Wat is bekend?
-
Volgens de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten zijn corticosteroïdinjecties een optie als de pijn tussentijds verergert of orale analgetica onvoldoende effect hebben.
-
Intra-articulaire corticosteroïdinjecties zijn niet helemaal zonder risico en niet alle huisartsen voelen zich voldoende bekwaam om ze uit te voeren.
Wat is nieuw?
-
Intramusculaire corticosteroïdinjecties zijn een gelijkwaardig alternatief voor intra-articulaire injecties: ook zij geven een klinisch relevante verbetering.
-
Intramusculaire injecties bereiken hun piekeffect later en intra-articulaire injecties geven daarom de eerste 2–4 weken misschien iets meer verlichting, maar na 24 weken is er geen verschil meer.
-
De meeste patiënten prefereren een intramusculaire boven een intra-articulaire injectie.
Knieartrose is een veelvoorkomende aandoening die in Nederland tot veel invaliditeit leidt, met een jaarprevalentie van 42,7 per 1000 inwoners en 40.900 nieuwe gevallen in 2020. 1 , 2 Naast uitleg over de aandoening, voldoende lichamelijke activiteit, oefentherapie en gewichtsreductie, is pijnstilling onderdeel van de standaardbehandeling door huisartsen. De NHG-Standaard Pijn adviseert corticosteroïdinjecties te overwegen indien orale analgetica onvoldoende helpen of als de pijn tussentijds verergert. 3 Het gangbaarst zijn intra-articulaire corticosteroïdinjecties, 3 – 5 maar deze zijn niet zonder risico want ze kunnen leiden tot extra kraakbeenverlies of tot een infectie, al gebeurt dat laatste zeer zelden (1:3000–50.000). 6 , 7 Een ander bezwaar is dat veel huisartsen zich onvoldoende bekwaam voelen om intra-articulaire injecties uit te voeren. 8 , 9 Intramusculaire corticosteroïdinjecties vormen mogelijk een alternatief. Die zijn gemakkelijker te plaatsen en geven minder risico op complicaties. Bij patiënten met heupartrose is aangetoond dat intramusculaire corticosteroïdinjecties zorgen voor een klinisch relevant verschil in pijn ten opzichte van placebo. 10 Ons onderzoek had tot doel de non-inferioriteit aan te tonen van intramusculaire corticosteroïdinjecties ten opzichte van intra-articulaire corticosteroïdinjecties voor wat betreft pijnuitkomsten bij patiënten met knieartrose in de huisartsenpraktijk. Onze hypothese was dat de uitkomsten vergelijkbaar zouden zijn.
Methode
Deelnemers
De inclusie vond plaats in 80 huisartsenpraktijken in Zuidwest-Nederland. Inclusiecriteria waren leeftijd ≥ 45 jaar, in de afgelopen 5 jaar ≥ 1 consult voor knieklachten gehad, symptomatische knieartrose in de afgelopen 3 maanden en in de week voor inclusie minimaal milde klachten (pijn ≥ 3 op een schaal van 0–10). De behandelend huisarts bepaalde of er een indicatie was voor een corticosteroïdinjectie. Exclusiecriteria waren onder andere het gebruik van orale corticosteroïden of een intra-articulaire injectie in de afgelopen 6 maanden. 11 De medisch-ethische commissie van het Erasmus MC verleende toestemming voor dit onderzoek (MEC 2017–563).
Interventie
We randomiseerden de deelnemers over 2 groepen [infographic]. Deelnemers in de inverventiegroep ontvingen een intramusculaire injectie in de ipsilaterale bil met triamcinolonacetonide 40 mg. Deelnemers in de controlearm ontvingen een standaard intra-articulaire injectie in de indexknie met triamcinolonacetonide 40 mg. De injecties werden uitgevoerd door de eigen huisarts, zonder lokaal anestheticum. Vooraf werd de huisartsen een training aangeboden door een orthopedisch chirurg in het toedienen van intra-articulaire injecties. De data-analyse werd geblindeerd uitgevoerd.
Infographic
Uitkomsten
We bepaalden 2, 4 (primaire uitkomstmaat), 8, 12 en 24 weken na de injectie de pijnscore op de Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (schaalbereik 0–100; 0 is extreme pijn). Een verschil van 10 wordt gezien als klinisch relevant; 12 een verschil ≤ 7 beschouwden we als non-inferioriteit. Bijwerkingen maten we tot 2 weken na de injectie.
