Endometritis puerperalis

Koorts post partum geldt bij een temperatuur (oraal gemeten) van 38,7 °C of hoger gedurende de eerste 24 uur post partum óf hoger dan 38 °C gedurende 2 andere dagen post partum (meestal tussen de derde en zesde dag). Er wordt onderscheid gemaakt tussen early-onset (< 48 uur post partum) en een late-onset endometritis, die zich tot zes weken post partum kan presenteren.12

Waarmee komt de patiënt?

De kraamvrouw wordt meestal verwezen door de verloskundige met vermoeden van endometritis. Indien een kraamvrouw zichzelf meldt, is dat in de meeste gevallen omdat zij koorts heeft, vaak rond de 3e of 4e dag post partum. Daarbij kunnen ook stinkende vaginale afscheiding, algehele malaise en buikpijn aanwezig zijn.

Etiologie en pathogenese

Post partum endometritis ontstaat door het binnendringen van vaginale micro-organismen in het endometrium van de uterus tijdens de bevalling. De endometritis wordt meestal veroorzaakt door mengflora van anaerobe en aerobe verwekkers, waaronder streptokokken en enterobacteriën.235

In zeldzame gevallen kan een endometritis zich ontwikkelen tot een puerperale sepsis met een fulminant beloop. De infectie met de streptococcus pyogenes oftewel invasieve groep A-streptokokken (GAS) is hiervan het meest beschreven, in de volksmond ook wel bekend als kraamvrouwenkoorts.4 Tot de 19e eeuw was kraamvrouwenkoorts een veelvoorkomende doodsoorzaak in het kraambed (25%).3

De belangrijkste huidige risicofactor voor endometritis is een bevalling door keizersnede (sectio caesarea). Het risico na een vaginale partus is 1 tot 3%, na een geplande sectio 5 tot 15% en na een secundaire sectio (durante partu) 15 tot 20%.5 Andere risicofactoren zijn onder andere langdurig gebroken vliezen, kunstverlossingen en aanwezigheid van bacteriële vaginose tijdens de zwangerschap. Zie de [tabel] voor een overzicht van risicofactoren.23

De symptomen van endometritis ontstaan meestal in de 1e week na de bevalling. Kenmerkend is manifestatie op de 3e en 4e dag, waarbij naast verhoging of koorts vaak sprake is van een pijnlijke uterus en foetide lochia (stinkende kraamvloed). Bij 15% ontstaat endometritis 1 tot 6 weken post partum. Het beloop kan zich uiten als een milde infectie, met geringe verhoging van temperatuur en lokale symptomen die goed reageren op orale antibiotica. Dit wordt vooral gezien bij vrouwen met een vaginale bevalling of een late post-partuminfectie.2 Bij infectie die kort na de bevalling ontstaat en na een sectio is er vaker een ernstiger beloop met hoge koorts, algehele malaise en tachycardie. Endometritis kan leiden tot een uitbreiding van de infectie naar boven met als gevolg een salpingitis. Dit ontstaat meestal na de 5e dag post partum en kenmerkt zich door hoge koorts en buikpijn. Onbehandeld kan dit gepaard gaan met ernstige complicaties, zoals abcesvorming, peritonitis, sepsis en soms overlijden tot gevolg.3 De belangrijkste verwekker die een verhoogd risico geeft op deze complicaties en die fulminant beloopt is de GAS.4

Differentiaaldiagnose

Bij koorts in het kraambed moet differentiaal diagnostisch gedacht worden aan andere infecties in de kraamperiode. Voorbeelden zijn wondinfecties (operatielitteken, episiotomie, laceraties), urineweginfectie, mastitis en salpingitis. Andere mogelijke oorzaken van koorts zijn diepveneuze trombose (in het been), longembolie of virale infecties. Bij hoge koorts na de 5e dag post partum staat salpingitis hoog in de differen-tiaaldiagnose en bij koorts vanaf de 8e dag mastitis.

Epidemiologie

Endometritis komt voor bij 1 tot 3% van de vaginale geboortes en wordt 10 tot 20 keer zo vaak gezien na een bevalling door een sectio.13 Endometritis na een sectio ontstaat vaak binnen enkele dagen en wordt dan meestal in de 2e lijn gediagnosticeerd en behandeld.6

De incidentie en prevalentie in de huisartsenpraktijk van puerperale infectie of sepsis (ICPC-code W70), waar endometritis onder valt, is 2,0 per 1000 patiënten per jaar.7

In Nederland is er een meldingsplicht (groep B2) voor alle invasieve GAS-infecties, waaronder ook de puerperale sepsis. In 2017 kreeg het RIVM 80 meldingen van puerperale koorts of sepsis door een GAS-infectie. De landelijke incidentie van invasieve GAS-infecties was toen 1,7 per 100.000 inwoners, maar bij berekening van deze cijfers zijn ook meldingen van andere GAS-infecties zoals fasciitis necroticans en toxische-shocksyndroom door andere oorzaken meegenomen.4

Anamnese en onderzoek

De (huis)arts vraagt naar:

• aanwezigheid van stinkende, riekende vaginale afscheiding

• het begin van de klachten en hoeveel dagen dagen post partum de klachten zijn begonnen

• het beloop van de klachten; zijn de klachten snel progressief?

