Een heel gezin gepromoveerd!

Bij het gesprek is ook de allerjongste telg van de familie present: Helspers zoon, acht maanden oud, zit goedgehumeurd en geïnteresseerd in zijn kinderstoeltje aan tafel mee te luisteren als een promovendus in de dop. Is een wetenschappelijke interesse min of meer vanzelfsprekend binnen het gezin? Lucas: ‘Bij mij is het vooral een groeiproces geweest vanuit de praktijk: hoe implementeer je de standaarden, hoe kun je spirometrie op een goede manier uitvoeren en hoe zit het dan met de kwaliteit? Maar inderdaad, behalve mijn zoon zijn ook mijn dochter en hun vader gepromoveerd.’

Is ook het promotietraject van deze dochter min of meer tegelijk verlopen met dat van moeder en zoon? Lucas: ‘Nee, bij mij heeft het traject wat langer geduurd. Toen ik begon met mijn onderzoek, zo rond 2003/2004, was het nog redelijk rustig in huisartsenland. De praktijkondersteuning kwam op, waarvoor ik al Modellenwegwijzers had geschreven. Toen er DBC’s moesten komen heb ik daaraan meegeschreven. De eerste– over diabetes mellitus – was echt een force majeure! Daarna kwam de DBC over astma/COPD. En in ons gezondheidscentrum werd het ook nog spannend en druk. Ik had dus wel heel veel naast elkaar en kon maar één dag per week aan mijn onderzoek besteden. Daarom duurde het bij mij allemaal wat langer. Charles begon later dan ik, maar zijn promotieonderzoek verliep veel sneller. En mijn dochter was bijna klaar toen Charles begon. Maar héél even telde ons gezin inderdaad drie promovendi.’

Helsper: ‘Ik zou niet willen zeggen dat een wetenschappelijke interesse in ons gezin vanzelfsprekend was, want voor mij kwam het als een verrassing dat ik de onderzoekskant zo leuk bleek te vinden. Ik begon als aiotho aan de huisartsopleiding, maar na een jaar viel ik helemaal voor de wetenschap. Ik vond onderzoek doen gewoon nóg leuker dan het werken in de praktijk! Maar mijn onderzoek moet wel nadrukkelijk praktijkgericht zijn en ik wil daarmee graag het huisartsenvak op een hoger niveau tillen.’

Kost het Helsper als niet-huisarts geen moeite om voeling te houden met de dagelijkse praktijk? ‘Nee, gelukkig niet, want heel veel mensen om mij heen – mijn vrouw, mijn moeder en veel van mijn vrienden – zijn huisarts. Bovendien werk ik op de huisartsopleiding. Ik ontwikkel en geef EBM-onderwijs voor aios en vanuit de afdeling Huisartsgeneeskunde geef ik les aan de universiteit in klinische vakken. Hierdoor houd ik contact met de praktijk en kan ik op een ander niveau huisartsen ondersteunen en het vak vooruit helpen.’

Een astma/COPD-dienst voert longfunctiemetingen uit en laat deze beoordelen door longartsen uit de regionale ziekenhuizen. Lucas onderzocht of en hoe zo’n dienst het werk van de huisarts kan ondersteunen. Wat waren hierbij haar bevindingen? ‘Een goede astma/COPD-zorg vergt nogal wat, te beginnen met de diagnostiek. Er zijn specifieke vaardigheden nodig wil je het longfunctieonderzoek adequaat uitvoeren en interpreteren. Er is apparatuur nodig, die vervolgens moet worden onderhouden. En er is een hele administratieve rompslomp rond de registratie. Dat is allemaal heel tijdrovend. Zo’n astma/COPD-dienst kan niet alleen de longfunctiemetingen overnemen, maar ook de registratie en het datamanagement. Ze hebben bovendien een oproepsysteem voor de follow-up, zodat je zeker weet dat niets en niemand wordt overgeslagen. En ze geven je feedback over je patiënten. Je hebt dan in je praktijk dus geen omkijken meer naar de diagnostiek van je astma/COPD-patiënten.’

