Samenvatting
Inleiding
Ouderen met depressieve klachten worden meestal behandeld door de huisarts. Dat gebeurt overwegend met antidepressiva, hoewel een niet-farmacologische behandeling de voorkeur heeft. Wij deden een systematisch literatuuronderzoek en een meta-analyse van onderzoeken naar niet-farmacologische behandelingen van depressie bij ouderen in de eerste lijn.
Methode
We doorzochten drie databases met als zoektermen ‘huisartsenpraktijk’, ‘ouderen’, ‘depressie’ en ‘niet-farmacologische behandeling’. We includeerden alle onderzoeken met empirische data over de behandeling van depressie bij 60-plussers.
Resultaten
We includeerden elf onderzoeken in de eerste lijn naar de effecten van cognitieve gedragstherapie, beweging, problem-solving treatment, gedragsactivatie en lichttherapie. Uit de meta-analyse van vier onderzoeken (n = 445) bleek een klein effect van cognitieve gedragstherapie. Eén onderzoek (n = 89) liet een effect zien van lichttherapie. Blijkens achttien onderzoeken in de algemene bevolking, alle met een korte follow-upduur, zijn bibliotherapie, life-review en problem-solving treatment veelbelovend.
Conclusie
Cognitieve gedragstherapie heeft bij oudere huisartspatiënten met depressieve klachten een klein positief effect, vergelijkbaar met dat van antidepressiva. Andere behandelingen zijn veelbelovend, maar hun toepasbaarheid in de eerste lijn moet nog nader onderzocht worden.
Wat is nieuw?
-
Cognitieve gedragstherapie is voor depressieve ouderen in de eerste lijn even effectief als antidepressiva.
-
De werkzaamheid van life-review, problem-solving treatment en bibliotherapie bij ouderen in de algemene bevolking is bewezen, maar nog niet goed onderzocht bij oudere huisartspatiënten.
Wat is bekend?
-
De meeste Nederlanders die op latere leeftijd depressieve klachten krijgen, worden in de huisartsenpraktijk behandeld.
-
Ondanks de aanbevelingen in de NHG-Standaard zijn antidepressiva toch de meest toegepaste behandeling bij ouderen.
-
Het gebruik van antidepressiva kan leiden tot polyfarmacie, interacties met andere medicijnen en cognitieve en fysieke achteruitgang.
Inleiding
De meeste Nederlanders die op latere leeftijd depressieve klachten krijgen, worden in de huisartsenpraktijk behandeld.1 Van de 60-plussers die de huisarts bezoeken, ongeacht de reden, heeft ongeveer één op de tien een depressie.2 De NHG-Standaard Depressie raadt antidepressiva niet als eerste keuze aan, maar bij ouderen met een depressie zijn ze toch de meest toegepaste behandeling.34 Dat heeft grote nadelen: naast het gevaar van polyfarmacie en potentiële interacties met andere medicijnen hebben antidepressiva anticholinerge en sedatieve eigenschappen die geassocieerd zijn met cognitieve en fysieke achteruitgang.5678 Niet-farmacologische behandelingen zijn dus verreweg te verkiezen. Wij deden een literatuuronderzoek waarin we ons de vraag stelden: welke niet-farmacologische behandelingen zijn effectief in het verminderen van depressieve klachten bij ouderen in de eerste lijn?
Methode
In drie databases (PubMed, PsychINFO en het Cochrane Central Register of Controlled Trials) zochten we naar empirische onderzoeken, met de zoektermen ‘general practice’, ‘older adults’, ‘depression’ en ‘non-pharmacological treatment’. Voor de exacte methode verwijzen we naar ons oorspronkelijke artikel.9
Resultaten
Onze zoekstrategie leverde 4027 titels op, waarvan we er 31 includeerden. Deze 31 artikelen beschreven 29 unieke onderzoeken: 27 randomized controlled trials (RCT’s) en 2 cohortonderzoeken.
Tien RCT’s en één cohortonderzoek vonden plaats in de eerste lijn. Vijf van deze elf keken naar cognitieve gedragstherapie (CGT), twee naar beweging, één naar problem-solving treatment (PST), één naar een combinatie van CGT en bibliotherapie, één naar gedragsactivatie en één naar lichttherapie.
