Op een kantoortje
Omdat Krul graag het aiothotraject wilde afleggen, solliciteerde ze naar de drie vacatures die er op dat moment waren. ‘Ik wilde graag promoveren want ik ben een nieuwsgierig mens en ook wilde ik wel eens weten hoe het is om op een kantoortje te zitten. Je krijgt meteen ook een stuk epidemiologisch onderwijs en dat vond ik erg nuttig. Verder wilde ik graag naar congressen, praatjes houden, leren hoe je een zaal toespreekt. Van de drie beschikbare onderwerpen vond ik dit het aantrekkelijkst en het leek me een mooi traject. Maar mijn keuze kwam dus niet voort uit fascinatie voor dit onderwerp.’
Een magische arm
Het eerste onderwerp dat Krul oppakte was het zondagsarmpje. ‘Dat kwam als eerste bij me op, want ik vond de behandeling ervan zo magisch. Je doet “klik” en het armpje zit weer goed. Bovendien klagen kinderen vaak over pijn in hun pols terwijl daar het probleem helemaal niet zit; dat draagt bij aan de magie van de aandoening. Ik heb dus alle literatuur over dit onderwerp opgevraagd en dan krijg je een leuk overzicht hoe ze in de historie over het zondagsarmpje hebben gedacht. Talloze namen zijn aan de aandoening gegeven, van nursemaid’s elbow en supermarket elbow tot curbstone fracture. Er waren grappige plaatjes over de diagnostiek: bied een snoepje aan, en als een kind dat niet wil pakken, heeft het een zondagsarmpje. Is het armpje teruggedraaid, dan bied je opnieuw een snoepje aan. Pakt het kind dat nu wel aan, dan heeft je behandeling dus succes gehad.’
Proneren in plaats van supineren
‘Halverwege het onderzoek kwam ik tegen dat je het zondagsarmpje moet proneren in plaats van supineren’, vertelt Krul. ‘Ooit is dus iemand gewoon gaan schrijven dat je moet supineren en dat neemt iedereen vervolgens klakkeloos over. Zo komt dat terecht in je leerboeken. Maar we hebben alle literatuur erop nagezocht en bij elke vergelijking komt naar voren dat proneren veel beter is en je doet het kind daarbij bovendien minder pijn. Ik doe dat tegenwoordig zelf ook altijd. Ik babbel wat met het kind, houd het handje vast en draai ongemerkt al pratend het armpje naar binnen. Moeder merkt er niks van, het kind meestal ook niet, en als je dan het consult afsluit is iedereen verbaasd dat het probleem is verholpen. Dat is altijd erg leuk.’
Weg met de foto’s!
Het verbaasde Krul dat er bij het zondagsarmpje toch nog heel vaak foto’s worden gemaakt. ‘Dat is absoluut niet nodig. Niet alleen is op de foto het probleem vaak niet te zien, maar ook heb je bij het neerleggen van de arm voor de foto de pronatie al uitgevoerd. Tegen de tijd dat de foto wordt gemaakt is het probleem dus al verholpen. Dit soort misvattingen komen op heel veel gebieden voor, daarvan ben ik overtuigd. Daarom is het goed dat we steeds onderzoek blijven doen, ook naar dingen waarvan we denken dat alles al bekend is. En dat onderzoek moet ook beslist in de eerste lijn worden uitgevoerd, want we zien bij ons heel andere problematiek dan in de tweede lijn. En de voorafkans op aandoeningen is totaal anders, waardoor ook de waarde van onze diagnostiek en behandelingen volkomen verschilt van de diagnostiek en behandelingen in de tweede lijn.’
Onderzoek van de heup
‘Ook naar de diagnostiek van niet-traumatische heupklachten bij kinderen kan nog veel onderzoek worden gedaan’, meent Krul. ‘Er wordt bijvoorbeeld bij acute heupklachten vaak een echo gemaakt, maar we kennen de waarde daarvan helemaal niet. We meten daarbij effusie in het gewricht, maar de meeste aandoeningen in het heupgewricht geven effusie, dus je wordt niet veel wijzer van zo’n echo. Ook weten we bijvoorbeeld dat Perthes in het beginstadium soms nog niet zichtbaar is op een foto, maar het is niet bekend hoe lang na het ontstaan van de klachten de aandoening wél zichtbaar wordt. Een MRI is wat dat betreft beter, maar je kunt nu eenmaal niet elk kind met heupklachten insturen voor een scan. Alle kans dat de foto na enige tijd dus moet worden herhaald, maar we weten niet precies wanneer. Dat moet worden onderzocht, want je wilt een kind niet aan straling blootstellen als dat niet nodig is. Overigens kun je bij heupklachten de situatie best even aankijken, mits je zeker hebt gesteld dat het geen septische heupartritis is. Het is dus belangrijk goed op koorts te letten en te kijken of het kind echt niet op dat beentje kan staan. En de ouders moeten weten dat als het kind koorts krijgt, ze linea recta terug moeten komen. Misschien doen huisartsen dat allemaal al wel, maar uit de Tweede Nationale Studie blijkt dat ze in elk geval niet opschrijven of een kind al dan niet koorts heeft bij heupklachten. Dan is het dus mogelijk dat een deel van de huisartsen een septische heupartritis vergeet in de differentiaaldiagnostiek.’