Resultaten
Deelnemers
Tussen maart 2018 en februari 2020 meldden de deelnemende huisartsenpraktijken 267 patiënten aan, van wie er 145 werden geïncludeerd. De voornaamste redenen voor exclusie waren een te lage pijnscore (n = 43) en het ontbreken van informed consent (n = 47). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 67 jaar (SD 10) en 94 deelnemers (65%) waren vrouw. We randomiseerden 74 deelnemers naar de intramusculaire groep en 71 naar de intra-articulaire groep. Opvallend was dat meer deelnemers bij de inclusie aangaven dat ze liever een intramusculaire dan een intra-articulaire injectie zouden krijgen dan andersom (47 vs. 19%). Er waren verder geen significante verschillen in patiëntkenmerken bij aanvang (zie ons originele artikel). 11
Uitkomsten
De primaire uitkomstmaat, non-inferioriteit qua pijnscore na 4 weken van de intramusculaire injectie, kon niet worden aangetoond. Het geschatte gemiddelde verschil in KOOS-pijnscore tussen de 2 groepen was op dat moment –3,4 (95%-BI –10,1 tot 3,3) en de ondergrens van het betrouwbaarheidsinterval lag voorbij de non-inferioriteitsmarge. In beide groepen verbeterde de KOOS-pijnscore gedurende de hele follow-upperiode van 24 weken; de grootste verbetering in pijnscore trad op na 8 weken voor de intramusculaire groep en na 4 weken voor de intra-articulaire groep. Beide groepen toonden klinisch relevante verbeteringen ten opzichte van baseline tot 12 weken na de injectie. Er was geen statistisch significant noch klinisch relevant verschil tussen de 2 groepen in KOOS-pijnscore gedurende de follow-up. Intramusculaire injectie was non-inferieur tot intra-articulaire injectie op 8 en 24 weken na de injectie [infographic]. In beide groepen trad over de gehele onderzoeksperiode een significante verbetering op van gewrichtsklachten, functie, stijfheid, sportniveau en kwaliteit van leven. Zie voor een uitgebreide weergave van de resultaten het originele artikel. 11
Bijwerkingen en co-interventies
In de eerste 2 weken na de injectie rapporteerden 24 deelnemers (33%) van de intramusculaire groep en 28 deelnemers (42%) in de intra-articulaire groep bijwerkingen. De meest gemelde bijwerkingen waren opvliegers (intramusculair 10% versus intra-articulair 21%) en hoofdpijn (intramusculair 14% versus intra-articulair 18%). Alle bijwerkingen werden geclassificeerd als niet-ernstig [infographic]. In beide groepen rapporteerden de deelnemers 4 weken na de injecties dat ze minder orale analgetica gebruikten (intramusculair 13% versus intra-articulair 11%). Gedurende de 24 weken follow-up kregen 4 deelnemers (6%) in de intramusculaire groep en 9 deelnemers (14%) in de intra-articulaire groep een additionele intra-articulaire corticosteroïdinjectie. In de intra-articulaire groep kregen 4 deelnemers deze additionele injectie in de eerste 8 weken, versus 0 in de intramusculaire groep.
Beschouwing
We kunnen niet uitsluiten dat bij een deel van de patiënten een intramusculaire injectie na 4 weken minder pijnstilling geeft dan een intra-articulaire injectie, en dat dit verschil klinisch relevant is. Onze primaire uitkomstmaat is dus niet aangetoond, maar non-inferioriteit van intramusculaire ten opzichte van intra-articulaire injecties op het gebied van pijnvermindering na 8 en na 24 weken is wél aangetoond. Een deel van de verklaring is dat intra-articulaire injecties hun piekeffect na 4 weken bereikten en intramusculaire injecties pas na 8 weken. Beide leidden in de eerste 12 weken na de injectie tot een klinisch relevante verbetering van de pijn. De intra-articulaire injecties hadden iets meer bijwerkingen, hoewel geen hiervan ernstig waren.
Dit is het eerste onderzoek naar de effectiviteit van intramusculaire versus intra-articulaire corticosteroïdinjecties als pijnbestrijding bij knieartrose. In eerder onderzoek is de effectiviteit van intramusculaire injecties als pijnbestrijding bij heupartrose aangetoond ten opzichte van placebo. 10 Wij zagen in beide onderzoeksgroepen een verbetering van de pijnklachten ten opzichte van de aanvangsmeting, al verbeterde de pijn na een intra-articulaire injectie sneller (piek na 2–4 weken) dan na een intramusculaire injectie (piek na 8 weken). De pijnverlichting in onze intra-articulaire groep was vergelijkbaar met de pijnverlichting door intra-articulaire injecties in andere onderzoeken. 13 , 14
Sterke punten en beperkingen
Een beperking van ons onderzoek was dat het niet mogelijk was om artsen en deelnemers te blinderen. Bovendien hebben we geen placebogroep ingezet. In beide onderzoeksgroepen kan de pijnverlichting voor een deel dus een gevolg zijn van het placebo-effect.
