Een Praktijkplan Ouderen

Toekomstbestendige eerstelijns ouderenzorg

De vergrijzing kan voor de huisartsenvoorziening een prikkel betekenen om de mogelijkheden voor de oudere patiënten meer te expliciteren dan voorheen. Een Praktijkplan Ouderen kan een goed hulpmiddel zijn om de eerstelijnszorg voor ouderen toekomstbestendig te maken, liefst in samenwerking met andere huisartsenvoorzieningen en andere hulpverleners in een wijk. Met het Praktijkplan Ouderen wordt de groeiende vraag en complexiteit aangepakt op praktijkoverstijgend niveau. Het helpt om voorwaarden te scheppen voor een proactieve directe patiëntenzorg. Dit zal er ook toe bijdragen dat huisartsen niet overspoeld raken door de zorgvragen. Prioriteiten en keuzen kunnen op het praktijkplan worden gebaseerd om te komen tot een op de patiëntenpopulatie toegesneden medisch-inhoudelijk en preventief zorgaanbod. Hierin moet ook aandacht zijn voor toegankelijkheid, bereikbaarheid en service, én voor met andere disciplines samenhangende zorg. Het streven is erop gericht de oudere mens zoveel mogelijk te ondersteunen bij het behouden van de eigen autonomie.

Actueel overzicht

In een Praktijkplan Ouderen brengt de huisartsenvoorziening haar huidige en toekomstige ouderenpopulatie in kaart, alsmede de behoeften van de oudere patiënten. Hoeveel mensen zijn er boven de 65, 75 en 85 en hoe ziet de toekomstige ontwikkeling in deze aantallen eruit? Welke ouderen in het verzorgingsgebied wonen zelfstandig en wie in een zorginstelling? Wat zijn hun zorgvragen? Welke ouderen hebben complexe problematiek en bij wie is er een zorgplan waarin de betrokken hulpverleners en hun rol staan aangegeven? Hoe ziet de sociale kaart eruit van de bij de ouderenzorg betrokken eerste- en tweedelijns hulpverleners in het verzorgingsgebied? Bij dit alles kan worden aangehaakt bij webbased initiatieven. Uiteraard is het zaak om de overzichten actueel te houden.

Analyse en uitvoering

Na de inventarisatie volgt een analyse of het huidige zorgaanbod aansluit op de toekomstige zorgvragen. Waar zitten knelpunten en lacunes? Waar kan het beter? Op basis van inventarisatie en analyse wordt vervolgens een uitvoeringsplan gemaakt. In al deze fasen kan de praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige een belangrijke rol spelen. Het is goed om het basisaanbod van de praktijk nog eens tegen het licht te houden met behulp van de aanbevelingen uit het NHG-Standpunt. Belangrijk zijn de afspraken met de apotheker over bijvoorbeeld medicatieveiligheid, polyfarmacie, therapietrouw en het gebruik van doseersystemen. Bij ouderen met complexe problematiek is het aan te raden om ten minste eenmaal per jaar de indicatie, het medicatiegebruik en de mogelijke bijwerkingen en interacties te evalueren. Aansluitend op het basisaanbod kan de praktijk een aanvullend of bijzonder zorgaanbod inzetten. Het NHG-Standpunt noemt voor het aanvullend aanbod de volgende mogelijkheden:

• Het met een aantal huisartsenvoorzieningen organiseren van een samenhangend zorgnetwerk en het inzetten van een casemanager voor oudere patiënten met complexe problematiek. Chronische zorg moet zoveel mogelijk op één locatie beschikbaar zijn (‘one-stop-shop’) en logistiek zo georganiseerd worden dat de patiënt bij voorkeur in één keer een keten doorloopt.
• Het (re)organiseren van de medische zorg in het verzorgingshuis.Noot 2
• Het als huisartsengroep - eventueel ondersteund door een consulent - afspraken maken met het ziekenhuis over het opname- en ontslagbeleid.

