“Als u nu meedoet aan de training en u stopt met roken krijgt u van ons 350 euro.” Zie ik mezelf deze zin uitspreken tegen de roker in mijn spreekkamer?
Van den Brand onderzocht deze interventie in bedrijven en laat in deze H&W zien dat dit werkt, met een number needed to treat van zeven deelnemers - die geld kregen voor deelname aan de training - per gestopte roker na een jaar. Interessant dat bedrijven hun verantwoordelijkheid willen nemen op het gebied van preventie. Maar willen we als huisartsen ook deze kant op? In Woudschoten spraken we af dat we preventie belangrijk vinden, maar dat onze corebusiness de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie op individueel niveau is. Primaire preventie vinden wij een taak van de overheid die daarvoor andere ‘zorgverleners’ kan inschakelen zoals een GGD.
Kijken we naar de feiten over wat werkt bij stoppen met roken dan zijn alleen maatregelen zoals een forse accijnsverhoging echt effectief. Bij een prijsverhoging van 10% daalt de consumptie met 4%. In Australië kost een pakje 17 euro en is het aantal rokers 16%. Ter vergelijking: in Nederland kost een pakje 6 à 7 euro en is het percentage rokers 23%. Bij hogere kosten wordt ook de drempel om sigaretten te kopen hoger, vooral voor risicogroepen, jongeren en rokers met een laag inkomen. Mooi meegenomen is dat dit ook een positief effect heeft op het verkleinen van gezondheidsverschillen.
Laten we kleur bekennen en gaan voor een forse accijnsverhoging op tabak, verbod op promotie en een rookvrije leefomgeving
In Nederland blijft het polderen en zetten we sterk in op stopondersteuning. In het preventieakkoord beloven wij om rokers vaker een stopadvies te geven. En we doen mee aan projecten om rokers beter door te verwijzen voor regionale stopondersteuning. Allemaal sympathiek, maar uiteindelijk druppels op de gloeiende plaat en relatief kostbaar gezien de inzet van middelen en toch al schaars deskundig personeel.
Laten we kleur bekennen en gaan voor een forse accijnsverhoging op tabak, verbod op promotie en een rookvrije leefomgeving. Degenen die dan ondersteuning nodig hebben kunnen zeker bij mij terecht voor advies en doorverwijzing.
Reacties (8)
Graag reageer ik op Mirije Kuitert,
Ik deel de mening dat roken slecht is voor de gezondheid en we moeten streven naar een rookvrije samenleving. En als huisartsen zullen en willen we een belangrijke rol blijven spelen bij de stoppen-met-rokenadvisering en -ondersteuning in de spreekkamer. Maar dan wel onder voorwaarden. Dat wil zeggen: niet (elke keer) bij alle rokers en alleen als de overheid ook een extra stap zet. Ik zal als huisarts spreekuurbezoekers met tabaksgerelateerde klachten en/of aandoeningen op hun rookgedrag blijven aanspreken en als ik daar kans toe zie bij andere klachten mits dat passend is. Want er zijn wel grenzen aan wat ik als huisarts ter sprake kan brengen wat betreft leefstijl (te weinig bewegen, alcohol gebruik, overgewicht, drugs, roken). Ik sluit me daarbij aan bij Henriette van der Horst die stelt daar de kernwaarde persoonsgericht in stelling te willen brengen. Het moet passend en haalbaar zijn. Door te zeggen dat iedere roker (en diegene die overmatig alcohol gebruikt of te zwaar is of te weinig beweegt) een patient is en (telkenmale) aangesproken dient te worden is mijns inziens niet passend en haalbaar.
En vergeet niet dat mijn boodschap was: overheid en samenleving, doe meer aan accijnsverhoging op tabak, verbod op promotie en een rookvrije leefomgeving.