Overgewicht bij kinderen
‘Het lijkt heel logisch dat er meer klachten zijn van het bewegingsapparaat bij kinderen met overgewicht,’ filosofeert Krul, ‘maar eigenlijk is dat niet zo logisch. Sommige kinderen zijn pas 4 jaar of zelfs jonger als ze klachten krijgen en ze lopen dan dus nog maar een paar jaar. Van langdurige overbelasting van de gewrichten is dan nog geen sprake. Je zou dus juist verwachten dat de pijnklachten pas op veel latere leeftijd zouden gaan optreden. Maar ik heb in mijn onderzoek een duidelijk verband gevonden tussen pijn aan het bewegingsapparaat en overgewicht. Kinderen met echt heel veel overgewicht ontwikkelen zelfs O-benen, doordat de groeischijven inzakken. Het is dus heel slecht voor hun bewegingsapparaat als kinderen overgewicht hebben en ik vind dat we dat duidelijk moeten maken aan hun ouders. Want overgewicht op jonge leeftijd wordt in onze maatschappij een enorm probleem. Daarbij lijkt er sprake te zijn van een cirkel van oorzaak en gevolg: kinderen hebben overgewicht, krijgen pijn in hun gewrichten, gaan daardoor minder bewegen en krijgen vervolgens nog meer overgewicht. Overigens kan het beginpunt van die cirkel net zo goed ergens anders zitten. Begint het probleem met pijn? Of met gebrek aan lichaamsbeweging? Daar is allemaal wel iets voor te zeggen.’
Het leven vergallen
‘Het is interessant om te bekijken hoe je ouders en kinderen kunt motiveren om het overgewicht aan te pakken. Hoe overtuig je het systeem – wat een gezin in feite is – ervan dat overgewicht het leven van een kind echt kan verpesten? Want laten we eerlijk zijn, eigenlijk vergal je als ouder het leven van je eigen kind. Ze hebben pijn, worden gepest op school, ontwikkelen later diabetes en hart- en vaatziekten. Ik denk soms wel dat het gaat om een verkapte vorm van kindermishandeling. Laatst had ik een 4-jarig kind met al matig overgewicht in de spreekkamer, dat tijdens het consult een mars kreeg. Ik zei: “Goh, krijg jij zomaar een héle mars?”, en werd raar aangekeken. Maar zoiets is toch nergens voor nodig? Vroeger werd bij ons een mars in vier plakjes gesneden en dan kreeg je één stukje. Dat is toch ook lekker? In elk geval denk ik dat het gezin als systeem aan de bron staat van het probleem. Misschien hebben de ouders zelf gewrichtsklachten en bewegen die daarom niet veel; alle kans dat het kind dan ook niet veel lichaamsbeweging krijgt. Als de ouders altijd de fiets pakken, doe je dat als kind ook automatisch. En als de ouders zelf sportief zijn, zal je dat als kind ook eerder zijn. Je zult dus dat hele gezinssysteem moeten motiveren. Maar hoe zorg je ervoor dat die “klik” wordt gemaakt in het hoofd van mensen? Overigens, als een kind met pijn gaat bewegen, kun je het dus beter niet naar voetballen sturen of laten hardlopen. Fietsen of zwemmen, dat zijn veel betere opties.’
Tijdens het onderzoek…
Krul moet wel over een ongebreidelde energie beschikken, want tijdens het aiotho-traject was zij ook nog bestuurslid van de ROVAH (onder meer als voorzitter) en later van de LOVAH. Bovendien was ze lid van de NHG-Verenigingsraad. Wat dreef haar tot dit alles? ‘Dat was aanvankelijk vooral omdat het onderwijs niet was wat ik ervan had verwacht. Ik was heel enthousiast aan de opleiding begonnen, maar het onderwijs bestond vooral uit het voorlezen van de NHG-Standaarden die ik al zelf gelezen had. Daarom werd ik lid van de ROVAH, want dan kun je direct in gesprek gaan met het opleidingshoofd. Ik was heus niet de eerste of de enige die vanuit de ROVAH met de opleiding heeft samengewerkt om aan te geven waar wat ons betreft de problemen zaten. In die periode zijn er dan ook verschuivingen en vernieuwingen doorgevoerd, bijvoorbeeld het MPO-onderwijs. Het was heel wat leuker om met casussen te werken! En het is erg prettig om te merken dat dingen uiteindelijk echt kunnen veranderen als je er met z’n allen serieus mee omgaat. In elk geval wil ik graag mijn werk als huisarts combineren met iets daarnaast: onderwijs of onderzoek. En dat moet een langetermijnaspect hebben, want huisartsenwerk behelst gedurende de dag vooral de korte termijn en ik vind het leuk om beide aspecten in mijn werk tegen te komen.’
… en erna
Het is heus niet zo dat Krul alleen maar werkt; ze weet aan haar vrije tijd ook op eigen wijze invulling te geven. Zo voer zij na het afronden van de huisartsenopleiding als scheepsarts/matroos mee van Brazilië en Argentinië naar Antarctica, waarbij de bark regelmatig werd begeleid door scholen dolfijnen en soms een uit de kluiten gewassen walvis. Het jaar ervoor was ze al naar de noordpool geweest, waar ze ijsberen zag en walrussen. Zijn er nog meer van dit soort spectaculaire plannen? ‘Dat weet ik nog niet. Mijn ideaal is drie dagen per week praktiseren en één dag ernaast voor onderwijs of onderzoek. In de praktijk kom je met diensten en administratie dan wel op vijf werkdagen per week uit. Verder heb ik me opgegeven voor Medical Checks for Children. Hierbij worden kinderen uit ontwikkelingslanden die geen toegang hebben tot de gezondheidszorg, onderzocht en zo nodig behandeld. Wie weet word ik daar binnenkort voor opgeroepen.’ Ans Stalenhoef
Reacties (1)
Betreft artikel H&W 54(10) blz. 568.
Het naar binnen draaien van het armpje is mi toch supineren ipv proneren?!
J.W. Dommers
- Login om te reageren
