Effect primaire cardiovasculaire preventie bij ouderen

Inleiding

Tot nu toe is niet duidelijk tot welke leeftijd het zinvol is om in de eerste lijn primaire cardiovasculaire preventie aan te bieden, noch wat de optimale streefwaarden van risicofactoren bij ouderen zijn.1 Enkele onderzoeken suggereren dat het verband tussen traditionele cardiovasculaire risicofactoren en de incidentie van hart- en vaatziekten (HVZ) zwakker wordt of zelfs omkeert met het stijgen van de leeftijd.2 In het preDIVA-onderzoek (Preventie van Dementie door Intensieve VAatzorg) zien we een neutraal effect van intensieve vaatzorg op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij thuiswonende ouderen.3 Voor dit onderzoek werden ouderen geselecteerd uit de preDIVA-populatie die geen cardiovasculaire ziekten in de voorgeschiedenis hadden. De onderzoekers keken naar het effect van de interventie op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, het effect op het cardiovasculaire risicoprofiel, welke ouderen het meeste baat hebben bij de interventie, en welke van de risicofactoren er het meest door worden beïnvloed.

Methode

Populatie

Dit onderzoek is een secundaire analyse van het tussen 2006 en 2015 uitgevoerde preDIVA-onderzoek, een clustergerandomiseerde trial naar het effect van intensieve vaatzorg, met dementie als primaire en HVZ als secundaire uitkomst.3 Van de 6762 mensen tussen de 70 en 78 jaar oud uit 116 huisartsenpraktijken die voldeden aan de inclusiecriteria, namen 3526 (52,1%) deel aan het preDIVA-onderzoek. Omdat het huidige onderzoek het effect van de interventie bij primaire preventie beoordeelde, hebben de onderzoekers alleen de gegevens van deelnemers zonder HVZ in de voorgeschiedenis geanalyseerd (n = 2254; 63,9% van de preDIVA-populatie).

Interventie

De deelnemers in de interventiegroep bezochten elke vier maanden de praktijkondersteuner (poh) in de huisartsenpraktijk voor intensieve vaatzorg, waarbij de poh streefde naar het optimaliseren van zowel de bloeddruk, het cholesterol, de glucose en de leefstijl.3 Voor het vaststellen van de streefwaarden diende de NHG-Standaard voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM) als uitgangspunt.45 De controlegroep kreeg standaardzorg, waarbij bij aanvang van het onderzoek minder strikte behandeladviezen bestonden voor ouderen.4

Eindpunten en statistische analyse

Het effect op klinische eindpunten

Het effect van de interventie op fatale en niet-fatale HVZ, en de totale sterfte werden bepaald met mixed-effects cox proportional hazard-modellen, waarbij de onderzoekers rekening hielden met clustering binnen de huisartsenpraktijken. De analyses werden herhaald voor de subgroepen met en zonder een strikte indicatie voor medicamenteuze behandeling voor cardiovasculaire preventie.

Het effect op de SCORE-OP en individuele risicofactoren

De SCORE-OP (‘Systematic COronary Risk Evaluation in Older Persons’) is een samengestelde maat van cardiovasculaire risicofactoren (totaal cholesterol, systolische bloeddruk, leeftijd, roken, HDL-cholesterol, diabetes mellitus type 2), die het tienjaarsrisico op cardiovasculaire sterfte voorspelt.6 Om te kunnen beoordelen of intensieve vaatzorg resulteert in een gunstiger risicoprofiel over de tijd dan standaardzorg, berekenden de onderzoekers het gemiddelde gecorrigeerde verschil in de SCORE-OP tussen beide onderzoeksarmen. Een soortgelijke analyse voerden ze uit voor de individuele risicofactoren van de SCORE-OP. Verdere informatie over de toegepaste statistiek is te vinden in het oorspronkelijke artikel.7

Resultaten

Van de 2254 deelnemers zonder HVZ in de voorgeschiedenis hadden er 753 (33%) ontbrekende waarden. Daarom waren van 1501 (67%) deelnemers gegevens beschikbaar om de SCORE-OP op twee tijdspunten te berekenen. Voor het einde van het onderzoek vielen 587 van de 1501 (39%) deelnemers uit. De mediane follow-upduur was 5,4 jaar (n = 2254) en 6,1 jaar voor de 1501 deelnemers die geïncludeerd werden in de analyse voor de SCORE-OP.

Effecten op klinische eindpunten

De interventie had geen effect op cardiovasculaire uitkomsten of overlijden [tabel 1]. De resultaten verschilden niet tussen de subgroepen met deelnemers die op basis van de NHG-Standaard CVRM een indicatie hadden voor medicamenteuze behandeling en degenen die geen indicatie hadden. Ook deelnemers die trouw naar de bezoeken kwamen vertoonden geen beter resultaat.

Effecten op de SCORE-OP

Bij baseline was het tienjaarsrisico op HVZ-mortaliteit volgens de SCORE-OP 14,0% in de interventiegroep en 13,9% in de controlegroep. Gedurende de follow-up nam het gemiddelde risico toe naar 25% in de controlegroep en 23,9% in de interventiegroep (gemiddeld gecorrigeerde verschil 0,60% (95%-BI -0,01 tot 1,20) [tabel 2]. Het gemiddelde gecorrigeerde verschil was vergelijkbaar voor het voorspelde tienjaarsrisico op mortaliteit door coronaire hartziekten- en niet-coronaire hartziekten [tabel 2]. Deelnemers die trouw op het spreekuur kwamen, boekten geen beter resultaat.