- Login om te reageren
Geachte collega Smeele, dank voor je reactie waarin je benadrukt dat je oorspronkelijke “boodschap was: overheid en samenleving, doe meer aan accijnsverhoging op tabak, verbod op promotie en een rookvrije leefomgeving.” Hoewel wij vorige maand niet reageerden op die boodschap willen wij nu wel ook benadrukken dat wij het daar vanzelfsprekend mee eens zijn! Recent hebben we met een aantal collega’s het initiatief genomen tot de tweede ‘Artsen slaan Alarm’ campagne waarin we de Tweede Kamer oproepen om het Preventieakkoord te steunen met nadruk op ‘verkoop omlaag en prijs omhoog’ (zie: www.artsenslaanalarm.nl).
We zijn het verder met je eens (zoals we in onze reactie enkele weken geleden ook dachten te hebben aangegeven) dat we niet alle rokende spreekuurbezoekers als patiënten moeten zien. Ook vinden we niet dat alle rokers tijdens elk consult (ook als het niet-haalbaar en/of niet-passend is) aangesproken moeten worden over het roken. Onze boodschap was echter wat anders, namelijk: neem tabaksverslaving als zelfstandige ziekte serieus. En maak dus onderscheid tussen het gedrag ‘roken’ en de ziekte ‘tabaksverslaving’. Niet elke drinker van alcohol is een alcoholist. Niet elke roker is een tabaksverslaafde. Hartelijke groet, Robert van de Graaf, verslavingsarts en Mirije Kuitert, huisarts in opleiding
- Login om te reageren
Dank voor jullie reactie. Het raakt de kern. In de zorgstandaard tabaksverslaving staat het echter wat minder genuanceerd.
Er staat: "De zorg bij stoppen met roken is van toepassing op iedereen die rookt. Dit zijn zowel (nog) ‘lichamelijk gezonde’ rokers (met of zonder tabaksverslaving) als rokers met aan tabak gerelateerde klachten of aandoeningen. Aangezien de meeste rokers een tabaksverslaving hebben en dit laatste als aandoening aangemerkt kan worden, worden rokers in de Zorgstandaard Tabaksverslaving patiënten genoemd."
Ik nodig jullie graag uit om bijvoorbeeld in een klinische les of casuistiekbespreking dieper in te gaan op dit onderscheid en hoe je dit in de spreekkamer handen en voeten geeft. Correspondentie via i.smeele@nhg.org
- Login om te reageren
Floor van den Brand Msc., dr. Gera Nagelhout, prof. dr. Niels Chavannes, prof. dr. Onno van Schayck
Ivo Smeele stelt dat het stimuleren van stoppen met roken een taak is voor de overheid, en hij vergelijkt het verlenen van stopondersteuning door huisartsen aan rokers met ‘druppels op een gloeiende plaat’.
Inderdaad zijn overheidsmaatregelen zoals accijnsverhoging belangrijk en bewezen effectief om tabaksgebruik te ontmoedigen. Helaas wordt hierbij voorbijgegaan aan de ‘preventieparadox’, het fenomeen waarbij preventieve maatregelen op bevolkingsniveau een grotere gezondheidswinst opleveren, maar niet noodzakelijk effectief zijn voor het individu.
We kunnen de ruim 3 miljoen Nederlanders die verslaafd zijn aan roken en gebaat zijn bij stopondersteuning niet pas helpen zodra zij COPD, hart- en vaatziekten of kanker hebben gekregen door het roken. Roken is volgens de Zorgstandaard Tabaksverslaving 20191 een synoniem voor tabaksverslaving en wordt beschouwd als een zelfstandige aandoening. Daarom behoort stoppen met roken net zo goed tot de preventieve zorg die als een van kerntaken van de huisartsenzorg gezien wordt.2
Huisartsen doen patiënten en zichzelf tekort door het niet als hun taak te zien om patiënten te stimuleren om te stoppen met roken, aangezien zij hierin zeer succesvol kunnen zijn.3 Zelfs een kort stopadvies van de huisarts stimuleert ongeveer 40% van de patiënten om een stoppoging te doen.3 Het is dus onjuist om te stellen dat 'alleen maatregelen als een forse accijnsverhoging echt effectief zijn'. Dat is je verantwoordelijkheid als huisarts ten onrechte afschuiven op de overheid.
