in de praktijk teruggezien. Deze bevindingen roepen vragen op over de meetbaarheid van veranderingen in consultvoeringsvaardigheden en over de wijze waarop de evaluatieonderzoeken zijn uitgevoerd. Mogelijk houden de antwoorden verband met de complexiteit van de consultvoering waar in de meeste evaluatieonderzoeken onvoldoende rekening mee wordt gehouden. In dit artikel wordt nagegaan welke aspecten binnen het onderwijs en het onderzoek een verklaring kunnen bieden voor de negatieve resultaten van de evaluatie van gespreksvaardigheden van huisartsen. Bovendien worden aandachtspunten geformuleerd ter verbetering van toekomstige evaluatieonderzoeken.
Communicatie is contextgevoelig
Voldoende tijd en informatie, respect, vertrouwen en openheid zijn in de ogen van patiënten essentiële onderdelen van een goed arts-patiëntcontact. 3 Naast klinische kennis en ervaring zijn dus ook communicatieve vaardigheden en een empathische houding onontbeerlijk voor het vervullen van de taak van huisarts. 4 Over het algemeen zijn patiënten heel tevreden over het contact met hun huisarts. Toch suggereren de uitkomsten van evaluatieonderzoeken dat artsen het lang niet altijd goed doen. Deze discrepantie komt voort uit het feit dat áls patiënten kritiek hebben op hun arts dit in de meeste gevallen betrekking heeft op de communicatie. 5, 6 Artsen lijken communicatief gezien ‘onder de maat’ te functioneren. Maar welke norm wordt daarbij gehanteerd? Is het überhaupt wel mogelijk om normen op te stellen voor de kwaliteit van consultvoeringsvaardigheden? De resultaten van onderzoek onder huisartsen en medische studenten suggereren dat dat moeilijk is omdat elke situatie andere eisen stelt aan de communicatie. 7, 8 Arts-patiëntcommunicatie is, met andere woorden, contextgevoelig. 9, 10 Die context wordt enerzijds bepaald door de persoonlijkheid, inbreng, verwachtingen en hulpvraag van de patiënt, 11 anderzijds door organisatorische en structurele kenmerken van de hulpverleningssituatie zoals tijdsdruk, ervaring en praktijkvorm. 12 Bovendien varieert de aard van de communicatie met het doel van een consult; een hulpvraag van een depressieve patiënt doet een beroep op andere vaardigheden dan een consult gericht op het bevorderen van de zelfregulatie van een diabetespatiënt. Van belang is bovendien dat gespreksdoelen ook gedurende het consult varië-ren; zo kan een arts er bij aanvang van een consult op uit zijn om een werkbare relatie op te bouwen om zich vervolgens te richten op het achterhalen van de reden van komst of het verlenen van steun en begrip. Voor ieder doel zijn andere consultvoeringsvaardigheden geëigend. Een belangrijke consequentie van deze contextafhankelijkheid is dat niet alle consultvoeringsvaardigheden in elk consult vereist zijn en dus gemeten kunnen worden. Communicatie is namelijk een instrument waar een arts op een planmatige en doelgerichte manier gebruik van kan maken. Het onderwijs vormt de basis waarbinnen geleerd moet worden dit instrument correct te hanteren.
