Eerste hulp bij diabetisch voetulcus

Een voetulcus is een gevreesde complicatie van diabetes; de kans dat een voet of been geamputeerd moet worden, is 20%.1 Van de diabetespatiënten met een voetulcus overlijdt 40% binnen 5 jaar, en > 50% als er ook perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is.23 Meer dan de helft overlijdt aan een cardiovasculaire oorzaak,4 maar optimaal cardiovasculair risicomanagement kan de kans om binnen 5 jaar te overlijden fors verminderen (van 48 naar 27%).5

Verreweg de meeste amputaties (85-90%) zijn het gevolg van een voetulcus.6 Door allerlei oorzaken is er vaak een aanzienlijke delay tussen het ontstaan van het voetulcus en de start van een adequate behandeling: onvoldoende besef bij de patiënt, onderschatting door de arts of vertraging in de diagnostiek.7 De delay leidt tot slechtere uitkomsten, minder genezingen en meer amputaties: bij tijdige behandeling daalt het aantal amputaties met 50-80%.810 In dit artikel geven we een aantal diagnostische en therapeutische aanbevelingen voor een goede ‘eerste hulp’.

Bij de eerste beoordeling van een voetulcus is het van groot belang direct gegevens te verzamelen om het verdere beleid te bepalen. Soms kunnen huisarts en podotherapeut zelf een behandeling starten, maar het kan ook noodzakelijk zijn om naar een multidisciplinair voetenteam te verwijzen [kader], eventueel nog dezelfde dag. De belangrijkste vragen die bij deze eerste beoordeling beantwoord moeten worden, zijn de volgende.

• Wat is de lokalisatie van het voetulcus?

• Is er sprake van een oppervlakkig of van een diep voetulcus?

• Zijn er aanwijzingen voor PAV?

• Zijn er tekenen van een infectie?

• Wat is de directe oorzaak?

• Hoe is de glykemische instelling, gebruikt de patiënt een SGLT-2-remmer?

Wat is de lokalisatie van het voetulcus?

Bij een plantair voetulcus (onder de voet, onder de tenen of op de teentop) is directe verwijzing naar een voetenteam geïndiceerd.1112 Lokale druk speelt vrijwel altijd een belangrijke rol bij deze voetulcera. Als deze niet wordt weggenomen, kan het voetulcus niet genezen. Met een onderbeengips zal een plantair voetulcus meestal binnen een paar weken genezen, maar het is essentieel dat de doorbloeding adequaat is en dat infectie is uitgesloten.

Figuur 2 | Plantair voetulcus (A, B) en niet-plantair voetulcus (C)

Is het voetulcus oppervlakkig of diep?

Ieder voetulcus dat dieper is dan de subcutis, dus met betrokkenheid van fascie, pees, spier, gewricht of bot, moet direct verwezen worden naar een voetenteam,910 want het risico op infectie van het dieper gelegen weefsel en op amputatie is sterk verhoogd (OR 6,08; 95%-BI 4,10 tot 9,08).13

Inspectie is meestal onvoldoende om de diepte te beoordelen, omdat het ulcus vaak bedekt is met eelt en necrotisch materiaal. Bij de eerste presentatie moet daarom het necrotische materiaal verwijderd worden, indien nodig met een scalpel. De diepte van het ulcus is meestal alleen in te schatten door vervolgens te sonderen met een steriele metalen sonde.12

Figuur 3 | Oppervlakkig voetulcus (A), diep voetulcus met infectie (B), diepte meten met een sonde (C)

Zijn er aanwijzingen voor PAV?

PAV, in sommige onderzoeken bij bijna de helft van de patiënten aanwezig,14 is een belangrijke risicofactor voor slechte wondgenezing en amputatie.15 Bij tekenen van PAV is daarom directe verwijzing naar een voetenteam aangewezen.1112

Aanwijzingen voor PAV komen uit de voorgeschiedenis (vaatchirurgie of een enkel-armindex (EAI) < 0,9 of > 1,3), de anamnese (claudicatieklachten) of het lichamelijk onderzoek (afwezige pulsaties, monofasische of bifasische dopplertonen, EAI < 0,9 of > 1,3). Er is geen eenvoudige test die PAV kan uitsluiten. Inspectie en palpatie alleen zijn onvoldoende betrouwbaar.16

Enkel-armindex (EAI) en dopplermeting

Een dopplermeting en EAI-bepaling kunnen meer duidelijkheid geven over de diagnose PAV, maar vereisen voldoende training en ervaring.17 In 2 Nederlandse onderzoeken is vastgesteld dat de betrouwbaarheid van EAI-bepalingen in de eerste lijn matig is.1819 Een betrouwbare bepaling moet volgens het geldende protocol worden uitgevoerd door iemand met voldoende ervaring.20 Het is daarom verstandig EAI-metingen te laten uitvoeren door een beperkt aantal praktijkassistentes of praktijkondersteuners, zodat deze voldoende ervaring kunnen opbouwen. Bij twijfel is het verstandiger de metingen in een vaatlaboratorium of eerstelijns diagnostisch centrum te laten uitvoeren. Daar kunnen ook aanvullende onderzoeken worden gedaan, zoals teendrukmeting en transcutane zuurstofmeting.