Zeventien RCT’s en één cohortonderzoek hadden betrekking op de algemene bevolking. Van deze achttien keken er drie naar CGT, vier naar bibliotherapie, vier naar beweging, drie naar life-review, drie naar PST en één naar het ontvangen van ansichtkaarten. Eén onderzoek vergeleek cognitieve therapie, gedragstherapie en psychodynamische therapie.
Bibliotherapie en life-review
Er zijn meerdere definities van het begrip ‘bibliotherapie’. De meest gangbare zijn ‘het gebruik van geselecteerde lectuur als therapeutisch hulpmiddel’ en ook ‘begeleiding bij het oplossen van persoonlijke problemen door gericht lezen’.10
Life-review is een methodische herwaardering van de eigen levensloop, met speciale aandacht voor emotionele herinneringen. De patiënt leert die herinneringen te bekijken vanuit een ander, meer aanvaardend en betekenisvol perspectief, en ontwikkelt zo een positiever zelfbeeld.11
Depressieve klachten in de eerste lijn
Eén van de vijf onderzoeken naar CGT rapporteerde geen gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) in de depressiescore voor en na behandeling.1213141516 Op de overige vier voerden we een meta-analyse uit (n = 474 direct na behandeling, n = 445 na 6-9 maanden). Uit de [tabel] valt af te leiden dat er direct na de behandeling geen significant verschil was tussen de depressiescore van patiënten die de gebruikelijke behandeling kregen en patiënten die CGT kregen. De SMD was –0,16, met een 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) van –0,34 tot 0,02. Zes tot negen maanden na afloop van de behandeling waren de depressiescores in de CGT-groep iets lager (SMD –0,21; 95% BI –0,40 tot –0,03). De kwaliteit van de vier onderzoeken varieerde van goed tot matig.
Eén RCT van goede kwaliteit (n = 89) naar lichttherapie toonde een positief effect aan direct na de behandeling en na zes weken follow-up.17 Een cohortonderzoek (n = 14) liet zien dat gedragsactivatie leidt tot minder depressieve klachten na vier weken follow-up.18
De andere in de eerste lijn onderzochte behandelingen – PST, beweging en op CGT gebaseerde bibliotherapie – hadden geen aantoonbaar positief effect, waarbij moet worden opgemerkt dat PST werd vergeleken met farmacotherapie.19202122
Depressieve klachten in de algemene bevolking
Bij ouderen in de algemene bevolking zijn CGT, bibliotherapie en PST effectief gebleken tegen depressieve klachten.23242526272829303132 Gedragstherapie, cognitieve therapie en korte psychodynamische therapie bleken effectiever dan een wachtlijstconditie.33 De onderzoeken in kwestie waren van goede tot matige kwaliteit, de follow-upduur was kort.
Life-review werd eveneens effectief bevonden, maar deze onderzoeken waren van slechte tot matige kwaliteit.343536 De onderzoeken naar beweging en naar het ontvangen van ansichtkaarten konden geen effectiviteit aantonen.2337383940
Beschouwing
In de huisartsenpraktijk valt bij oudere patiënten met depressieve klachten een klein positief effect te verwachten van cognitieve gedragstherapie, vergelijkbaar met het effect van antidepressiva.41 Daarnaast toonde één onderzoek een effect van lichttherapie aan.
In de algemene bevolking zijn positieve effecten gevonden van verschillende behandelingen bij depressieve klachten, zoals life-review, PST en bibliotherapie. Deze behandelingen kunnen in principe ook door een huisarts of poh-ggz gegeven worden. De effectiviteit van PST tegen depressieve klachten is bewezen in de algemene bevolking én bij 18- tot 65-jarige huisartspatiënten.30313242 Het zou daarom de moeite waard zijn deze therapie ook te onderzoeken bij oudere huisartspatiënten met een depressie, en datzelfde geldt voor bibliotherapie en life review.
Beperkingen en voorbehouden
Ons literatuuronderzoek had een aantal beperkingen. De geïncludeerde onderzoeken hanteerden verschillende definities bij de inclusie – in sommige werden de deelnemers geïncludeerd na een diagnostisch interview, in andere na een verhoogde score op een screeningslijst. Het is te betwijfelen of deze diagnostiek rechtstreeks te vertalen is naar de spreekkamer. Er waren ook andere beperkingen: de in de eerste lijn uitgevoerde onderzoeken hadden kleine onderzoekspopulaties en de onderzoeken in de algemene bevolking hadden een korte follow-upduur.