Onderwijs verschilt van praktijk
Zowel de tijd die besteed wordt aan het trainen van consultvoeringsvaardigheden als de inhoud van het onderwijs lijken voor verbetering vatbaar. 13, 14 Zo blijkt er betrekkelijk weinig aandacht te zijn voor het toepassen en toetsen van het geleerde in de praktijk. 15, 16 Bovendien zal de onderbreking van de driejarige opleiding door een klinische stage in het tweede jaar veel van het geleerde in de huisartspraktijk tenietdoen. Leren is immers het meest effectief wanneer nieuwe vaardigheden en kennis onmiddellijk in praktijk gebracht kunnen worden. Een oplossing hiervoor is het spreiden van het onderwijs in consultvoeringsvaardigheden over de drie jaren vervolgopleiding en het invoeren van meerdere evaluatierondes met nul- en effectmetingen. Daarnaast kan de effectiviteit van het onderwijs in consultvoeringsvaardigheden ook op andere manieren vergroot worden. In het algemeen dienen evaluatiemethoden nauw aan te sluiten bij de methodieken en doelstellingen van het onderwijs en bij de heersende paradigma's in de geneeskunde (patiëntgerichtheid, autonomie en beslissingsparticipatie). Het ligt dan ook voor de hand om bij de evaluatie van de vaardigheden in de praktijk veelvuldig gebruik te maken van simulatiepatiënten en van video-opnames van alledaagse huisartsconsulten. Onderzoek laat echter zien dat het werken met simulatiepatiënten niet representatief is voor de normale gang van zaken in de huisartspraktijk en bovendien onvoldoende inzicht geeft in de kwaliteit van het communicatief handelen. 17 Video-opnames geven daarentegen een betrouwbaar beeld van de praktijk en zouden daarom nog vaker dan nu gangbaar is als oefenmateriaal in het onderwijs gebruikt kunnen worden. Onderzoek naar de effecten van communicatietraining bij huisartsen 18 en medisch specialisten 19, 20 laat zien dat juist een directe terugkoppeling van op video opgenomen praktijksituaties de meeste veranderingen in de vaardigheden van de artsen teweegbrengt. Op die manier gaan artsen als rolmodel fungeren en leren van hun eigen en elkaars gedrag. 21 Dit is zeker voor haio's belangrijk omdat het in praktijk brengen van consultvoeringsvaardigheden bemoeilijkt wordt door het feit dat haio's te maken krijgen met vaak tegenstrijdige opvattingen van relevante rolmodellen (huisartsbegeleider, gedragswetenschapper en huisartsopleider). Een mogelijke oplossing hiervoor is om naast en liefst gelijktijdig met haio's ook huisartsopleiders in consultvoeringsvaardigheden te trainen. Dan nog blijft het feit bestaan dat de oefensituatie minder weerbarstig is dan de echte praktijk waarin verantwoordelijkheid, tijdsdruk en individuele voorkeuren een veel grotere rol spelen. Daardoor is het onvermijdelijk dat er een verschil bestaat tussen het beheersen (de competence) en het daadwerkelijk toepassen (de performance) van consultvoeringsvaardigheden; het geleerde kan dus niet altijd in de praktijk worden teruggezien. Huisartsen treffen in hun praktijk bovendien veel verschillende patiënten aan. Door die verschillen treedt onvermijdelijk ruis op waarvoor bij het uitvoeren van evaluatieonderzoek gecorrigeerd moet worden. Om tot betrouwbare uitspraken te komen over de vaardigheden van een arts zou daarom van elke arts een groot aantal consulten (bij voorkeur meer dan 20) geëvalueerd moeten worden. Bovendien zal door het gebruik van een (nog) niet getrainde controlegroep voor de invloed van de ruis en andere (context)factoren gecontroleerd moeten worden. Een ander punt is dat bij de evaluatie van consultvoeringsvaardigheden veelal makkelijke consulten worden geselecteerd wat een vertekend beeld van de werkelijkheid kan opleveren. Makkelijke consulten stellen waarschijnlijk minder hoge eisen aan de communicatie – er hangt immers minder van af – waardoor huisartsen daarin niet al hun vaardigheden uit de kast halen. Daarbij komt dat in het onderwijs meer met moeilijke dan met makkelijke consulten wordt geoefend. Door volledige spreekuren te evalueren worden zowel makkelijke als moeilijke consulten onder de loep genomen.
De kern
- Recent gepubliceerd onderzoek naar consultvoeringsvaardigheden wekt de indruk dat huisartsen hierin onvoldoende presteren.
- De belangrijkste reden hiervoor is dat de methoden om de vaardigheden van huisartsen te meten tekortschieten.
- Elke situatie stelt andere eisen aan de consultvoering. Om een goed beeld van de vaardigheden van de individuele huisarts te krijgen, zou dan ook een groter aantal consulten bestudeerd moeten worden.
- Toekomstig onderzoek moet dan ook aan deze methodologische randvoorwaarden voldoen.