Alleen als we allen samenwerken kunnen we het in het Nationaal Preventieakkoord4 gestelde doel bereiken dat in 2040 minder dan 5% van de Nederlandse bevolking rookt. We willen allemaal een samenleving waarin door roken veroorzaakte ziektes en sterfte worden voorkomen, en kinderen kunnen opgroeien in een rookvrije omgeving. Hiervoor hebben we de Nederlandse huisartsen hard nodig.
- Partnership Stop met Roken (2019). Zorgstandaard Tabaksverslaving 2019. Opgehaald op 22-5-2019 van: http://trimbos-assets.e-vision.nl/docs/e61c8ed9-50d3-4e79-aa2b-5f1f8e0821ad.pdf
- Toekomst Huisartsenzorg – herijking kernwaarden en kerntaken (2019). Opgehaald op 22-5-2019 van: https://toekomsthuisartsenzorg.nl/
- Van Schayck O., Williams S., Barchilon V., Baxter N., Jawad M., Katsaounou P. et al. Treating tobacco dependence: guidance for primary care on life-saving interventions. Position statement of the IPCRG, 2017: 27: 38.
- Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (2018). Nationaal preventieakkoord. Een gezonder Nederland. Opgehaald op 22-5-2019 van: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/convenanten/2018/11/23/nationaal-preventieakkoord
- Login om te reageren
Niet elke roker is een patiënt
Voor alle duidelijkheid: mijn standpunt is dat huisartsen een belangrijke rol zullen en willen blijven spelen bij de stoppen-met-rokenadvisering en -ondersteuning in de spreekkamer. Maar dan wel onder voorwaarden. D dat wil zeggen: niet bij alle rokers en alleen als de overheid ook een extra stap zet.
Ik zal als huisarts spreekuurbezoekers met tabaksgerelateerde klachten en/of aandoeningen op hun rookgedrag blijven aanspreken. Dat past binnen wat we bij de herijking van de kernwaarden begin 2019 in Woudschoten [JM1] hebben afgesproken. Namelijk dat we zorg en ziektegerelateerde preventie aan individuele patiënten verstrekken, maar niet op bevolkingsniveau.(1) Dat aanspreken zal vaak gebeuren, dit kan namelijk bij minstens 60 aan roken gerelateerde klachten en aandoeningen.(2) Bovendien blijven veel praktijken doorverwijzen naar stopondersteuning, zowel in de eigen praktijk in het kader van chronische zorg als naar ondersteuning buiten de praktijk. Waarbij het wel belangrijk is dat de financiering van de stopondersteuning door zorgverzekeraars niet te ingewikkeld wordt gemaakt.
Wat we niet moeten doen, en dat staat op gespannen voet met de door Van den Brand genoemde preventieparadox, is iedere roker als patiënt gaan zien en aanspreken. Want dat gaat verder dan ziektegerelateerde preventie op individueel patiëntniveau en past niet bij wat we in Woudschoten hebben afgesproken. Een afspraak na een lange discussie met geven en nemen. Sommigen wilden een bredere omschrijving van preventie, waarbij iedere roker als patiënt wordt gezien, anderen wilden de spoedzorg uit het pakket of juist een beperkte rol bij palliatieve zorg in de ANW, etc. Maar afspraak is afspraak. En draagvlak voor de uitvoering van de in Woudschoten gemaakte afspraken krijgen we alleen met commitment van iedereen.