Verricht zo’n astma/COPD-dienst dan geen taken die ook de praktijkondersteuner voor haar rekening kan nemen? Lucas: ‘Dat is voor een deel zeker het geval. Maar toen de dienst er kwam, was er nog geen praktijkondersteuning. Nu kun je als huisarts kiezen of je wilt investeren in de astma/COPD-diagnostiek in je eigen praktijk, of dat je het uitbesteedt. In beide gevallen houd je zelf de verantwoordelijkheid over de zorg. De vraag is echter ook hoeveel waarde je hecht aan de kwaliteit van je diagnostiek. Niet voor niets investeert de COPD/Astma Huisartsen Advies Groep in Caspir-cursussen, die al door meer dan vijfduizend cursisten zijn bezocht. Als je de diagnostiek in eigen beheer wilt uitvoeren, is het essentieel dat praktijkondersteuners en huisartsen goede vaardigheden voor de longfunctiemetingen en de interpretatie daarvan aanleren én onderhouden. Vanwege de complexiteit daarvan en het gemak van de logistieke ondersteuning verdwijnt het belang van de astma/COPD-dienst niet. Maar ook is het goed om te laten toetsen of de longdiagnostiek in eigen beheer correct is uitgevoerd.’

Lucas vindt het zo belangrijk dat die diagnostiek wordt getoetst door de astma/COPD-dienst omdat hierbij nog wel eens iets misgaat. ‘Toen we met de ketenzorg COPD en astma begonnen, wilden de zorggroepen in de regio alle uit het HIS geselecteerde patiënten laten herbeoordelen’, vertelt Lucas. ‘We verwachtten namelijk al wel dat er veel overdiagnostiek zou zijn en dat bleek ook zo te zijn. De werkhypotheses van de huisarts kwamen vaak niet overeen met de diagnoses van de longartsen die voor de astma/COPD-dienst de beoordeling uitvoerden. Ook twijfelden de longartsen regelmatig over de indicatie voor inhalatiecorticosteroïden en dus over een correcte diagnose COPD met frequente exacerbaties of astma. Uit mijn onderzoek bleek dat maar liefst 15% van de patiënten de medicatie kon missen; een aanwijzing dat de diagnose astma of COPD ten onrechte was gesteld. Het is ook wel begrijpelijk dat dit gebeurt. Als huisarts wil je de patiënt helpen en dan is het verleidelijk om bij langdurige hoestklachten een proefbehandeling met corticosteroïden te starten. Als de patiënt zich vervolgens beter voelt, weet je niet of dat komt doordat de medicatie werkt of doordat de verkoudheid gewoon over is. Maar mede door de feedback van de astma/COPD-dienst zijn huisartsen zich er tegenwoordig beter van bewust dat ze eerst goede diagnostiek moeten doen voor ze met onderhoudsmedicatie beginnen.’

Zou Lucas samenwerken met een astma/COPD-dienst als zij nog praktiseerde? ‘Ik zou zeker van zo’n dienst gebruikmaken. In elk geval zou ik de aanvankelijke longfunctiemetingen altijd door de astma/COPD-dienst laten verrichten of tenminste laten beoordelen. Doordat de dienst de longfunctiemetingen door een longarts laat beoordelen is de betrouwbaarheid daarvan erg groot, zo blijkt uit mijn onderzoek. Ik denk dat huisartsen en praktijkondersteuners soms onderschatten hoe lastig het is om goede longfunctiemetingen te doen en te interpreteren. De drempel om dat te laten valideren door een astma/COPD-dienst zou niet te hoog moeten zijn.’

