Is geïntegreerde COPD-zorg kosteneffectief?

In RECODE participeerden veertig huisartsenteams uit West-Nederland. Elk team bestond uit ten minste één huisarts, één praktijkondersteuner en één fysiotherapeut. Deze teams werden gerandomiseerd naar een interventiegroep die een integraal zorgprogramma aanbood en een controlegroep die ‘gebruikelijke zorg’ verleende. We nodigden alle COPD-patiënten uit die in behandeling waren bij deze teams en die (1) Nederlandstalige vragenlijsten konden invullen, (2) niet terminaal ziek waren, (3) niet verslaafd waren aan alcohol of drugs en (4) geen cognitieve beperking hadden. In totaal werden 1086 COPD-patiënten geïncludeerd, uit alle vier de GOLD-klassen. In de periode van september 2010 tot september 2013 volgden we alle patiënten twee jaar lang.

Het onderzoek (Nederlands trialregister NTR2268) is goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het Leids Universitair Medisch Centrum; alle deelnemende huisartsen en patiënten gaven informed consent.

De hulpverleners van de interventiegroep volgden een tweedaagse cursus waarin de essentiële elementen van geïntegreerde COPD-zorg aan bod kwamen. Daarin ging het niet alleen over begeleiding bij stoppen met roken, verbeteren van het zelfmanagement, exacerbatiemanagement en inzetten van bewegingstherapie, maar ook over het in kaart brengen van de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines binnen een team en over het maken van behandelplannen. Aan het einde van deze tweedaagse cursus formuleerde elk team een individueel praktijkplan met de stappen die het wilde zetten om tot geïntegreerde COPD-zorg te komen. Het was dus aan de hulpverleners zelf om aan die zorg vorm te geven; bij de implementatie ervan werden de teams op diverse manieren ondersteund. De praktijken konden gebruikmaken van de ict-applicatie Zorgdraad, een internetportal voor hulpverleners en patiënten. Verder ontvingen de praktijken bij aanvang en na zes en na twaalf maanden feedbackrapportages over de scores van hun patiënten op de klinische COPD-vragenlijst (CCQ) en de schaal voor kortademigheid van de Medical Research Council (MRC). Ook kregen de praktijken na zes en na twaalf maanden een uitnodiging om deel te nemen aan een nascholingsmiddag. Via afspraken met zorgverzekeraars werd fysiotherapie vergoed voor patiënten met aanzienlijke kortademigheid, ook als ze geen aanvullende verzekering hadden.

De twintig praktijken in de controlegroep continueerden hun gebruikelijke zorg.

Wij berekenden de kosten door het zelfgerapporteerde zorggebruik te vermenigvuldigen met de standaard kostprijzen uit de Nederlandse kostenhandleiding.4 Vragenlijsten of het zorggebruik werden afgenomen bij aanvang en na zes, negen, twaalf, achttien en 24 maanden. Uit de huisartsinformatiesystemen leidden wij af welke medicatie was voorgeschreven. Daarnaast berekenden we de kosten van de interventie, voornamelijk gevormd door scholing en ict. Voor de totale (niet alleen COPD-gerelateerde) kosten over twee jaar maakten we een berekening vanuit gezondheidszorgperspectief die alle kosten binnen de gezondheidszorg omvatte, en een berekening vanuit maatschappelijk perspectief die daarnaast ook de reiskosten en de kosten van productiviteitsverlies omvatte.

Wij zetten de aldus berekende kosten af tegen de volgende uitkomstmaten: exacerbaties, klinisch relevante verbetering op de CCQ en de St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), en voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY’s) zoals bepaald met de EuroQol-5D-vragenlijst.

De analyses zijn uitgevoerd volgens het intention-to-treatprincipe. Kosten en effecten zijn geanalyseerd met lineaire gemengde modellen. De voorspellende variabelen van deze modellen waren meetmoment, interactietermen van behandeling en meetmoment, leeftijd, geslacht, kortademigheid (MRC > 2) en score bij de baselinemeting. Er werd gecorrigeerd voor de clustering van patiёnten in huisartsenpraktijken. De onzekerheid rondom de schattingen van kosten en effecten is tot uitdrukking gebracht door middel van bootstrapping.