Context Lichen sclerosus is een chronische niet-infectieuze inflammatoire dermatose met onbekende oorzaak. Lokale behandeling is mogelijk met verschillende middelen zoals zeer sterke dermatocorticosteroïden, calcineurineremmers (tacrolimus, pimecrolimus) en hormonen (testosteron, oestrogenen), maar de wetenschappelijk onderbouwing hiervan is zeer beperkt.
Klinische vraag Wat is de effectiviteit en wat zijn de bijwerkingen van lokale behandelingen voor genitale lichen sclerosus?
Conclusies auteurs Er is beperkt bewijs dat clobetasol, mometason en pimecrolimus effectief zijn voor de behandeling van genitale lichen sclerosus. In één onderzoek bij patiënten met vulvaire lichen sclerosus bleek clobetasol 0,05% vergeleken met placebo effectiever in subjectieve klachtenvermindering (RR 2,85; 95%-BI 1,45-5,61) en een sterkere klinische verbetering te laten zien (SMD 5,74; 95%-BI -4,26-7,23). In een ander onderzoek bij patiënten met phimosis was mometason 0,05% vergeleken met placebo effectiever op basis van beoordeling door de arts (SMD -1,04; 95%-BI -1,77 - -0,31). Beide dermatocorticosteroïden hadden bijwerkingen op placeboniveau. Gebaseerd op één onderzoek bleek pimecrolimus even effectief als clobetasol in de behandeling van vulvaire lichen sclerosus ten aanzien van door de patiënte ervaren jeuk en brandend gevoel en/of pijn maar minder effectief dan clobetasol op basis van de klinische verbetering beoordeeld door de arts (SMD -1,64; 95%-BI -2,40 - -0,87). Er was geen verschil in bijwerkingen tussen pimecrolimus en clobetasol. Voor (dihydro)testosteron, progesteron en oestrogenen werd onvoldoende of geen bewijs gevonden.
Beperkingen Er zijn nauwelijks gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken die de effectiviteit van de verschillende lokale behandelingen voor lichen sclerosus onderzoeken. De gepubliceerde onderzoeken zijn van zeer matige kwaliteit. De review omvat 7 gerandomiseerde onderzoeken met 249 deelnemers.
Commentaar
Lichen sclerosus is met een geschatte incidentie voor vrouwen van 0,14 per 1000 een weinig voorkomende huidziekte die wel veel impact heeft op de kwaliteit van leven. De arts stelt de diagnose op basis van de klachten en het lichamelijk onderzoek, bij voorkeur aangevuld met weefselonderzoek (biopt). Daarnaast zijn een goede follow-up en duidelijke instructies aan de patiënt belangrijk in verband met de kleine kans op plaveiselcelcarcinoom. Gezien dit risico wordt aanbevolen dat patiënten zich, afhankelijk van de ernst, elk jaar laten controleren bij de huisarts of dermatoloog.
Deze review laat zien dat er zeer beperkt bewijs is dat sterk werkzame dermatocorticosteroïden effectief zijn voor de behandeling van lichen sclerosus en dat bijwerkingen gering zijn. Op de keper beschouwd laat de review alleen maar zien dat clobetasol effectief is voor vrouwen met vulvaire lichen sclerosus en dat mometason werkt voor jongens met phimosis. Door het beperkte aantal onderzoeken moeten we ook de conclusies over bijwerkingen met enige voorzichtigheid interpreteren.
Deze review toont hoe ontluisterend weinig bewijs er is uit gerandomiseerd onderzoek, zeker als je bedenkt dat de eerste publicatie over lichen sclerosus van François Henri Hallopeau al dateert uit 1887. Met twee onderzoeken lijkt dus alle beschikbare evidence over de behandeling van genitale lichen sclerosus samengevat. Toch is dat niet de hele waarheid. Deze systematische review maakt eens te meer duidelijk dat RCT’s vaak nauwelijks voorhanden zijn, zeker bij laagprevalente aandoeningen. Het is ook niet te verwachten dat er nog veel RCT’s uitgevoerd zullen worden aangezien de zeer sterk werkzame dermatocorticosteroïden ook in observationeel onderzoek hun waarden hebben bewezen. Hierdoor is het niet meer ethisch te verantwoorden om patiënten met lichen sclerosus een placebobehandeling te geven.
Internationale richtlijnen en de concept multidisciplinaire richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie komen tot dezelfde conclusie dat clobetasol 0,05% en andere klasse IV-dermatocorticosteroïden eerste keus zijn bij lichen sclerosus. In deze richtlijnen worden wél de uitkomsten van observationeel onderzoek meegewogen. Deels bij gebrek aan beter, maar deels dus ook terecht. Meerdere retrospectief en longitudinaal prospectief opgezette onderzoeken laten zien dat lokale behandeling met een dermatocorticosteroïd, meestal clobetasol 0,05%, werkzaam en veilig is bij mensen met lichen sclerosus. In de richtlijn is een beperkte plaats voor calcineurineremmers, bijvoorbeeld bij het uitblijven van effect van een corticosteroïd. Volgens de richtlijnen zijn testosteron en progesteron obsoleet, conform de conclusies van de review.
Al met al vindt de huisarts die zich bekwaam acht in de zorg voor patiënten met lichen sclerosus in deze systematische review zeer beperkte ondersteuning dat zeer sterk werkende lokale corticosteroïden (klasse IV) eerste keus moeten zijn.
Literatuur
- 1.Chi C, Kirtschig G, Baldo M, Brackenbury F, Lewis F, Wojnarowska F. Topical interventions for genital lichen sclerosus. Cochrane Database Syst Rev 2011, Issue 12. Art. No.: CD008240.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