Acute ouderenzorg

Het NHG-Standpunt geeft expliciet aandacht aan de acute ouderenzorg met aanbevelingen voor de huisartsenpraktijk en -post omtrent bereikbaarheid, spreiding van posten, triage, servicegerichtheid, beschikbaarheid van gegevens en tijd. De triage moet rekening houden met veelvoorkomende aandoeningen bij ouderen (bijvoorbeeld cognitieve en stemmingsproblemen), mogelijke communicatie- of mobiliteitsproblemen, en een afwijkende presentatie van problematiek. Vooral bij complexe problematiek is een georganiseerde uitwisseling van medische gegevens (een adequaat patiëntendossier met een volledig medicatieoverzicht) noodzakelijk. De informatieoverdracht over patiënten die palliatieve/terminale zorg ontvangen, vraagt extra aandacht.

Ondersteunende ICT

Voor een Praktijkplan Ouderen is een adequate elektronische medische dossiervorming essentieel. De huisarts is vanwege zijn plaats in de gezondheidszorg bij uitstek in staat om het elektronisch patiëntendossier met een volledig diagnose- en medicatieoverzicht te beheren. Dit is van belang in de inventarisatiefase; na een eerste ‘gevoelsbepaling’ van wat de meest voorkomende medische problematiek zal zijn, kan dit worden geverifieerd via het HIS op basis van de ICPC-coderingen. Maar ook bij de uitvoering van het Praktijkplan is het EMD essentieel voor tijdige, snelle en goede digitale gegevensuitwisseling. De huisarts zorgt ervoor dat de juiste informatie op het juiste moment op de juiste plaats beschikbaar is, ook op de post en in de tweede lijn. Uitwisseling van informatie vereist criteria voor de HIS’en. Er moet een mogelijkheid komen om het gezamenlijke zorgplan daarin op te nemen. NHG en LHV zullen zich met andere partners hiervoor inzetten.

Het bredere kader van de WMO

Een lokaal Praktijkplan Ouderen kan een rol spelen bij activiteiten van huisartsen in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO). Deze wet richt zich immers op het verbeteren van de dienstverlening aan burgers en patiënten.Noot 3 Als ‘spil in de zorg’ kunnen huisartsen in samenspraak met de gemeente bijdragen aan een betere kwaliteit van leven in de thuissituatie. Dit geldt voor zowel de zorgverlening als voor wonen en sociaal en geestelijk welzijn. Met de andere partners in een wijk kunnen huisartsen een gezamenlijke visie ontwikkelen en proberen gelden binnen te halen voor de bevordering van de sociale samenhang; of voor lokale vormen van zorg en welzijn met een positief effect op de gezondheid van de wijkbewoners, bijvoorbeeld woonvormen of mantelzorg. Huisartsen kunnen signaleren welke zorg en ondersteuning nodig zijn en lokale preventieve activiteiten stimuleren.

Regionale ondersteuning en financiering

Het maken van een Praktijkplan Ouderen is een uitdaging voor de huisarts. Ondersteuning kan bijvoorbeeld komen van de ROS’en en de kaderhuisartsen Ouderengeneeskunde.Noot 4 Het NHG ontwikkelt momenteel een PraktijkWijzer Ouderen voor huisartsen en praktijkondersteuners/praktijkverpleegkundigen, waarin ook het Praktijkplan Ouderen aandacht krijgt. De mogelijkheid bestaat om extra financiering te krijgen voor onderdelen van de huisartsenzorg voor ouderen in het kader van de module Modernisering en Innovatie.

Dr. Annet Wind, huisarts, coördinator NHG-Kaderopleiding Ouderengeneeskunde, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC Ron Helsloot, senior-beleidsmedewerker NHG en secretaris van de werkgroep die het NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen ontwikkelde

Met dank aan Hans van Santen, huisarts te Velp