Effecten zijn moeilijk meetbaar
De negatieve evaluatie van consultvoeringsvaardigheden kan ook te maken hebben met de manier waarop gemeten wordt. Veranderingen in gedrag zijn in het algemeen moeilijk te meten. Dit geldt niet alleen voor huisartsen, maar ook voor medischspecialisten en verpleegkundigen. 22, 23 Bovendien laat onderzoek zien dat verschuivingen in het ene gedrag beter zijn waar te nemen dan in ander gedrag. Dit heeft enerzijds te maken met de frequentie waarin bepaald gedrag voorkomt. Zo is verandering in het uiten van gevoelsreflecties door de lage prevalentie daarvan nauwelijks betrouwbaar te meten. 24 Anderzijds heeft dit te maken met de mate waarin bepaald gedrag voor verandering ontvankelijk is. Van belang hierbij is de spanning tussen vakinhoudelijke kennis (medische anamnese, diagnostische vaardigheden) en gespreksvaardigheden (het exploreren en benoemen van emoties, patiëntgerichtheid). Over de inhoud van het huisartsenvak bestaat evidence-based kennis, zoals vastgelegd in richtlijnen en protocollen waaronder de NHG-standaarden. Over gespreksvaardigheden bestaat overwegend globale, niet ziektespecifieke kennis, zoals opgetekend in het ‘raamwerk’ voor de huisarts-patiënt-relatie. 25 Dit onderscheid komt in het gesprek met de patiënt tot uitdrukking in instrumentele communicatie (het geven van informatie, instructies en advies) en affectieve communicatie (het ingaan op emoties, parafraseren, het uiten van bezorgdheid). 26 De aard en het gebruik van affectieve gedragingen is meer contextgevoelig en varieert als gevolg hiervan van consult tot consult en van patiënt tot patiënt. Instrumentele en affectieve gedragingen moeten dan ook in onderzoek van elkaar worden gescheiden en zeker niet in één categorie worden ondergebracht zoals bij de Maas-Globaal die in veel evaluatieonderzoeken is gebruikt. 12 Daardoor kan voorkomen worden dat verschuivingen in gedrag wel optreden, maar niettemin onopgemerkt blijven. Er bestaan vooralsnog geen observatie-instrumenten waarin gedifferentieerd wordt naar de doelstellingen van de communicatie op een bepaald moment in een consult. Bij het ontwikkelen van nieuwe instrumenten zou men daarom allereerst voor elke fase in een consult de verschillende gespreksdoelen en daaraan gerelateerde consultvoeringsvaardigheden moeten formuleren.
Conclusie
Bij nadere analyse van het onderzoek dat de laatste tijd in H&W is verschenen blijken de methoden om gesprekstechnieken van de huisarts te onderzoeken niet te meten wat ze zouden moeten meten. Zo blijkt men in onderzoek in het algemeen eraan voorbij te gaan dat niet elke consultvoeringsvaardigheid in elk consult vereist is. Het is echter van belang zich te realiseren dat communicatie varieert naar gelang de doelstelling van dat moment. Deze doelstellingen worden enerzijds bepaald door de kenmerken van de individuele patiënt en de gepresenteerde problematiek, anderzijds door de fase van het consult. Daarnaast blijkt men bij het meten van veranderingen in consultvoeringsvaardigheden weinig rekening te houden met de aard en de veranderlijkheid van het gedrag; voor instrumentele consultvoeringsvaardigheden is het op grond van bestaande richtlijnen echter eenvoudiger om normen op te stellen dan voor affectieve consultvoeringsvaardigheden die meer contextgevoelig zijn. Ten slotte blijkt dat men vaak te weinig of alleen eenvoudige consulten per huisarts bestudeert. Op grond van deze tekortkomingen in het onderzoek kan niet goed worden vastgesteld of de gesprekstechnieken die de huisarts in het kader van zijn consultvoeringsvaardigheden hanteert voldoende zijn. Aangezien consultvoering de kern van de huisartsgeneeskunde vormt, wordt het hoog tijd dat er goed onderzoek komt naar dit onderwerp. De aandachtspunten voor toekomstige evaluatieonderzoeken (zie kader) kunnen hierbij behulpzaam zijn.
Aandachtspunten voor toekomstige evaluatieonderzoeken
- Stel vast welke gespreksdoelen tijdens verschillende fasen in een consult (kunnen) worden nagestreefd.
- Bepaal welke consultvoeringsvaardigheden gewenst zijn om een bepaald doel bij een bepaalde patiënt (gezien diens hulpvraag, ziektegeschiedenis, etniciteit, sekse, leeftijd, enzovoort) te bereiken.
- Stem het evaluatie- of observatie-instrument af op de beoogde gespreksdoelen.
- Meet instrumentele (evidence-based) en affectieve (relationele) consultvoeringsvaardigheden afzonderlijk.
- Maak bij de evaluatie gebruik van een grote en aselecte steekproef van consulten en zo mogelijk van een controlegroep van huisartsen.
- Evalueer consultvoeringsvaardigheden met video-opnames van volledige spreekuren.
- Houd er rekening mee dat ook externe factoren (zoals tijdsdruk en praktijkvorm) de consultvoering kunnen beïnvloeden.
