Hartritmestoornissen door xylometazoline bij patiënten met een lang-QT-syndroom

Xylometazoline behoort tot de imidazolinederivaten, net als oxymetazoline en tramazoline. Ze worden ook wel decongestiva genoemd en veelvuldig gebruikt als zelfzorgmiddel.12 Xylometazoline is een alfa-adrenerge agonist die een lokaal effect in de neus heeft.3 Volgens de officiële productinformatie van xylometazoline is voorzichtigheid geboden bij het gebruik door patiënten die een sterke reactie vertonen op adrenerge substanties. De patiënt kan last krijgen van slapeloosheid, duizeligheid, tremor, hartritmestoornissen of een verhoogde bloeddruk.3 Zeer zelden voorkomende cardiale bijwerkingen (< 0,01%) zijn hartkloppingen, een onregelmatige en versnelde hartslag, en een verlenging van het QTc-interval.13 Xylometazoline kan daarnaast door remming van de sympaticusactiviteit via presynaptische alfa-1-receptoren zorgen voor bradycardie, hypotensie en syncope.4 Dit is vooral bij kinderen beschreven.46 Systemische bijwerkingen treden met name op bij kinderen die xylometazoline te vaak of in een hoge dosering gebruiken.1 Bij patiënten met een lang QT-interval vormt bradycardie een risico voor het optreden van ritmestoornissen, waarna ventrikelfibrilleren kan ontstaan.7 Bij personen die een ICD dragen is bradycardie een signaal om in te grijpen.

De literatuur bevat casusbeschrijvingen over atriumfibrillatie en het ontstaan van een hartstilstand bij imidazolinederivaten, bijvoorbeeld tramazoline, oxymetazoline en ook xylometazoline. Dit betreft zowel volwassenen als kinderen.710 Bij overdosering van xylometazoline blijken ook ernstige ritmestoornissen op te treden, zoals sinusbradycardie met supraventriculaire extrasystoles, en reversibele cardiomyopathie na langdurig gebruik.1112

Zoals gezegd werden beide casussen gemeld bij Lareb. Ook bijwerkingencentra buiten Nederland krijgen dit soort meldingen. