Praktijk

Dermatoscopie in de huisartsenpraktijk 1

Door
Gepubliceerd
7 januari 2015
Dossier
Diagnostiek
0 reacties

Artikelinfo

Editie
2015, nummer 1
Eerste paginanummer
38
Laatste paginanummer
41

Samenvatting

Secker LJ, Bergman W, Kukutsch NA. Dermoscopy in general practice 1. Huisarts Wet 2015;58(1):38-41.
The general practitioner has an important role in diagnosing malignant skin disorders. The diagnosis of pigmented skin lesions by naked-eye examination has a relatively low sensitivity and specificity. Dermoscopy makes it possible to see structures that cannot be seen with the naked eye, and use of a two-step dermoscopic procedure improves the reliability of the diagnosis of pigmented skin lesions. While the value of dermoscopy in general practice remains to be established, it would seem that this method, if used well, could lead to fewer referrals and excisions of what are in principle benign lesions. However, dermoscopy training is essential, to guarantee diagnostic accuracy.

De kern

  • Het melanoom is de dodelijkste vorm van huidkanker in Nederland, de mortaliteit bij mannen > 50 jaar is het hoogst.
  • Dermatoscopie verhoogt de diagnostische accuratesse van gepigmenteerde laesies in de tweede lijn. Zie de Richtlijn Melanoom 2.0 op www.oncoline.nl.
  • Huisartsen zien in de dagelijkse praktijk veel gepigmenteerde laesies en relatief weinig melanomen.
  • Na scholing leidt het gebruik van dermatoscopie in de huisartsenpraktijk tot minder onnodige verwijzingen en excisies.
  • Het effect van dermatoscopie op de diagnostiek van melanoom is in de huisartsensetting onvoldoende onderzocht.

Inleiding

Huidkanker is de meest voorkomende soort kanker in Nederland en naar verwachting zal het aantal nieuwe gevallen de komende jaren blijven stijgen.12 De sterfte aan huidkanker komt voornamelijk op rekening van het melanoom (853 sterfgevallen in Nederland),3 waarbij de mortaliteit bij mannen boven de 50 het hoogst is.4 In 2012 was de incidentie (European Standardized Rate, ESR) van melanoom in Nederland per 100.000 inwoners 24,4 en de mortaliteit 3,9.5 Hiermee staat Nederland helaas hoog in de Europese ranglijst. Buurlanden België (incidentie ESR 15,0, mortaliteit ESR 2,0) en Duitsland (incidentie ESR 14,8, mortaliteit ESR 2,0) scoren een stuk beter, hoewel de populaties redelijk vergelijkbaar zijn.5
De kans op overlijden aan melanoom is sterk afhankelijk van de breslowdikte. Patiënten met dunne melanomen met een breslowdikte &lt 1 mm zonder ulceratie of mitosen hebben een vijfjaarsoverleving van bijna 100%, terwijl de overleving naar 49% daalt bij melanomen met een breslowdikte > 4 mm en ulceratie.3 Naast primaire preventie (die maar matig lijkt te werken) is vroege opsporing en excisie van melanomen op dit moment de belangrijkste manier om melanomen te genezen.
De huisarts speelt een cruciale rol bij de vroegdiagnostiek van het melanoom: tenslotte is hij of zij in Nederland de poortwachter, en daarmee de eerste die uit de grote hoeveelheid aangeboden pigmentvlekken de verdachte exemplaren moet zien te halen. Ook tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek ontdekken huisartsen geregeld pigmentvlekken die om een oordeel vragen. De meerderheid van de Nederlandse huisartsen die aan een dermatoscopiecursus hebben deelgenomen, geeft aan op het spreekuur geregeld patiënten met een zorgvraag over een pigmentvlek te zien. Een kwart heeft echter in de voorgaande drie jaar geen enkel melanoom zelf ontdekt, 33% heeft slechts één melanoom gevonden en 40% twee of meer melanomen.6 Onderzoek in België laat zien dat de accuratesse van het opsporen van een melanoom proportioneel is aan het aantal melanomen dat de huisarts in de dagelijkse praktijk ziet.7
Om een gepigmenteerde laesie beter met het blote oog te kunnen beoordelen kan de huisarts gebruikmaken van verschillende checklists, zoals de ABCD(E), de 7-point-checklist en het ugly duckling sign.8910 Ondanks deze hulpmiddelen zijn de sensitiviteit en specificiteit voor verdachte laesies echter laag.11 Dermatoscopie is een aanvullende, niet-invasieve techniek die structuren in de huid zichtbaar maakt die men met het blote oog niet kan waarnemen. Verschillende onderzoeken, voornamelijk uitgevoerd in de dermatologische praktijk, laten zien dat de accuratesse van het diagnosticeren van gepigmenteerde laesies significant verbetert bij het gebruik van dermatoscopie. Zo toonde een meta-analyse aan dat de sensitiviteit voor het diagnosticeren van een melanoom door dermatologen 71% bedraagt op basis van het klinisch beeld alleen, en 90% wanneer ze daarnaast gebruikmaken van dermatoscopie.12 De diagnostische accuratesse neemt echter juist af wanneer een arts dermatoscopie gebruikt terwijl hij daarvoor geen training heeft gehad.1314 De Nederlandse Melanoomrichtlijn van 2012 adviseert het volgen van een formele dermatoscopietraining en het integreren van dermatoscopie in de diagnostische procedure van gepigmenteerde laesies.15 Voor huisartsen die veel gepigmenteerde laesies beoordelen zou dit ook kunnen gelden. Over het gebruik van dermatoscopie in de huisartsenpraktijk is echter nog maar weinig bekend.

dermatoscopie in de eerste lijn

Hoewel dermatoscopie al ingang heeft gevonden in de huisartsenpraktijk, zijn er weinig systematische onderzoeken gepubliceerd over het gebruik van dermatoscopie in de huisartsenpraktijk. Een recent overzichtsartikel concludeert dat dermatoscopie een waardevolle aanvulling kan zijn: de deelnemende artsen vonden meer melanomen en verrichtten minder onnodige excisies.16 Dit klinkt zeer positief, maar er zijn bij nadere beschouwing toch nog veel vraagtekens en kanttekeningen te plaatsen bij de onderzoeken. Ook zijn de tot nu toe gepubliceerde onderzoeken onderling slecht vergelijkbaar omdat er verschil is in de oorsprong (foto’s, live patiënten) en aard (gepigmenteerd, melanocytair, verdacht) van de beoordeelde laesies, de onderzoeksopzet en het gebruikte dermatoscopiealgoritme [tabel]. We bespreken de belangrijkste onderzoeken, waarbij we vooral ingaan op de resultaten, maar ook op de kanttekeningen die we bij de onderzoeken kunnen plaatsen.
TabelOverzicht van onderzoeken naar het gebruik van dermatoscopie in de huisartsenpraktijk
Onderzoekskenmerken (training, deelnemers, opstelling)Bron van beoordeelde laesiesUitkomstenKritiekpunten
Argenziano et al. Cursus blote-oogdiagnostiek en dermatoscopie voor randomisatie in interventie- of controlegroep; 73 huisartsen; gedurende 16 maanden beoordelen van gepigmenteerde laesies op benigne/maligne.Patiënten met huidtumoren in de dagelijkse praktijk.Sensitiviteit ?Specificiteit gelijk voor diagnose huidkanker na dermatoscopie.Stijging specificiteit vooral toe te schrijven aan basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen. Geen verschil aantal gevonden of gemiste melanomen.
Westerhoff et al. Alleen de interventiegroep kreeg scholing door middel van een dermatoscopieatlas en een college van een uur; 74 huisartsen; toets voor de interventie en identieke toets na de interventie.Macroscopische en dermatoscopische foto’s van gepigmenteerde laesies.Sensitiviteit ?Specificiteit gelijk voor diagnose melanoom na dermatoscopie.Geen invloed op diagnose basaalcelcarcinoom, verruca seborrhoica en naevus naevocellularis.100 foto’s, waarvan 50 melanomen; geen additionele klinische informatie bij de casus.
Dolianitis et al. Onlinetraining voor dermatoscopie; 35 huisartsen, 26 dermatologen (in opleiding).Macroscopische en dermatoscopische foto’s van melanocytaire laesies.Sensitiviteit ?Specificiteit ?voor diagnose melanoom na dermatoscopie.40 foto’s, waarvan 20 melanomen; geen additionele klinische informatie bij de casus.
Menzies et al.Onlinetraining, zelfstudie, workshop, e-toets; 63 huisartsen; gedurende 8 maanden inclusie van laesies die of gebiopteerd of verwezen zouden moeten worden (beoordeeld door een huisarts); effect van dermatoscopie op beleid (excisie/verwijzing, dermatoscopische follow-up of observatie) en diagnose.Patiënten met gepigmenteerde laesies.Sensitiviteit gelijkSpecificiteit gelijk voor diagnose melanoom na dermatoscopie.Na dermatoscopie of dermatoscopische follow-up werd 43,6% van alle laesies of geëxcideerd of verwezen (reductie van 56,4% ten opzichte van blote-oogdiagnostiek). Er was een afname van 63% in excisies en verwijzingen van benigne laesies.Gemiddeld weinig (5,9) laesies per huisarts geïncludeerd.Basaalcelcarcinomen en M. Bowen werden geëxcludeerd uit de analyse voor sensitiviteit/specificiteit van melanoom.
Koelink et al. Cursus blote-oogdiagnostiek voor alle huisartsen; aanvullende dermatoscopiecursus voor interventiegroep; 53 huisartsen; inclusie van verdachte laesies (gepigmenteerd en niet-gepigmenteerd).Patiënten met verdachte gepigmenteerde en niet-gepigmenteerde laesies.Sensitiviteit gelijkvoor diagnose (pre)maligne huidafwijking na dermatoscopie; significante afname in aantal excisies en verwijzingen.Inclusie van niet-gepigmenteerde laesies; aantal melanomen te klein om significantie aan te tonen.
Secker et al. Cursus blote-oogdiagnostiek en dermatoscopie; 293 huisartsen; voorafgaand aan de cursus: toets met macroscopische foto’s; na de cursus: identieke toets en toets met macroscopische en dermatoscopische foto’s.Overzichtsopnamen, macroscopische en dermatoscopische foto’s van gepigmenteerde laesies met klinische informatie.Sensitiviteit ?Specificiteit gelijk voor diagnose gepigmenteerde laesies (inclusief melanoom), behalve naevi naevocellulares.Grootste toename sensitiviteit voor diagnose verruca seborrhoica, basaalcelcarcinoom en angioom.20 foto’s (3 melanoom, 2 basaalcelcarcinoom, 5 naevi, 1 angioom, 2 verruca seborrhoica, 7 atypische naevi); relatief veel atypische (moeilijke) naevi.
Bij het onderzoek van Argenziano et al.17 kregen huisartsen een training in blote-oogdiagnostiek voor huidkanker en dermatoscopie. Vervolgens vond randomisatie plaats om in de dagelijkse praktijk gedurende zestien maanden huidtumoren te beoordelen met alleen het blote oog of met het blote oog en de dermatoscoop. Hierna beoordeelde een dermatoloog alle patiënten, die om de diagnose te bevestigen alle laesies excideerde die op een maligniteit leken te wijzen. Uit het onderzoek kwam een significant hogere sensitiviteit voor het detecteren van maligne huidafwijkingen in de dermatoscopiegroep naar voren, vergeleken met de blote-oogdiagnostiekgroep (79,2% versus 54,1%, p = 0,002). Bij nader inzien is dit verschil vooral toe te schrijven aan de diagnostiek van basaalcelcarcinomen en, voor een kleiner deel, plaveiselcelcarcinomen. De onderzoekers vonden geen significant verschil in het aantal gevonden of gemiste (n = 1) invasieve melanomen.
Voor het onderzoek van Westerhoff et al.18 verdeelden de onderzoekers huisartsen at random over een groep die een dermatoscopiescholing kreeg en een controlegroep zonder extra scholing. De interventiegroep vertoonde een significante verbetering, van zowel de blote-oog- als de dermatoscopische diagnostiek van het melanoom (respectievelijk 62,7% versus 54,6%; p = 0,007 en 75,9% versus 57,8%; p = 0,000007). Bij de overige laesies, zoals naevi naevocellulares, verrucae seborrhoicae en basaalcelcarcinomen, trad dit effect niet op. De verbetering van diagnostiek voor melanomen zou sterker kunnen zijn dan verwacht vanwege de case-mix: de helft van de te beoordelen laesies betrof een melanoom.
Bij het onderzoek van Dolianitis et al.19 vroeg men deelnemers na een dermatoscopietraining macroscopische afbeeldingen te beoordelen, eerst met het blote oog en daarna ook met de corresponderende dermatoscopische foto’s, volgens vier dermatoscopiemethoden (de Menzies-methode, de 7-point-checklist, de ABCD-methode en patroonanalyse). Dit onderzoek liet eveneens een significante verbetering zien in sensitiviteit tussen blote-oogdiagnostiek van het melanoom en dermatoscopie. Maar ook hier was het aandeel van melanomen in de te beoordelen laesies 50%. De specificiteit nam af na toevoeging van alle onderzochte dermatoscopiemethoden.
Bij het onderzoek van Menzies et al.20 ontvingen alle huisartsen een uitgebreide dermatoscopietraining. De onderzoekers includeerden patiënten met gepigmenteerde laesies die na blote-oogdiagnostiek in aanmerking kwamen voor follow-up of excisie. Na dermatoscopisch onderzoek keek men hoe de diagnose en het behandelplan veranderden. De onderzoekers vonden geen verandering in sensitiviteit of specificiteit bij het diagnosticeren van een melanoom na het toepassen van dermatoscopie. Wel zagen ze na beoordeling door middel van dermatoscopie (inclusief de optie van dermatoscopische follow-up) een afname van 63% in het aantal excisies of verwijzingen van benigne laesies. Gemiddeld beoordeelde elke huisarts echter maar 5,9 gepigmenteerde laesies.
Bij het Groningse onderzoek van Koelink et al.21 verdeelden de onderzoekers huisartsen in een interventiegroep die een cursus blote-oogdiagnostiek en een dermatoscopietraining kregen, en een controlegroep die alleen de blote-oogcursus volgde. De onderzoekers includeerden alle verdachte laesies van patiënten, ook niet-gepigmenteerde, en noteerden de diagnose en behandelstrategie. Ze vonden geen significante verandering in sensitiviteit bij het diagnosticeren van (pre)maligne (melanocytaire en niet-melanocytaire) huidafwijkingen. Net als Menzies et al.20 vonden ze een afname in het aantal excisies en verwijzingen.
Voor het onderzoek van Secker et al.6 vroegen de onderzoekers huisartsen vóór de start van een dermatoscopiecursus een toets te maken met macroscopische foto’s. Na de cursus maakten de huisartsen dezelfde toets nogmaals, naast een toets met macroscopische én dermatoscopische foto’s (hierin kwamen dezelfde casus aan bod). Na het dermatoscopische oordeel was er sprake van een significante toename in sensitiviteit bij het diagnosticeren van alle gepigmenteerde laesies, behalve naevi. De grootste toename in sensitiviteit betrof de niet-melanocytaire laesies (verruca seborrhoica 43,5%, angioom 37,5%, basaalcelcarcinoom 10,6%). De toets bevatte relatief veel atypische naevi, die dermatoscopisch veel overeenkomsten kunnen hebben met een beginnend melanoom. Verder zagen de onderzoekers een verbetering in de therapeutische strategie, in het bijzonder voor benigne laesies, wat zou kunnen leiden tot ongeveer 20% minder verwijzingen.
Uit het beperkte aantal onderzoeken kunnen we voorzichtig concluderen dat het aantal verwijzingen en excisies na toepassen van dermatoscopie zeer waarschijnlijk afneemt. Dit komt vooral doordat de artsen niet-melanocytaire laesies beter herkennen. Hoewel drie onderzoeken aangeven dat de sensitiviteit voor de diagnose melanoom stijgt, is deze conclusie bij twee onderzoeken mogelijk toe te schrijven aan het grote aantal melanomen (50%) dat in de testset zat.61819 Verder onderzoek is nodig om de waarde van dermatoscopie in de huisartsenpraktijk te bevestigen.
Om de huidkankerepidemie het hoofd te kunnen bieden lijkt het ons belangrijk dat huisartsen goede scholing krijgen in de klinische diagnostiek van huidkanker en hun benigne ‘lookalikes’, zoals de verruca seborrhoica. Huisartsen die ook dermatoscopie willen toepassen (uit onderzoek onder 309 Nederlandse huisartsen bleek dat 37% al gebruikmaakte van dermatoscopie, maar slechts 19% geschoold was in het gebruik ervan6), zouden een formele training moeten krijgen.

Dermatoscopie, een overzicht

Dankzij de ontwikkeling van de dermatoscoop in zakformaat in de jaren negentig en standaardisatie van de dermatoscopische terminologie na een consensusmeeting in 2003 heeft de ontwikkeling van de dermatoscopie een enorme vlucht genomen.22-24 Er zijn verschillende modellen dermatoscopen verkrijgbaar; de meeste geven een uitvergroting van ten minste tienmaal en kunnen schakelen tussen een lichtbron met of zonder gepolariseerd licht. Zonder gepolariseerd licht dient men gebruik te maken van een contactvloeistof tussen het huidoppervlak en het glas van de dermatoscoop. Er zijn ook modellen die men aan een smartphone kan koppelen. Men kan de digitale foto’s dan direct opslaan en doorsturen (cave privacy!). Doordat men met een dermatoscoop dieper in de huid kan kijken worden structuren zichtbaar die het blote oog niet kan waarnemen.
Dermatoscopisch onderzoek geeft aanvullende informatie op de gegevens die zijn verkregen via de anamnese, de voorgeschiedenis, de evaluatie van risicofactoren voor huidkanker, de inspectie van de huid (in toto) en de blote-oogbeoordeling van individuele laesies. Het is vooral geschikt voor het beoordelen van gepigmenteerde laesies. Het internationale dermatoscopieconsortium beveelt aan om de volgende huidafwijkingen met de dermatoscoop te bekijken:
  • veranderende of nieuwe laesies (extra aandacht bij volwassenen > 50 jaar);
  • laesies waar patiënten bezorgd over zijn;
  • laesies die er anders uit zien dan de overige (het ‘ugly duckling sign’);
  • laesies die kenmerken van een melanoom vertonen.22

Bij de dermatoscopische beoordeling van gepigmenteerde laesies maakt men gebruik van een tweestappenplan [figuur]. De bouwstenen van dit plan zijn de aan- of afwezigheid van verschillende dermatoscopische criteria. Men dient de kennis over deze criteria formeel te trainen, anders neemt de diagnostische accuratesse juist af.1314 Het is aan te bevelen om dit stappenplan bij het begin van het gebruik van de dermatoscoop strikt aan te houden, omdat men op deze manier leert om gepigmenteerde laesies gestructureerd te beoordelen en de dermatoscopische criteria te wegen.
De eerst stap helpt om onderscheid te maken tussen een melanocytaire of niet-melanocytaire laesie, maar geeft verder nog geen uitsluitsel of een melanocytaire laesie benigne of maligne is. Bij de tweede stap moet men bij de als melanocytair geïdentificeerde laesie de vraag stellen of de laesie benigne of maligne is. Hiervoor zijn verschillende algoritmen beschikbaar, waarvan de meest gebruikelijke de 7-point-checklist (niet te verwarren met de Glasgow 7-point-checklist voor blote-oogdiagnostiek), de ABCD-methode, de patroonanalyse en de methode van Menzies zijn.252627 Deze methoden zijn vergelijkbaar wat betreft de inter- en intraobserver-overeenkomst.28
Voor het aanleren van dermatoscopie aan huisartsen hebben wij voor onze cursus gekozen voor de 7-point-checklist. Bij deze methode is de kans klein dat een ongediagnosticeerd melanoom de spreekkamer verlaat. De sensitiviteit is hoog en de specificiteit relatief lager. Verder zijn er benigne melanocytaire laesies, zoals een papillomateuze naevus of een spitz/reednaevus, die men al direct door hun bijzondere dermatoscopisch patroon kan herkennen en niet aan de tweede stap hoeft te onderwerpen.
Wanneer er na het toepassen van stap 1 geen sprake is van melanocytaire kenmerken, kijkt men verder of er kenmerken zijn van een niet-melanocytaire laesie, zoals van een verruca seborrhoica, (gepigmenteerd) basaalcelcarcinoom of angioom. Als men bij stap 1 een niet-melanocytaire laesie ziet die men niet nader kan specificeren, past men toch een algoritme uit stap 2 toe. Zo is te voorkomen dat men een melanoom over het hoofd ziet dat mogelijk weinig gepigmenteerd is of een atypische presentatie heeft.
Een meerwaarde van dermatoscopie is dat huisartsen zekerder worden in het diagnosticeren van niet-melanocytaire laesies, zodat ze onnodige excisies en verwijzingen naar de tweede lijn kunnen voorkomen. Huisartsen zullen hoogst waarschijnlijk niet meer melanomen ontdekken, maar wel een beter onderscheid kunnen maken tussen laesies die ze wel en die ze niet naar de tweede lijn hoeven te verwijzen.
In deel 2 van dit artikel bespreken we de kenmerken van stap 1, leggen we de beoordeling van stap 2 uit aan de hand van de 7-point-checklist en laten we twee voorbeelden van niet-melanocytaire laesies zien. Om een indruk te krijgen van het toepassen van dermatoscopie krijgt u aansluitend de gelegenheid om via uw inloggegevens bij H&W vijf oefencasus online te doorlopen.

Literatuur

  • 1.↲Centraal Bureau voor de Statistiek. Toename sterfte door huidkanker. Webmagazine dinsdag 17 september 2013. In te zien via: http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2013/2013-3898-wm.htm.
  • 2.↲Arnold M, Holterhues C, Hollestein LM, Coebergh JW, Nijsten T, Pukkala E, et al. Trends in incidence and predictions of cutaneous melanoma across Europe up to 2015. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Aug 21. doi: 10.1111/jdv.12236. [Epub ahead of print].
  • 3.↲↲Integraal Kankercentrum Nederland. In te zien via: http://www.cijfersoverkanker.nl.
  • 4.↲Janda M, Baade PD, Youl PH, Aitken JF, Whiteman DC, Gordon L, et al. The skin awareness study: promoting thorough skin self-examination for skin cancer among men 50 years or older. Contemp Clin Trials 2010;31:119-30.
  • 5.↲↲International Agency for Research on Cancer (WHO). In te zien via: http://eco.iarc.fr/eucan/Cancer.
  • 6.↲↲↲Secker LJ, Buis P, Papadimitropoulou K, Aivazelis E, Bergman W, Kukutsch NA. The effect of a dermoscopy training course on the accuracy of primary care physicians in diagnosing pigmentes lesions. Manuscript in voorbereiding.
  • 7.↲Brochez L, Verhaeghe E, Bleyen L, Naeyaert JM. Diagnostic ability of general practitioners and dermatologists in discriminating pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 2001;44:979-86.
  • 8.↲MacKie RM. Clinical recognition of early invasive malignant melanoma. BMJ 1990;301:1005-6.
  • 9.↲Thomas L, Tranchand P, Berard F, Secchi T, Colin C, Moulin G. Semiological value of ABCDE criteria in the diagnosis of cutaneous pigmented tumors. Dermatology 1998;197:11-7.
  • 10.↲Grob JJ, Bonerandi JJ. The ‘ugly duckling’ sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening. Arch Dermatol 1998;134:103-4.
  • 11.↲Walter F, Prevost AT, Vasconcelos J, Hall PN, Burrows NP, Morris HC, et al. Using the 7-point checklist as a diagnostic aid for pigmented skin lesions in general practice: a diagnostic validation study. Br J Gen Pract 2013;345-53.
  • 12.↲Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, Menzies SW. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical setting. Br J Dermatol 2008;159:669-76.
  • 13.↲↲Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kaider A, Wolff K, et al. Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosis of pigmented skin lesions for formally trained dermatologists. Arch Dermatol 1995;131:286-91.
  • 14.↲↲Binder M, Puespoeck-Schwarz M, Steiner A, Kittler H, Muellner M, Wolff K, et al. Epiluminescence microscopy of small pigmented skin lesions: short-term formal training improves the diagnostic performance of dermatologists. J Am Acad Dermatol 1997;36:197-202.
  • 15.↲Nederlandse Richtlijn Melanoom 2012. In te zien via: http://www.oncoline.nl.
  • 16.↲Herschorn A. Dermoscopy for melanoma detection in family practice. Can Fam Physician 2012;58:740-5, e372-8.
  • 17.↲Argenziano G, Puig S, Zalaudek I, Sera F, Corona R, Alsina M, et al. Dermoscopy improves accuracy of primary care physicians to triage lesions suggestive of skin cancer. J Clin Oncol 2006;24:1877-82.
  • 18.↲↲Westerhoff K, McCarthy WH, Menzies SW. Increase in the sensitivity for melanoma diagnosis by primary care physicians using skin surface microscopy. Br J Dermatol 2000;143:1016-20.
  • 19.↲↲Dolianitis C, Kelly J, Wolfe R, Simpson P. Comparative performance of 4 dermoscopic algorithms by nonexperts for the diagnosis of melanocytic lesions. Arch Dermatol 2005;141:1008-14.
  • 20.↲↲Menzies SW, Emery W, Staples M, Davies S, McAvoy B, Fletcher J, et al. Impact of dermoscopy and short-term sequential digital dermoscopy imaging for the management of pigmented lesions in primary care: a sequential intervention trial. Br J Dermatol 2009;161:1270-7.
  • 21.↲Koelink C. Diagnosing skin cancer in general practice [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2014.
  • 22.↲Bowling J, Argenziano G, Azenha A, Bandic J, Bergman R, Blum A, et al. Dermoscopy key points: recommendations from the international dermoscopy society. Dermatology 2007;214:3-5.
  • 23.Malvehy J, Puig S, Argenziano G, Marghoob AA, Soyer HP. International Dermoscopy Society Board members. Dermoscopy report: proposal for standardization. Results of a consensus meeting of the International Dermoscopy Society. J Am Acad Dermatol 2007;57:84-95.
  • 24.Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, Talamini R, Corona R, Sera F, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol 2003;48:679-93.
  • 25.↲Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi V, Sammarco E, Delfino M. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol 1998;134:1563-70.
  • 26.↲Stolz W, Riemann A, Cognetta AB, Pillet L, Abmayr W, Hölzel D, et al. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 1994;4:521-7.
  • 27.↲Pehamberger H, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 1987;17:571-83.
  • 28.↲Menzies SW, Ingvar C, McCarthy WH. A sensitivity and specificity analysis of the surface microscopy features of invasive melanoma. Melanoma Res 1996 Feb;6:55-62.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.

Verder lezen