Literatuur
- 1.↲Tan LHC, Kramer AWM, Jansen JJM, Düsman H. Landelijke evaluatie van de driejarige huisartsopleiding; de ontwikkeling van de competentie van huisarts-in-opleiding. Huisarts Wet 2000;43:415-9.
- 2.↲Bügel PC, Meyboom-de Jong B, Roordink MH, Van de Ven NJAM, Groenier KH. Geruststellen in de huisartspraktijk. Video-opnamen van spreekuren. Huisarts Wet 2000;43:559-62.
- 3.↲Malsch M, Blaauwbroek H. Tijd voor patiënten. Utrecht: Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie, 1993.
- 4.↲Patterson F, Ferguson E, Lane P, Farrell K, Martlew J, Wells A. A competency model for general practice: implications for selection, training, and development. Br J Gen Pract 2000;50:188-93.
- 5.↲Lens P, Van der Wal G. Een onderzoek naar dysfunctioneren van specialisten. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1127-31.
- 6.↲Andela M. Onderzoeksverslag enquête patiëntenrechten. Den Haag: Consumentenbond, 1995.
- 7.↲Terluin M, Andeweg ME, Boendermaker PM, Pols J. De structuur van een consult- onderwijs en praktijk. Huisarts Wet 2000;43:563-5.
- 8.↲Winefield HR, Murrell TGC, Clifford JV, Farmer EA. The usefulness of distinguishing different types of general practice consultation, or are needed skills always the same. Fam Pract 1995;12:402-7.
- 9.↲Van Dulmen AM, Bensing JM. Contextwerking in de geneeskunde; een programmeringsstudie. Den Haag: RGO, 2000.
- 10.↲Van Dulmen AM. De helende werking van het arts-patiëntcontact. Huisarts Wet 2001;44:490-4.
- 11.↲Bensing JM, Van den Brink-Muinen A, De Bakker D. Gender differences in practice style: a Dutch study of general practitioners. Med Care 1993;31:219-29.
- 12.↲↲Ram P, Grol R, Rethans JJ, Van der Vleuten C. Videotoetsing van consulten van huisartsen in eigen praktijk. Een onderzoek naar validiteit, betrouwbaarheid en haalbaarheid. Huisarts Wet 2000;42:439-45.
- 13.↲Hulsman RL, Ros WJG, Winnubst JAM, Bensing JM. Teaching clinically experienced physicians communication skills. A review of evaluation studies. Med Educ 1999;33:655-68.
- 14.↲Ten Cate Th J. Valide Medisch Onderwijs [oratie]. Utrecht, Universiteit Utrecht, 1999.
- 15.↲Kassebaum DG, Eaglen RH. Shortcomings in the evaluation of students' clinical skills and behaviors in medical schools. Acad Med 1999;74:842-9.
- 16.↲Ten Cate Th J, De Haes JCJM. Summative assessment of medical students in the affective domain. Medical Teacher 2000;22:40-3.
- 17.↲Ram P, Van der Vleuten C, Rethans JJ, Grol R, Aretz K. Assessment of practicing family physicians: comparison of observation in a multiple-station examination using standardized patients with observation of consultations in daily practice. Acad Med 1999;74:62-9.
- 18.↲Bensing JM. Doctor-patient communication and the quality of care. Soc Sci Med 1991;32:1301-10.
- 19.↲Van Dulmen AM, Holl RA. Effects of continuing pediatric education in interpersonal communication skills. Eur J Pediatr 2000;159:489-95.
- 20.↲Van Dulmen AM, Van Weert JCM. Effects of gynaecological education on interpersonal communication skills. Brit J Obstet Gynaecol 2001;108:485-91.
- 21.↲Brown JB, Hogg W, Delva D, Nanchoff-Glatt M, Moore L. Peer consultation reflection exercise. Can Fam Physician 1999;45:1509-15.
- 22.↲Hulsman RL. Communication skills of medical specialists in oncology. Development and evaluation of a computer assisted instruction program [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht/NIVEL, 1998.
- 23.↲Kruijver IPM, Kerkstra A, Francke AL, Bensing JM, Van de Wiel HBM. Evaluation of communication training programs in nursing care: a review of the literature. Patient Educ Couns 2000;39:129-45.
- 24.↲Ford S, Fallowfield L, Lewis S. Doctor-patient interactions in oncology. Soc Sci Med 1996;42:1511-19.
- 25.↲Rutten GEHM, redactie. Huisarts en patiënt; richtlijnen en uitgangspunten. Utrecht: NHG, 1996.
- 26.↲Bensing JM. Instrumental and affective aspects of physician behavior. Med Care 1992;30:283-97.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
