Inleiding
De weg naar een juiste diagnose is soms bezaaid met valkuilen. Eén daarvan is dat de patiënt de diagnose zelf al gesteld heeft omdat hij de klacht herkent. Het is verleidelijk om dan de diagnose al te gemakkelijk over te nemen. Het blijft echter belangrijk om de anamnese en het lichamelijk onderzoek met een open blik te verrichten, en niet al in het begin van het consult te focussen op slechts één diagnose. Daarbij moeten uiteraard de gegevens uit de anamnese passen bij de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. De volgende casus bevatte enkele valkuilen en wij vielen erin. Ook leerden wij dat indien een patiënt verwezen wordt omdat de huisarts een niet-pluisgevoel heeft, het belangrijk is afspraken te maken over het beleid bij negatieve bevindingen, met name bij verwijzing naar niet-algemene specialisten.
Casus
De heer Van Gispen, 62-jaar, die behalve een goed ingestelde hypertensie een blanco voorgeschiedenis had, bezocht het spreekuur. ‘Ik heb weer een bijbalontsteking dokter, net als vorig jaar, meldde hij bij binnenkomst. Zijn klacht van pijn in de linker scrotumhelft bestond sinds een dag, maar was dusdanig hevig dat hij ‘graag weer zo’n kuur’ wilde. Bij onderzoek was de testikel palpatoir niet vergroot of drukpijnlijk, en ook onderzoek van de buik leverde geen bijzonderheden op. De brief van de uroloog van een jaar geleden vermeldde als diagnose voor de klachten toen een epididymitis, hoewel er ook op dat moment geen palpabele afwijkingen gevonden werden. De klachten verdwenen destijds na een kuur doxycycline. Mede gezien dit gegeven kreeg hij ook nu eenzelfde kuur. De volgende dag bezocht de heer Van Gispen opnieuw het spreekuur, omdat de pijn – nog steeds alleen in de linker scrotumhelft gelokaliseerd – ondraaglijk was. Hij zag er bleek en grauw uit en klaagde over veel pijn; de bloeddruk bedroeg 140/85 mmHg en de pols 72/min. Onderzoek van het scrotum en de buik leverde wederom geen bijzonderheden op. Gezien de hevige pijn die niet goed verklaard kon worden werd patiënt na telefonisch overleg dezelfde middag door een uroloog gezien. Deze kon op urologisch gebied geen verklaring voor de pijnklachten vinden en stuurde de heer Van Gispen weer naar huis. Hij adviseerde hem 50 mg diclofenac te gebruiken tegen de pijn. De volgende morgen vroeg belde de echtgenote van patiënt met de vraag of er een dokter kon komen. Haar man braakte van de pijn, kon nauwelijks meer lopen en de pijnstillers hielpen niets. We troffen patiënt in bed aan, hevig transpirerend, bleek en grauw. De bloeddruk was 90/50 mmHg met een pols van 96/min. Wijzend naar zijn benen, buik en testis zei hij: ‘De pijn zit overal dokter, ik houd het niet meer.’ Hij werd met spoed naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht, waar hij uiteindelijk een geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta bleek te hebben. De heer Van Gispen werd direct geopereerd, waarbij aan het eind van de operatie inwendige hartmassage noodzakelijk was. Na een opnameduur van ruim 6 weken is hij wonderwel hersteld van deze zware ingreep.
Beschouwing
Men spreekt van een aneurysma aortae bij een doorsnede van de aorta abdominalis >3,5-4 cm. Een aneurysma met een diameter van 3,5-4,9 cm heeft een kans van 5% om binnen 8 jaar te ruptureren, terwijl die kans bij een aorta met een diameter van >5 cm zelfs 25% bedraagt. De incidentie van het geruptureerde aneurysma aortae bedroeg in een grootschalig onderzoek gemiddeld 13,9 per 100.000 per jaar. Aneurysma’s van de abdominale aorta vormen 1-3% van de doodsoorzaken bij mannen van 65-85 jaar in westerse landen. Hoewel sommige mensen vage klachten hebben, zoals rug- of buikpijn, zijn de meeste aneurysma’s asymptomatisch tot er een ruptuur optreedt. Een specifiek klachtenpatroon is vaak afwezig. Wel is bekend dat oudere mannen die roken of gerookt hebben en met hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis een verhoogd risico op een ruptuur hebben. De overall mortaliteit van een geruptureerd aneurysma is 65-85%, waarbij de helft van de patiënten overlijdt voor ze het ziekenhuis bereiken. Het optreden van een ruptuur wordt gekenmerkt door (sub)acute pijn midden in de buik of de flank – die kan uitstralen naar de rug, maar ook naar het scrotum –, shock en de aanwezigheid van een pulserende zwelling in de buik. Tijdens en na de operatie is het risico op complicaties groot. De diagnostiek van een geruptureerd aneurysma is in het klassieke geval wellicht niet moeilijk. In de praktijk blijkt het echter niet altijd zo duidelijk te liggen, waardoor de huisarts de patiënt naar een andere specialist dan de vaatchirurg verwijst.12 Door de uiteenlopende manier waarop het ziektebeeld zich kan presenteren kan het erg lastig zijn de diagnose te stellen. In bovenstaande casus liepen echter ook een aantal andere zaken mis, waardoor deze levensbedreigende diagnose te laat werd gesteld. Allereerst borduurden wij in het eerste consult voort op de diagnose van de patiënt die al voor binnenkomst meende te weten wat hem mankeerde. Het grote gevaar schuilt hierin dat de huisarts