Effecten op individuele risicofactoren

Vergeleken met de controlegroep leidde de interventie tot een significante daling van de systolische bloeddruk (2,39 mmHg (95%-BI 0,87 tot 3,90)) en het aantal rokers (1,85% (95%-BI 0,35 tot 3,36)), maar niet tot een significant effect op de andere risicofactoren [tabel 2].

Beschouwing

Ruim zes jaar intensieve vaatzorg door de poh voor thuiswonende ouderen zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis resulteerde in een grotere daling in bloeddruk en rookgedrag vergeleken met standaardzorg, maar leidde niet tot een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel volgens de SCORE-OP of een reductie in cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit. Aanvullende analyses veranderden deze resultaten niet.

Verschillende factoren kunnen deze neutrale bevindingen wat betreft het cardiovasculaire risicoprofiel en de klinische eindpunten mogelijk verklaren. Ten eerste was sprake van een substantieel hawthorne-effect: het fenomeen dat mensen geneigd zijn hun gedrag te veranderen wanneer ze aan een onderzoek deelnemen. De screening om de twee jaar leidde vanzelfsprekend ook tot interventies bij hoogrisicopatiënten in de controlegroep. Daarnaast werden er in Nederland gedurende de loop van het onderzoek CVRM-programma’s ontwikkeld voor ouderen. Deze leidden, ook in de controlegroep van dit onderzoek, mogelijk tot een gunstiger risicoprofiel. Verder was de pragmatische public health-aanpak misschien niet intensief genoeg om een effect op klinische uitkomsten te bewerkstelligen. Ten slotte waren de effecten op de bloeddruk en het rookgedrag wellicht te gering, of de leeftijd te hoog om, gegeven het onderzoekscontrast, een effect te sorteren op cardiovasculaire ziekten.2 In sommige onderzoeken leidde (meer substantiële) bloeddrukverlaging wel tot een reductie van HVZ bij ouderen,8 terwijl andere onderzoeken suggereren dat het verband tussen traditionele cardiovasculaire risicofactoren en incidente HVZ vermindert of zelfs omkeert.

Deelnemers die trouw op het spreekuur kwamen, boekten geen beter resultaat

Ook speelt wellicht selectie een rol: de ouderen die ondanks risicofactoren (en relatief hoge leeftijd) geen HVZ hebben ontwikkeld zijn mogelijk, om onduidelijke redenen, in zekere mate resistent en hebben misschien geen preventie nodig, zoals er ook rokers zijn die geen longkanker ontwikkelen.

Dit is een van de eerste onderzoeken met een interventie gericht op alle risicofactoren voor primaire cardiovasculaire preventie bij een substantiële groep thuiswonende ouderen, die gedurende lange tijd gevolgd werden. De brede inclusiecriteria zorgden voor een hoge externe validiteit, en het gebruik van de NHG-Standaarden voor cardiovasculair risicomanagement als basis voor de interventie zorgde voor brede toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk. Beperkingen zijn dat relatief veel deelnemers voor het einde van het onderzoek uitvielen (39%), en dat voor de hoofdanalyses bij een substantieel aantal deelnemers waarden ontbraken (33%). Deelnemers met ontbrekende waarden waren even oud, maar waren ongezonder en vaker man vergeleken met deelnemers die tot het eind meededen.

Conclusie

Intensieve vaatzorg door de poh aan ouderen van 70 tot 78 jaar leidde na ruim 6 jaar tot een daling in de systolische bloeddruk en het rookgedrag, maar niet in een significante verbetering van het cardiovasculaire risicoprofiel gemeten met de SCORE-OP, of een significante verbetering van de cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit. Mogelijk vertaalt een gezonder cardiovasculair risicoprofiel bij ouderen zich niet in minder ziekte of sterfte aan hartvaatziekten. Op dit moment is er onvoldoende bewijs dat verdere intensivering van het cardiovasculair risicomanagement in Nederland bij mensen boven de 70 jaar het risico op hart- en vaatziekten verder kan terugdringen.

* In de interventiegroep vergeleken met de controlegroep, gecorrigeerd voor clustering binnen huisartsenpraktijken en -centra.† Cardiovasculaire mortaliteit + cardiovasculaire morbiditeit.‡ Mortaliteit als gevolg van myocardinfarct of beroerte.95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval.

SCORE-OP = Systematic COronary Risk Evaluation in older persons; 95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval; HVZ = hart- en vaatziekten; sd = standaarddeviatie; SBD = systolische bloeddruk; DM2 = diabetes mellitus type 2.* Gebaseerd op zelfrapportage.Normaalwaarden: totaal cholesterol (< 5,0 mmol/L), HDL-cholesterol (0,9 tot 2,0 mmol/L).Gemiddelden en standaarddeviaties bij baseline en van herhaalde metingen na baseline met gemiddelde – voor baseline waarden gecorrigeerde – verschillen tussen de onderzoeksarmen (interventie minus controle). Voor roken en DM2 geven de cijfers het percentage in de onderzoekspopulatie weer. Het gemiddelde gecorrigeerde verschil geeft het absolute verschil in dit percentage weer tussen de onderzoeksarmen.