Inleiding
Een ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) veroorzaakt 2% van de sterfgevallen bij mannen boven de 65 jaar. In Engeland, Schotland en de Verenigde Staten worden mannen sinds kort gescreend op AAA. Kortlopende onderzoeken bewijzen dat dit kosteneffectief is. Maar mogelijk daalt de effectiviteit van een eenmalige screening op de lange termijn door ruptuur van een aneurysma bij patiënten bij wie de echo initieel niets opleverde.
Onderzoek
Opzet Britse onderzoekers randomiseerden 67.770 mannen van 65 tot 74 jaar en verdeelden hen over een interventiegroep en een controlegroep.1 Van de 33.833 mannen die waren uitgenodigd voor een screenende echo deden er 27.204 mee (80%); bij 1334 werd een aneurysma (diameter > 3,0 cm) ontdekt (4,9%). Had het aneurysma een diameter van 3,0 tot 4,4 cm, dan volgde jaarlijks een controlescan; had het aneurysma een diameter van 4,5 tot 5,4 cm, dan volgde driemaandelijks controle. Patiënten werden geopereerd als het aneurysma een diameter van > 5,5 cm had, bij een stijging van > 1 cm in een jaar of bij klachten. De follow-up bedroeg 10 jaar. Patiënten die initieel geen aneurysma hadden, kregen in deze periode niet opnieuw een screenende echo aangeboden. Resultaten Na 10 jaar waren 155 patiënten in de interventiegroep overleden aan AAA (absoluut risico 0,46%) vergeleken met 296 patiënten (0,87%) in de controlegroep. De daling in het aantal aan aneurysma gerelateerde sterfgevallen door screening bedroeg na 4 jaar 42%, na 7 jaar 47% en na 10 jaar 48%. Als de patiënten die niet reageerden op de uitnodiging niet werden meegeteld, bedroeg dit laatste percentage zelfs 60%. Van de 155 overleden patiënten uit de interventiegroep overleden 19 patiënten (12%) nadat de scan initieel geen aneurysma liet zien (waarvan 15 na 8 tot 10 jaar follow-up). De kosten per persoon lagen in de interventiegroep € 118,- hoger dan in de controlegroep. Screening op AAA kost € 8968,- per gewonnen levensjaar. Conclusie De effectiviteit van screening op AAA blijft na 10 jaar stijgen. Na 8 tot 10 jaar traden wel 15 fatale rupturen op bij patiënten die initieel geen aneurysma hadden, maar in dezelfde periode waren er 40 minder sterfgevallen in de interventiegroep dan in de controlegroep. Herscreening is na 10 jaar dus nog niet gerechtvaardigd.
Interpretatie
Wat betekent dit nu voor Nederland? In ons land bestaat er geen officiële grens om interventie al dan niet kosteneffectief te verklaren, maar voor preventie wordt vaak een bedrag van € 20.000 per QALY (voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar) genoemd.2 Aangezien screening op AAA volgens de Britse onderzoekers veel minder kost, zou je kunnen concluderen dat we deze screening in Nederland ook moeten invoeren. Maar dat is te kort door de bocht. In hetzelfde nummer van de BMJ staat namelijk ook een artikel waaruit blijkt dat de kosteneffectiviteit in Denemarken € 54.852,- per QALY bedraagt.3 Deze verschillen kunnen onder andere worden verklaard doordat het Deense onderzoek is gebaseerd op een hypothetisch model, de Denen alleen 65-jarige mannen onderzochten, de kosten voor screening in Denemarken hoger liggen en het verschil in kosten tussen een geplande operatie en een spoedoperatie in Denemarken kleiner is. Bovendien maakt de sterfte door AAA slechts 2% uit van de totale sterfte, zodat het verschil in totale sterfte tussen beide groepen slechts marginaal bleek (30,3% in de interventiegroep en 30,9% in de controlegroep). Wat kunnen we nu concluderen over de kosteneffectiviteit van screening op AAA? In Engeland lijkt steeds meer bewijs voorhanden dat screening op AAA kosteneffectief is, maar dit betekent niet automatisch dat dit elders ook zo is. In Engeland moeten de gegevens overigens binnenkort opnieuw worden geanalyseerd aangezien de duurdere endovasculaire operatie steeds meer terrein wint ten nadele van de goedkopere ‘open’ operatie. Nadere analyses kunnen mogelijk ook duidelijk maken of er subgroepen bestaan bij wie screening effectiever is vergeleken met de gehele populatie. Het effect op de totale mortaliteit blijft echter gering.
Literatuur
- 1.Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RA. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 2009;338:b2307.
- 2.↲Van den Berg M, De Wit GA, Vijgen SMC, Busch MCM, Schuit AJ. Kosteneffectiviteit van preventie: kansen voor het Nederlandse volksgezondheidsbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:1329-34.
- 3.Ehlers L, Overvad K, Sørensen J, Christensen S, Bech M, Kjølby M. Analysis of cost effectiveness of screening Danish men aged 65 for abdominal aortic aneurysm. BMJ 2009;338;b2243.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