Het gaat helpen als de overheid duidelijke en effectieve maatregelen neemt, zoals forse accijnsverhoging op tabak, verbod op promotie en een rookvrije leefomgeving. Dat geeft het gevoel dat we er als huisartsenpraktijken en overheid samen voor staan. Daarmee zal het draagvlak voor stopadvisering groter worden. Dat maakt het makkelijker om, zoals Van den Brand benoemt, de preventieparadox met het effectieve herhaaldelijk adviseren en ondersteunen door de huisarts in te zetten. Dan worden het druppels die in vruchtbare aarde vallen en niet op een gloeiende plaat.
- Toekomst Huisartsenzorg – herijking kernwaarden en kerntaken (2019). https://toekomsthuisartsenzorg.nl/, geraadpleegd op 27-05-2019.
- Partnership Stop met Roken (2019). Zorgstandaard Tabaksverslaving 2019. http://trimbos-assets.e-vision.nl/docs/e61c8ed9-50d3-4e79-aa2b-5f1f8e0821ad.pdf, geraadpleegd op 27-05-2019.
- Login om te reageren
Iedereen die bij de huisarts komt is een patiënt
Dhr. Smeele stelt terecht dat zorg en ziektegerelateerde preventie aan individuele patiënten verleend moet worden door huisartsen, en niet op bevolkingsniveau, en verwijst hierbij naar de herijking van de kernwaarden van begin dit jaar in Woudschoten.1 Vanzelfsprekend richt de huisarts zich op de individuele persoon en niet op de bevolking zoals de GGD of de overheid dit doet.
Echter, de crux zit hem in de vraag of het preventief handelen van de huisarts zich alleen moet richten op patiënten met tabaksgerelateerde klachten of op alle patiënten die roken. Deze vraag wordt eenduidig beantwoord in de Zorgstandaard Tabaksverslaving 20192, waarin het NHG samen met andere partijen het onderstaande heeft afgesproken:
“De zorg bij stoppen met roken is van toepassing op iedereen die rookt. De meeste rokers hebben een tabaksverslaving en dit wordt als aandoening aangemerkt. Daarom worden mensen die roken in de Zorgstandaard Tabaksverslaving patiënten genoemd. Er zijn patiënten (rokers) met en patiënten zonder verdere klachten of aandoeningen.”
Nu rest de vraag waar de weerstand tegen het helpen stoppen met roken vandaan komt. Waarom zou je als huisarts een rokende patiënt die voor een (on)gerelateerde klacht langskomt geen heel kort advies geven? Dit kan in 30 seconden. Zeker als je weet dat dit korte advies een aanzienlijke verhoging geeft in de kans op een succesvolle stoppoging en dat roken vermijdbare doodsoorzaak nummer 1 is.
Uiteindelijk is iedereen die bij de huisarts langskomt een patiënt die zijn gezondheid wil verbeteren. Ook de patiënt met een ingegroeide teennagel kan op de hulp van zijn/haar huisarts rekenen. Waarom zou je dan de kans laten liggen om een dergelijke patiënt, als deze daarnaast ook rookt, door middel van een kort stopadvies een belangrijke gezondheidswinst te geven?
1. Toekomst Huisartsenzorg – herijking kernwaarden en kerntaken (2019). https://toekomsthuisartsenzorg.nl/, geraadpleegd op 27-05-2019.
2. Partnership Stop met Roken (2019). Zorgstandaard Tabaksverslaving 2019. http://trimbos-assets.e-vision.nl/docs/e61c8ed9-50d3-4e79-aa2b-5f1f8e0821ad.pdf, geraadpleegd op 29-05-2019.