het anamnese en lichamelijk onderzoek hierop richt en daarmee in de differentiële diagnostiek veel te beperkt gaat denken. Acute epididymitis wordt gekarakteriseerd door unilaterale pijn in het scrotum en zwelling van de epididymis. Het moet worden onderscheiden van chronische epididymitis. Dit geeft persisterende pijn in het scrotum, vaak zonder scrotale zwelling. Als andere symptomen van acute epididymitis kunnen dysurie, koorts en koude rillingen optreden. Vaak wordt de andere testikel ook aangedaan en ontstaat er een hydrokèle als gevolg van de ontsteking. Ook komt in veel gevallen scrotale roodheid voor. Voor de differentiële diagnose moet bij pijn in het scrotum gedacht worden aan een torsio testis of urethritis.3 Behalve de subacuut ontstane unilaterale pijn in het scrotum waren er bij onze patiënt geen aanwijzingen voor het bestaan van een acute epididymitis. Hoewel dit vaker voorkomt, maakt het de diagnose epididymitis wel minder waarschijnlijk. Toch beschouwden wij dit als de meest waarschijnlijke diagnose. De patiënt gaf immers aan exact dezelfde klachten te hebben als een jaar tevoren. Klachten die toen enkele weken aanhielden, uiteindelijk door een uroloog geduid werden als epididymitis en verdwenen met een kuur doxycycline. Een patiënt die voor de tweede keer binnen 24 uur komt met hevige pijn die blijkbaar niet op de aangegeven plaats ontstaat, had bij ons andere alarmbellen moeten doen rinkelen. We hadden ons moeten afvragen waar de uitstralende pijn vandaan kwam. Wellicht was verwijzing naar de uroloog ook niet de meest logische keus. De tweede valkuil in deze casus betreft de communicatie tussen de huisarts en de specialist, ditmaal een uroloog. Deze communicatie kan van cruciaal belang zijn. Optimale communicatie betekent dat er klinisch relevante informatie moet worden uitgewisseld in beide richtingen. Een gebrekkige communicatie kan onder andere leiden tot slechte continuïteit van zorg, te laat gestelde diagnosen, polyfarmacie, overmatig en onnodig aanvullend onderzoek, en daarmee tot een slechtere kwaliteit van zorg. Problemen in het verwijzingsproces zijn aan de orde van de dag en worden veroorzaakt door strakke tijdschema’s, gebrek aan helderheid over de reden van verwijzing, zelfverwijzing en een onduidelijk plan voor follow-up.4 Uit een Gronings onderzoek naar het verwijzingsproces bleek dat veel huisartsen meer invloed willen hebben op wat er met verwezen patiënten gebeurt. In de praktijk lieten de meeste huisartsen het beleid bij de verwezen patiënt echter over aan de specialist.5 In deze casus legden we in een telefonisch overleg met de uroloog het probleem uit en de reden waarom de patiënt met spoed gezien moest worden. We gingen er hierbij impliciet vanuit dat, wanneer de uroloog geen afwijkingen op urologisch gebied zou kunnen vinden, hij in het ziekenhuis een collega specialist zou consulteren om de oorzaak van de hevige pijnklachten te achterhalen. Niets bleek minder waar. Ook de uroloog was, onder meer door de reden van verwijzing, vooringenomen bij het zoeken naar de oorzaak van de klachten. Toen hij op zijn gebied geen oorzaak kon vinden keek de uroloog blijkbaar niet omhoog naar het grauwe gezicht van de patiënt. Hij stelde opnieuw de diagnose epididymitis en stuurde de patiënt zonder verder onderzoek naar huis met het advies de dag ervoor gestarte kuur antibiotica af te maken en diclofenac te gebruiken tegen de pijn. Het gevolg was dat de werkelijke diagnose, een geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta, veel te laat werd gesteld met een bijna fatale afloop tot gevolg. We hadden dus ons niet-pluisgevoel moeten expliciteren en moeten afspreken dat de uroloog na zijn onderzoek contact met ons zou opnemen.
Conclusie
Onze casus toont het belang aan van een altijd weer zorgvuldige beoordeling van een klacht. Wees alert als de patiënt zelf met een diagnose komt. Tevens is voorzichtigheid geboden met het stellen van een diagnose als de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek daar niet bij passen. Ten slotte laat deze casus opnieuw zien waar een gebrekkige communicatie met de tweede lijn toe kan leiden. Bij een niet-pluisgevoel is het van belang duidelijke afspraken met de specialist te maken over het beleid bij negatieve bevindingen. Voorts blijkt pijn van een geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta aanvankelijk alleen in het scrotum voelbaar te kunnen zijn.
Literatuur
- 1.↲Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;365:1577-89.
- 2.↲Knuistingh Neven A. Aneurysma aortae abdominalis: tussen ruptuur en screening. Huisarts Wet 1991;3:386-88.
- 3.↲Luzzi GA, O’Brien TS. Acute epididymitis. BJU International 2001;87:747-55.
- 4.Gandhi TK, Sittig DF, Franklin M. Communication breakdown in the outpatient referral process. J Gen Intern Med 2000;15:626-31.
- 5.↲Geertsma A, Engelsman C, Haaijer-Ruskamp FM. Overeenstemming van specialistische zorg en bedoeling van de huisarts bij verwijzing van patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1107-11.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