De effectiviteit van de hier besproken behandelingen hangt ook af van de therapeut
De resultaten uit de onderzoeken die werden uitgevoerd in de algemene bevolking kunnen niet rechtstreeks worden vertaald naar de huisartsenpraktijk, alleen al omdat ze grotendeels betrekking hebben op zelfverwijzers, die op eigen initiatief behandeling zochten voor hun depressieve klachten. Het is bekend dat oudere huisartspatiënten met depressieve klachten hierin juist terughoudend zijn en niet snel hulp zoeken.44
Aanbevelingen
De NHG-Standaard Depressie, die vooral gebaseerd is op onderzoek onder volwassenen, adviseert depressieve klachten in eerste instantie te behandelen met voorlichting, dagstructurering en activiteitenplanning, en in het geval van een depressieve stoornis ook een kortdurende psychologische behandeling te geven.3 Ons literatuuronderzoek laat zien dat bij ouderen cognitief-gedragstherapeutische technieken wellicht de beste basis zijn voor zo’n kortdurende psychologische behandeling. We vonden geen RCT’s die betrekking hadden op voorlichting, dagstructurering en activiteitenplanning bij ouderen. Het effect van dagstructurering en activiteitenplanning (behavioural activation) bij depressieve ouderen in de eerste lijn wordt momenteel onderzocht in een RCT.43
Tot slot is het goed te bedenken dat de effectiviteit van de hier aangehaalde behandelingen ook afhangt van de therapeut. Van de onderzochte behandelingen in de eerste lijn werd een derde gegeven door een psycholoog, van de behandelingen in de algemene bevolking bijna de helft. In hoeverre zulke therapieën inzetbaar zijn in de huisartsenpraktijk, zal zeker afhangen van de vaardigheden van de huisarts of de poh-ggz.
Conclusie
Cognitieve gedragstherapie heeft een klein positief effect op depressie bij oudere patiënten in de eerste lijn, vergelijkbaar met het effect van antidepressiva. Veel andere niet-medicamenteuze behandelingen lijken veelbelovend als ze gegeven worden door goedgetrainde therapeuten, maar er is te weinig onderzoek van goede kwaliteit verricht om definitieve conclusies te trekken.
| CGT | Controle | Gewicht | SMD (95%-BI) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Onderzoek | gem. | SD | n | gem. | SD | N | |||
| Na behandeling (n = 474)* | |||||||||
| Arean 200512 (6 mnd) | 13,28 | 10,52 | 13 | 12,09 | 8,83 | 20 | 6,7% | 0,12 (–0,58 tot 0,82) | |
| Laidlaw 200813 (18 wk) | 5,25 | 4,28 | 20 | 7,75 | 6,05 | 20 | 8,3% | –0,47 (–1,1 tot 0,16) | |
| Lamers 201014 (7 wk) | 16,18 | 7,44 | 128 | 17,17 | 7,07 | 136 | 56,0% | –0,14 (–0,38 tot 0,11) | |
| Serfaty 200915 (4 mnd) | 18,4 | 10,8 | 70 | 20,3 | 11,3 | 67 | 29,0% | –0,17 (–0,51 tot 0,16) | |
| Totaal | –0,16 (–0,34 tot 0,02) | ||||||||
| Na follow-up (n = 445)† | |||||||||
| Arean 200512 (6 mnd) | 13,49 | 10,87 | 13 | 11,56 | 9,86 | 20 | 6,7% | 0,18 (–0,6 tot 0,97) | |
| Laidlaw 200813 (6 mnd) | 6,7 | 5,03 | 20 | 7,55 | 6,13 | 20 | 8,3% | –0,15 (–0,77 tot 0,47) | |
| Lamers 201014 (9 mnd) | 15,91 | 9,07 | 128 | 18 | 7,46 | 136 | 56,0% | –0,25 (–0,51 tot 0) | |
| Serfaty 200915 (6 mnd) | 18,3 | 10,6 | 70 | 20,8 | 10,5 | 67 | 29,0% | –0,24 (–0,57 tot 0,1) | |
| Totaal | –0,21 (–0,4 tot –0,03) |
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