- Login om te reageren
Preventie op maat
De recente herijking van de kernwaarden en kerntaken van de huisartsgeneeskunde heeft als uitkomst dat preventie expliciet is benoemd als een van de vijf kerntaken van de huisartsgeneeskunde. (1) De beroepsgroep heeft zich daar achter geschaard, en heeft, passend bij de kernwaarde persoonsgericht, uitgesproken dat geïndiceerde en zorggerelateerde preventie bij uitstek het domein van de huisartsgeneeskunde zijn. Universele preventie kan in de meeste gevallen veel effectiever op een andere manier georganiseerd worden, al zijn er voorbeelden van taken in het kader van universele preventie die nu via de huisartsgeneeskundige zorg belegd zijn (griepvaccinatie, uitstrijkje). Dat de beroepsgroep zich heeft uitgesproken voor geïndiceerde en zorggerelateerde preventie wil niet zeggen dat individuele huisartsen/praktijken geen andere preventieve activiteiten mogen of kunnen ondernemen. Als je vindt dat het in jouw wijk zinvol is om als huisarts/praktijk te investeren in een beweegprogramma voor wijkbewoners, dan kan dat natuurlijk. Maar als we de deur naar de universele preventie-activiteiten wijd open zetten, dan houdt dat in dat onze andere kerntaken in gedrang komen, waarbij het ook nog maar de vraag is of universele preventie dan echt effectief belegd is en of we niet als doekje tegen het bloeden dienen.
Terug naar de kwestie van het stoppen met roken advies. Dat kan heel goed geschaard worden onder de geïndiceerde preventie. En ja, we weten dat het een aantal mensen helpt om werk van dat stoppen met roken te maken als de huisarts er iets van zegt. De vraag of je dat ook ter sprake moet brengen als iemand met zijn ingegroeide teennagel komt, is lastig te beantwoorden. Bij sommige mensen kan dat prima, bij anderen heeft het mogelijk een averechts effect. Ik zou daar vooral de kernwaarde persoonsgericht in stelling willen brengen. Bedenk wat een geschikt moment en een geschikte manier zijn om het bij deze individuele patiënt te berde te brengen.
Henriëtte van der Horst
- Toekomst Huisartsenzorg – herijking kernwaarden en kerntaken (2019). https://toekomsthuisartsenzorg.nl/, geraadpleegd op 27-05-2019.
- Login om te reageren
Als we vermoeden dat een patiënt een potentieel dodelijke ziekte heeft, moeten we dit vermoeden dan niet bespreken met onze patiënt of mogen we het bewust verzwijgen? En als we besluiten te zwijgen is het dan voldoende om als reden te verwijzen naar afspraken die we met vakgenoten in Woudschoten hebben gemaakt. Vinden we ‘afspraak is afspraak’ belangrijker dan de zorg voor die ene patiënt die voor ons zit. Die patiënt die wellicht dood gaat door deze behandelbare ziekte, die wij vermoeden, maar waarover wij welbewust zwijgen?
De meest voorkomende verslavingsziekte in ons land is vermoedelijk tabaksverslaving. We schrijven vermoedelijk, omdat we het niet weten, want die formele diagnose stellen we vrijwel nooit op basis van goede verslavingsdiagnostiek. Het roken van tabak is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van deze ziekte, maar niet elke roker krijgt deze ziekte, en niet elke tabaksverslaafde rookt. Dit kom je pas te weten als je met je patiënt erover spreekt.
Vermoedelijk heeft wel een groot deel van de rokers een tabaksverslaving; een ziekte die net als alcohol- of heroïneverslaving je leven kan gaan beheersen. Een ziekte die kan leiden tot allerlei problemen en andere ziekten, en geregeld ook tot een vroegtijdige dood. Een ziekte die bovendien binnen gezinnen relatief eenvoudig wordt overgedragen van ouder op kind. Vermoedelijk hebben al veel pubers deze verslavingsziekte.
Als we dit weten, waarom dan niet met elke rokende patiënt tenminste eenmaal een diagnostisch gesprek? Mocht u toch liever zwijgen, hoe selecteert u dan de patiënten bij wie u zwijgt?
Robert van de Graaf, verslavingsarts
Mirije Kuitert, huisarts in opleiding
- Login om te reageren