Ook belangrijk vindt Lucas haar bevinding dat huisartsen de aanvullende adviezen van de longarts nog wel eens naast zich neerleggen. Zo’n advies kan bijvoorbeeld zijn het laten verrichten van een histamineprovocatietest als de longfunctie normaal is en de klachten toch wijzen op astma. Of het uitbreiden van anamnese en lichamelijk onderzoek in de richting van zuurbranden, hartfalen of hyperventilatie. Als de adviezen van de longarts werden opgevolgd, veranderde bij 51% van de patiënten de diagnose. Werden de adviezen niet opgevolgd, dan veranderde de diagnose significant minder vaak, namelijk bij 31% van de patiënten. ‘Waarom lijken adviezen niet aan te sluiten?’, vraagt Lucas zich af. ‘Dat is een interessante vraag, die wordt opgepakt in consultatiebijeenkomsten van huisartsen en longartsen.’

Is gebruikmaking van een astma/COPD-dienst niet erg duur, zeker als een praktijk al een praktijkondersteuner in dienst heeft die de COPD-zorg voor haar rekening neemt? Lucas: ‘De zorgverzekeraars vergoeden voor het longfunctieonderzoek nauwelijks meer aan de dienst dan aan een huisartsenpraktijk. Dat is dan inclusief de logistieke ondersteuning, kwaliteitsborging, feedback en het datamanagement. Bovendien, als je gestructureerde beoordeling inzet kun je ook veel kosten besparen, gezien de aangetoonde overdiagnostiek. Niet alleen vermindert dan het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, maar ook beperk je de onnodige controles. En minstens zo belangrijk: dit is bij uitstek een laagdrempelige manier om gebruik te maken van de expertise van een specialist zonder dat verwijzing nodig is. En ja, die specialist kan natuurlijk ook een kaderhuisarts zijn.’

Helsper richtte zich in zijn onderzoek op de manier waarop de opsporing van hepatitis C kan worden verbeterd. ‘Dat is van belang omdat de aandoening tegenwoordig beter behandelbaar is. Aangezien de patiënt meestal geen symptomen heeft, wordt hepatitis C erg vaak niet gediagnosticeerd. Maar het is de oorzaak van ernstige leverschade en zelfs kanker. Nu behandeling mogelijk is, komt er een hele golf op gang om de patiënten op te sporen. Daarvoor zijn meerdere strategieën voorhanden, onder meer via verslavingszorgprofessionals. Maar opsporing in de algemene bevolking is alleen effectief gebleken als je daarbij de huisarts betrekt.’

‘Een jaar of drie geleden is een campagne gestart om hepatitis C meer bekendheid te geven en op te sporen’, vertelt Helsper. ‘De campagne viel toen echter min of meer samen met de ophef over de Mexicaanse griep en raakte daardoor wat ondergesneeuwd. Hoewel toen toch wel wat patiënten zijn opgespoord, bleek dat zo’n massacampagne niet effectief genoeg is. Beter is het je te richten op de hoogrisicogroepen. Dan heb je het vooral over spuitende drugsgebruikers; van hen heeft 60 à 80% hepatitis C. Maar ook onder bepaalde immigrantengroepen komt de aandoening veel voor; de prevalentie in Egypte ligt bijvoorbeeld rond de 20%. En mannen met hiv die seks hebben met mannen horen nadrukkelijk ook tot de risicogroepen. Door iemand met hiv wordt hepatitis namelijk gemakkelijker ontvangen en overgedragen. Bovendien verslechtert bij hiv de prognose. Mannen met hiv moet je dan ook altijd testen op hepatitis C, en vice versa! Dat geldt overigens ook voor hepatitis B. Alles bij elkaar is vooral in stedelijke gebieden de kans erg groot dat je diverse patiënten in je praktijk hebt met hepatitis C.’