Teen-armindex (TAI)

De teen-armindex (TAI) is de verhouding tussen de systolische bloeddruk gemeten aan de teen en de systolische bloeddruk gemeten aan de bovenarm. Voor een TAI-bepaling zijn speciale apparatuur, expertise en ervaring nodig, daarom wordt de TAI in het algemeen niet in de eerste lijn bepaald.12

Een TAI ≥ 0,75 maakt de diagnose PAV minder waarschijnlijk. De TAI wordt gebruikt als de EAI niet te bepalen is door bijvoorbeeld wonden op onderbeen of enkel, of als de bloeddruk gemeten aan de benen niet betrouwbaar is door mediasclerose. Mediasclerose komt vaak voor bij patiënten met perifere neuropathie. Door verkalking van de media van de arteriën zijn deze minder goed samendrukbaar; daardoor is de gemeten enkeldruk hoger dan de werkelijke intra-arteriële druk en is de EAI dus te hoog. De bloeddruk aan de tenen wordt minder beïnvloed door mediasclerose. Bij een normale of abnormaal verhoogde EAI (> 1,3) kan de TAI verdere informatie geven.

Beslisregel voor de diagnostiek bij PAV

Voor de diagnose PAV bij voetulcus bestaat een beslisregel gebaseerd op EAI, dopplermeting en TAI [figuur 4]. Overweeg bij een patiënt met een voetulcus en een EAI < 0,9 of > 1,3, of een afwijkende dopplermeting verwijzing naar een voetenteam. Wanneer PAV minder waarschijnlijk is, kunnen de huisarts en de podotherapeut een oppervlakkig, niet-plantair voetulcus behandelen. Het advies is om de wondgenezing minstens 2 keer per week te controleren. Als het ulcus niet geneest binnen 2 weken, en zeker als verslechtering optreedt, is verwijzing naar een voetenteam alsnog geïndiceerd.12

Figuur 4 | Beslisregel voor de diagnose ‘perifeer arterieel vaatlijden’ (PAV) bij patiënten met een voetulcus

Zijn er tekenen van een infectie?

Tekenen van infectie zijn lokale zwelling en warmte, roodheid rondom het ulcus, pijn (deze kan echter verminderd of afwezig zijn door neuropathie) en purulente afscheiding. Bij een milde infectie is de roodheid < 2 cm en zijn er geen systemische tekenen zoals koorts of hyperglykemische ontregeling. Bij een oppervlakkig voetulcus met een milde infectie kan de huisarts kiezen voor directe verwijzing naar een voetenteam of voor een oraal antibioticum (flucloxacilline 500 mg 4 dd gedurende 10-14 dagen; bij penicillineovergevoeligheid: claritromycine 500 mg 2 dd gedurende 10 dagen of clindamycine 600 mg 3 dd gedurende 10 dagen).21 Tijdens de behandeling moet de patiënt het lopen beperken en moet de bloedglucoseregulatie worden geoptimaliseerd.

Controle na 48 uur is noodzakelijk. Verwijs de patiënt direct naar een voetenteam indien de tekenen van infectie bij deze herbeoordeling niet zijn afgenomen. Bij elke meer dan milde infectie is een (telefonische) spoedverwijzing noodzakelijk: de patiënt moet binnen 24 uur gezien worden door een voetenteam of buiten kantooruren door een SEH. In het ziekenhuis zal na afname van materiaal voor kweek en na (chirurgisch) débridement gestart worden met antibiotische behandeling.22

Wat is de directe oorzaak?

Als een patiënt met een voetulcus niet direct verwezen wordt naar een voetenteam, overleg dan direct (telefonisch) met de podotherapeut over de gezamenlijke behandeling en maak afspraken over de follow-up. Lokale druk speelt vrijwel altijd een rol bij het ontstaan van een voetulcus en het is van groot belang die druk weg te nemen. Als dat niet gebeurt, is de kans op verslechtering zeer groot. De podotherapeut kan het schoeisel aanpassen of vilt rondom het voetulcus aanbrengen. Om een recidief te voorkomen is het belangrijk de oorzaak van het ulcus vast te stellen. Blijft de patiënt dezelfde schoenen dragen als waarin het voetulcus ontstond, dan kan het ulcus met vilttherapie misschien genezen, maar zal het weer snel terugkeren.

Hoe is de glykemische instelling? Is er een SGLT-2-remmer gebruikt?

Optimale glykemische instelling is van belang voor een goede wondgenezing. Uit veiligheidsonderzoek naar de SGLT-2-remmer canagliflozine is gebleken dat dit middel geassocieerd is met een verhoogd risico op amputaties.23 Het is nog niet duidelijk of dit een klasse-effect is van SGLT-2-remmers, maar voorlopig is ons advies het gebruik van SGLT-2-remmers bij patiënten met een voetulcus in elk geval tijdelijk te staken.

Conclusie

De belangrijkste taak voor de huisarts bij ‘eerste hulp bij een diabetisch voetulcus’ is een goede beoordeling, die antwoord geeft op de vraag of de patiënt in de eerste lijn kan worden behandeld (door huisarts en podotherapeut samen). Bij een verhoogd risico is directe verwijzing naar een multidisciplinair voetenteam aangewezen.

Bij de behandeling van een voetulcus zijn goede wondverzorging en regelmatige controle aangewezen. Wanneer het ulcus niet binnen 2 weken geneest of juist verslechtert, is alsnog directe verwijzing naar een voetenteam aangewezen.

Voetulcera hebben een hoog recidiefpercentage (40% in het eerste jaar, 65% na 5 jaar).25 Daarom is ook na genezing goede follow-up bij alle patiënten noodzakelijk. Het voetulcus is een wake-upcall om zorg te dragen voor optimale instelling van de diabetes en van de cardiovasculaire risicofactoren.