Een taak voor de huisarts?

Voordelen van de huisarts

In het juninummer beschreef In de praktijk de wijzigingen in de organisatie van preventie en nascholing met de komst van de regionale ondersteuningsstructuren. Voor het onderwerp preventie liggen de kaarten gunstig: de griepvaccinatie- en cervixscreeningprogramma’s kunnen worden voortgezet. De resultaten van deze programma’s zijn positief. Sinds de invoering van ‘Preventie: maatwerk’ in 1995 steeg de influenzavaccinatiegraad onder risicogroepen van 42 procent in 1994 naar ruim 75 procent vanaf 1997. De opkomst voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker ligt in praktijken waar de huisarts de uitnodiging verzorgt 15 procent hoger dan in praktijken waar de screeningsorganisatie of GGD uitnodigt (81 versus 66 procent). De huisarts heeft door de combinatie van preventie en curatie een ideale positie. Voeg daarbij de laagdrempelige toegang, het persoonlijke contact, de continuïteit en hoge automatiseringsgraad, dan is duidelijk waarom organisaties die een screeningsactiviteit willen invoeren, de huisarts er graag bij betrekken.

Criteria van preventieprogramma’s

In 1968 stelden Wilson en Jungner vanuit de WHO enkele criteria op waaraan een preventieprogramma moet voldoen om te kunnen worden ingevoerd. Hoewel de criteria duidelijk lijken, geven ze ook stof tot discussie en leiden ze tot verschillende invullingen van de preventieprogramma’s. Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker vergt van de Belgische huisarts tweemaal zoveel uitstrijkjes als van de Nederlandse. Een coloscopie wordt in de VS wel geaccepteerd als test voor darmkankerscreening, maar in Nederland kiest men daar niet voor. Ook lijkt soms een screening bij invoering te beantwoorden aan de criteria, maar blijkt gaandeweg de opbrengst toch anders (zoals bij cervix- en mammascreening).

Niet alles goud…

Bij primaire preventie gaat het om inspanningen voor niet-zieken. Secundaire preventie richt zich op opsporing van ziekte in een vroeg stadium (zoals bij cervixscreening); een groot aantal niet-zieke mensen moet dan worden onderzocht om een klein aantal patiënten met die aandoening te vinden: het number needed to screen. De gezondheidswinst voor de individuele patiënt is beperkt, in tegenstelling tot de winst voor de bevolking als geheel (de zogeheten preventieparadox). De activiteiten leiden tot medicalisering en extra werkbelasting van alle praktijkmedewerkers, waar onvoldoende vergoeding tegenover staat. Bij tertiaire preventie gaat het erom te voorkomen dat een ziekte erger wordt, en dit wordt wél beschouwd als een vorm van curatie. Maar ook hierbij is de gezondheidswinst betrekkelijk. Dit alles maakt dat huisartsen vaak minder enthousiast zijn over preventieactiviteiten dan de organisatoren ervan.

Taken van de huisarts

In de Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012 is preventie als taak opgenomen: ‘De huisartsenzorg anno 2012 biedt een breed pakket aan diagnostische, therapeutische en preventieve medische zorg.’ Dit is een ruime omschrijving en zo zou de huisarts kunnen worden opgezadeld met vele preventieve activiteiten. Onderzoek in Engeland heeft uitgewezen dat als de huisarts alle van hem gevraagde preventieve taken zou uitvoeren, zijn dag twaalf werkuren zou omvatten.

Beperking noodzakelijk

De huisarts zal zich bij preventie dus moeten beperken. Volgens de criteria van het NHG-Preventiebeleid (1989/1992) komen alleen onderwerpen in aanmerking voor (programmatische) preventie in de huisartsenpraktijk als de volgende drie vragen positief te beantwoorden zijn:

• Is het nut aangetoond; is de preventieve activiteit effectief; zijn de baten (gezondheidswinst) groter dan de kosten en de inspanningen?
• Is het een taak voor de huisarts?
• Is het uitvoerbaar (organisatorisch en randvoorwaardelijk) binnen de huisartsenpraktijk?

Bij de tweede vraag is te overwegen in hoeverre preventie een taak is van de huisartsenvoorziening als geheel. De praktijkassistente en -ondersteuner zijn prima toegerust voor programmatische preventie. Een eis voor de invoering van een preventieactiviteit kan dan zijn dat deze gedelegeerd moet kunnen worden aan ondersteunend personeel. De procedure voor een programmatische aanpak is weergegeven in tien ‘sleutelwerkwoorden’, die bij een aantal preventieprogramma’s hun waarde hebben bewezen.Tenslotte staat de huisartsenpraktijk niet meer op zichzelf en is het sleutelwoord van deze tijd de ‘ketenzorg’. Ook preventieactiviteiten vragen om afstemming met andere organisaties in de eerste lijn, zoals de GGD. (LB)

In samenwerking met Ton Drenthen, senior-wetenschappelijk medewerker NHG-sectie Preventie en Patiëntenvoorlichting