Sterke punten zijn het behalen van volledige inclusie volgens de sample-sizeberekening en de lage uitval. De multicentrische opzet van het onderzoek vergroot de generaliseerbaarheid. De onderzoekspopulatie was een representatieve afspiegeling van patiënten met knieartrose in de huisartsenpraktijk.
Implicaties voor de praktijk
Huisartsen kunnen zowel intramusculaire als intra-articulaire injectie met een corticosteroïd overwegen wanneer patiënten met knieartrose tussentijds ergere pijn krijgen of onvoldoende baat hebben bij orale pijnstillers. Bij sommige patiënten zal een intramusculaire injectie 2, 4 en 12 weken na de injectie misschien minder effect hebben dan een intra-articulaire injectie. Bij de keus moet echter ook rekening gehouden worden met de bijwerkingen, de voorkeur van de patiënt en de vaardigheden van de clinicus. Bespreek met de patiënt dat zowel intramusculaire als intra-articulaire injecties binnen 12 weken een klinisch relevante verbetering geven, maar dat dat effect na een intramusculaire injectie wat later optreedt. Intramusculaire injecties zijn een veilig alternatief voor intra-articulaire injecties; in geen van beide onderzoeksgroepen traden ernstige bijwerkingen op. Kortom: intramusculaire injectie met corticosteroïden is een gelijkwaardige optie als aanvullende pijnstilling bij patiënten met knieartrose nodig is.
Literatuur
- 1.↲RIVM. Artrose: Leeftijd en geslacht (2022). https://vzinfo.nl/artrose/leeftijd-en-geslacht, geraadpleegd augustus 2022.
- 2.↲Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet 2019;393:1745-59.
- 3.↲↲Belo JN, Bierma-Zeinstra SM, Kuijpers T, Opstelten W, Van den Donk M, Weischer PJ, et al. NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten. Utrecht: NHG, 2020.
- 4.↲Samuels J, Pillinger MH, Jevsevar D, Felson D, Simon LS. Critical appraisal of intra-articular glucocorticoid injections for symptomatic osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 2021;29:8-16.
- 5.↲Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Rheumatol 2020;72:220-33.
- 6.↲McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA 2017;317:1967-75.
- 7.↲Charalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee: A survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee. Clin Rheumatol 2003;22:386-90.
- 8.↲Spruit E, Mol MF, Bos PK, Bierma-Zeinstra SM, Krastman P, Runhaar J. Self-assessment of competence and referral behavior for musculoskeletal injections among Dutch general practitioners. J Clin Med 2020;9:1880.
- 9.↲Jochemsen-van der Leeuw R. Verantwoorde musculoskeletale injecties door vaardige huisartsen: de pijn voorbij? Huisarts Wet 2021;64:DOI:10.1007/s12445-021-1090-6.
- 10.↲↲Dorleijn DM, Luijsterburg PA, Reijman M, Kloppenburg M, Verhaar JA, Bindels PJ, et al. Intramuscular glucocorticoid injection versus placebo injection in hip osteoarthritis: a 12-week blinded randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2018;77:875-82.
- 11.↲↲↲Wang Q, Mol MF, Bos PK, Dorleijn DM, Vis M, Gussekloo J, Bindels PJ, Runhaar J, Bierma-Zeinstra SM. Effect of intramuscular vs intra-articular glucocorticoid injection on pain among adults with knee osteoarthritis: The KIS randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2022;5:e224852.
- 12.↲Roos EM, Lohmander LS. The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): from joint injury to osteoarthritis. Health Qual Life Outcomes 2003;1:64.
- 13.↲Conaghan PG, Hunter DJ, Cohen SB, Kraus VB, Berenbaum F, Lieberman JR, et al. Effects of a single intra-articular injection of a microsphere formulation of triamcinolone acetonide on knee osteoarthritis pain: a double-blinded, randomized, placebo-controlled, multinational study. J Bone Joint Surg Am 2018;100:666-77.