• de aanwezigheid van koorts, koude rillingen en/of algehele malaise

• de soort bevalling: een vaginale bevalling of een sectio caesarea

• complicerende factoren bij een vaginale bevalling, zoals langdurig gebroken vliezen of een kunstverlossing

• eventuele twijfel over de compleetheid van de placenta na de geboorte van de placenta; overleg dit met de betreffende verloskundige of gynaecoloog

• compleetheid van de vliezen (cave vliesrest)

• klachten die wijzen op een andere oorzaak van koorts (mictieklachten, hoesten, dyspneu, pijnlijke of rode borst)

Beoordeel door abdominaal onderzoek de mate van pijn, grootte en ligging van de uterus. Wanneer de uterus niet teruggekeerd is naar de verwachte grootte voor de periode post partum (subinvolutie), kan dit wijzen op aanwezigheid van een bloeding, infectie of necrose. Vaginaal toucher wordt alleen gedaan bij vermoeden van opstijgende infecties ter beoordeling van aanwezigheid van slingerpijn of pijnlijk infiltraat naast de cervix.5 Riekende, purulente lochia (kraamvloed) en een gevoelige uterus komen vaak voor bij endometritis. Afwezigheid hiervan sluit echter een endometritis niet uit. De normale, niet riekende kraamvloed, die voornamelijk bestaat uit bloed, mucus en weefselresten vanuit de uterus, kan tot 6 weken post partum aanhouden.23

Maak een inschatting van de mate van ziek zijn en meet de vitale functies. Aanwezigheid van tachypneu, tachycardie en hoge koorts zijn (ernstige) tekenen van een puerperale sepsis.23 Onderzoek ook andere oorzaken van koorts, rekening houdend met het aantal dagen post partum waarin de symptomen zijn ontstaan. Let hierbij op de aanwezigheid van flankpijn, pijnlijke en/of rode borst(en), afwijkingen bij auscultatie van de longen en inspecteer aanwezige vaginale of abdominale hechtingen en wonden. Beoordeel of er sprake is van een diepveneuze trombose in de benen. Controleer de urine op aanwezigheid van een urineweginfectie en stuur deze zo nodig op voor een kweek.

Aanvullend onderzoek heeft in de huisartsenpraktijk geen meerwaarde. Een endometritis gaat gepaard met een leukocytose bij bloedonderzoek, maar het is niet goed mogelijk om onderscheid te maken tussen fysiologische leukocytose na een bevalling of sectio.2 Een verhoogde bezinking of verhoogd C-Reactive Protein (CRP) kan de diagnose ondersteunen, maar een laag CRP kan een endometritis puerperalis niet uitsluiten. Echografisch onderzoek van de baarmoeder is niet zinvol. Een echo kan onvoldoende onderscheid maken tussen endometritis, een placentarest of fysiologische veranderingen van de baarmoeder kort na een bevalling.6

In de 2e lijn wordt bij een vermoeden van endometritis voor de start van de antibioticabehandeling een vaginale kweek afgenomen (lochia) of van de cervix. Bij verergering van de klachten wordt een bloedkweek gedaan. Dit geeft relevante informatie over de verwekker, de gevoeligheid voor de gestarte antibiotica en de aanwezigheid van een GAS- of GBS-infectie.

Beleid en verwijzen

Deze beleidsadviezen gelden alleen voor een vermoeden van endometritis na een vaginale bevalling. Bij koorts na een sectio caesarea is direct overleg met de gynaecoloog en verwijzing geïndiceerd.

Afwachtend beleid. Indien er alleen een riekende vaginale afscheiding is, zonder koorts, kan afgewacht worden. Geef duidelijke instructies om direct contact op te nemen bij koorts of bijkomende klachten zoals buikpijn of griepachtige verschijnselen.6

Antibiotica. Bij een temperatuur > 38 °C gedurende 2 dagen, zonder algeheel ziek zijn, is er sprake van een milde infectie. Behandel deze milde endometritis volgens de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode met een oraal breedspectrumantibiotica, zoals amoxicilline 3 dd 500 mg gecombineerd met metronidazol 3 dd 500 mg gedurende zeven dagen.6 Deze middelen kunnen tijdens de borstvoeding worden gebruikt zonder nadelige effecten voor de zuigeling. Bij metronidazol kan de melk een onaangename metaalsmaak krijgen. Wanneer dit leidt tot weigering van de borst, kan de borstvoeding onderbroken worden tot 12 uur na inname.8

Controle. Bij een behandeling met orale antibiotica is dagelijkse controle nodig vanwege het kleine maar aanhoudende risico op een ernstig beloop.

Verwijzen. Verwijs naar de 2e lijn indien er geen verbetering is van de koorts of de symptomen binnen 48 uur.6 Zie ook de [figuur]. Verwijs de patiënt direct naar de gynaecoloog indien er sprake is van koorts kort na een sectio caesarea. Een spoedverwijzing is ook aangewezen bij zieke vrouwen met tekenen van sepsis. Een infectie met groep A-streptokokken kan zeer snel leiden tot een puerperale sepsis. Bij een vermoeden hiervan is snel handelen noodzakelijk.6

Figuur | Waarschijnlijkheidsdiagnose bij koorts per dag post partum

^{* Sepsis kan zich ook later post partum presenteren}

Verwijs ook bij verslechtering van het klinische beeld ondanks orale antibiotica, of als er geen verbetering optreedt binnen 48 uur.6 De gynaecoloog behandelt een endometritis meestal met intraveneuze antibiotica.1

Preventie en voorlichting

Hygiënische adviezen en maatregelen tijdens de bevalling en kraamperiode zijn de belangrijkste preventieve handelingen ter voorkoming van endometritis en zullen in Nederland als vanzelfsprekend worden beschouwd.

Bij een sectio caesarea wordt standaard antibioticaprofylaxe gegeven. Behandelaren in de 2e lijn geven de indicatie voor antibioticaprofylaxe bij een gecompliceerde bevalling. In de 1e lijn is er geen plaats voor behandeling met preventieve anti-biotica, vanwege de lage incidentie van endometritis waardoor veel vrouwen onnodig behandeld zouden moeten worden.9