Huisartsen moeten dus worden betrokken in de opsporing van hepatitis C, maar ze moeten daarbij volgens Helsper wel ondersteuning krijgen. ‘Allereerst moet het bewustzijn bij huisartsen worden vergroot: over de prevalentie van de aandoening, de risicogroepen en de behandelings- en verwijzingsmogelijkheden. Vanwege het besmettingsgevaar is het goed als huisarts en patiënt het weten als iemand hepatitis C heeft. Maar ook behandeling is belangrijk, want het is een ernstige ziekte die erg veel leed met zich meebrengt. Wereldwijd is meer dan de helft van de leverkanker een gevolg van hepatitis C. Datzelfde geldt voor ongeveer tweederde van de levertransplantaties en we komen veel levers tekort. Omdat de gevolgen van de aandoening zo ernstig – en duur! – zijn, is opsporing ook al gauw kosteneffectief.’

Aangezien hepatitis C meestal langdurig geen klinische verschijn­selen geeft, is de diagnostiek van de aandoening niet gebaseerd op het herkennen van symptomen, maar op het testen van hoogrisico­groepen. Ook kan de huisarts alert zijn als routinematige laboratoriumonderzoeken een afwijkende leverfunctie aantonen. Bij een ALAT van 50 tot 100 IU/l wordt al meer dan tien keer zo veel hepatitis C gevonden als bij een normale ALAT-waarde. Bij afwijkende testuitslagen zou de huisarts dus kunnen doorvragen naar risicofactoren voor hepatitis C, of meteen een anti-hepatitis-C-test kunnen laten uitvoeren. Hiermee zouden al zo’n 1200 tot 1300 chronische hepatitis-C-dragers kunnen worden opgespoord. Helsper: ‘Het is goed als huisartsen zich realiseren dat de behandelingsmogelijkheden steeds succesvoller zijn. Weliswaar zijn er vaak vervelende bijwerkingen – variërend van griepachtige symptomen en depressie tot behoorlijke ziekteverschijnselen – toch kunnen mensen tegenwoordig goed geholpen zijn met verwijzing. Dus kijk nog eens naar je risicopatiënten!’

Lucas is eind 2011 gestopt met praktiseren als huisarts. Ze is nu medisch directeur van ‘Diagnostiek voor U’, het eerstelijns diagnostisch centrum in de regio Eindhoven/Den Bosch/Limburg. Hoe bevalt deze nieuwe koers in haar leven? ‘Het is een hele uitdaging en mede daarom vind ik het erg leuk. De expertise die ik heb opgedaan in mijn onderzoek komt nu goed van pas bij de ondersteuning van de diagnostiek van bijvoorbeeld hartfalen, ritmestoornissen, en obstructieveslaapapneusyndroom. We bieden een breed scala aan diensten om de huisarts te ontlasten, kwaliteit te kunnen borgen en de eerste lijn te versterken. Dat is heel dynamisch. Er zijn veel veranderingen gaande en dan is het een uitdaging om mee te bewegen.’

Helsper is, zoals gezegd, verbonden aan de Universiteit Utrecht. ‘Vanaf januari houd ik me bezig met een onderzoekslijn naar kanker in de huisartsenpraktijk. Maar we moeten nog bekijken hoe we dat precies gaan vormgeven. Daarnaast blijf ik EBM-onderwijs ontwikkelen en geven. Goede interpretatie en implementatie van onderzoek schiet er nog wel eens bij in. Omdat wetenschap het fundament vormt van de hedendaagse klinische besluitvorming – zoals in de NHG-Standaarden – is het belangrijk om onderwijs te blijven ontwikkelen op het gebied van interpretatie van wetenschap. Als je de basis van de kennis goed begrijpt, kun je vaak nog betere en gerichtere patiëntenzorg leveren. Je kunt bijvoorbeeld de NHG-Standaarden beter toepassen als je de achtergronden ervan begrijpt. Ik geloof in het belang van een goede wetenschappelijke onderbouwing en de implementatie hiervan. Dat lijkt me een mooie combinatie om me de komende tijd mee bezig te houden.’