- 14.↲Deyle GD, Allen CS, Allison SC, Gill NW, Hando BR, Petersen EJ, et al. Physical therapy versus glucocorticoid injection for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2020;382:1420-9.
Reacties (10)
Elke huisarts moet toch een ia (knie) injectie of punctie kunnen uitvoeren.
anders op cursus!
- Login om te reageren
Reactie geplaatst namens de auteurs
In theorie zou men misschien verwachten dat alle huisartsen bekwaam zijn in het toedienen van een intra-articulaire injectie in de knie. Echter bleek in een recentelijk studie onder Nederlands huisartsen dat een aanzienlijk deel zich onvoldoende bekwaam acht en daarom vele patiënten door stuurt naar collega huisartsen of naar de 2e-lijn. Zie Spruit et al. 29 maart 2021 (https://www.henw.org/artikelen/musculoskeletale-injecties-een-pijnpunt).
Jos Runhaar
- Login om te reageren
Als we bedenken dat een gangbare frequentie voor intra-articulaire corticosteroidinjecties bij artrose zo eens per half jaar (ongeveer 24 weken) is, omdat er dan een optimale balans is tussen de maximale werkingsduur van kenacort/triamcinolon, en minimale bijwerkingen/wearing off, is de vraag wat het zegt dat er na 24 weken geen verschil wordt gevonden.
De Richlijnendatabase[1] adviseert qua frequentie zelfs maximaal eens per 3-4 maanden, over langere intervallen wordt niet gesproken. Is het dan een zinnige uitkomstmaat om te meten na 24 weken? Hoe is dit tot stand gekomen? Zijn patiënten er blij mee om pas na 24 weken een gelijkwaarige behandeling van hun klachten te mogen ervaren?
Lijkt me wel wat af te dingen op de conclusie dat er geen verschil is tussen een IM-injectie en een IA-injectie, omdat er na 24 weken - op het moment dat de IA-injectie mogelijk al helemaal niet meer werkt - geen verschil is waar te nemen. En de patiënt kan een half jaar wachten op (geen) effect van de prik? Hoe zit dit?
[1] https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/artrose_in_heup_of_knie/behand…
- Login om te reageren
Reactie geplaatst namens de auteurs
Er is op 2 weken, 4 weken, 8 weken, 12 weken en 24 weken na de injectie gekeken naar de effecten van beide behandelingen. Conclusies op basis van deze herhaalde pijnmetingen waren: 1) binnen de groepen wordt er tot 12 weken na de injectie een klinisch relevante verbetering van de klachten waargenomen, 2) na 2, 4 en 12 weken zou de ia behandeling een klinisch relevant beter effect kunnen hebben ten opzichte van de im behandeling, 3) na 8 en 24 weken is de im behandeling niet minder goed dan de ia behandeling. Hiermee is de conclusie dat ‘er na 24 weken … geen verschil is waar te nemen’ niet onjuist, maar wel een weergave van slechts een deel van de resultaten van deze studie.
Jos Runhaar
- Login om te reageren
De tekst onder "Bijwerkingen en co-interventies" klopt niet met de cijfers in de infographic. De intra articulaire en de intra musculaire getallen zijn verwisseld. Wat is juist? Ik kan me voorstellen dat de algemene bijwerkingen (hoofdpijn en opvliegers) meer gemeld worden bij IM dan bij IA injectie.
- Login om te reageren
Een juiste constatering. We hebben de infographic aangepast, de juiste versie staat online.
- Login om te reageren
Reactie geplaatst namens de auteurs
De getallen in de tekst kloppen wel degelijk. Gedurende de eerste twee weken na de injectie rapporteerden 24 deelnemers (33%) van de IM-groep en 28 deelnemers (42%) in de IA-groep bijwerkingen. De meest gemelde bijwerkingen waren opvliegers (IM-groep, 10% vs. IA-groep, 21%) en hoofdpijn (IM-groep, 14% vs. IA-groep, 18%). Meer bijwerkingen in de IA-groep dus.
Jos Runhaar
- Login om te reageren
Nou, aangezien de huisarts vaak vitamine B12 injecties delegeert aan de wijkverpleging kunnen wij de orthopeed adviseren dat hij dit delegeert aan de wijkverpleging; dan kunnen wij huisartsgeneeskunde beoefenen, genoeg te doen.
- Login om te reageren
Kan je het dan niet net zo goed oraal geven?
- Login om te reageren
Reactie namens de auteurs
Goede vraag, echter zijn ons de studies die dit onderzoeken onbekend.
Jos Runhaar
- Login om te reageren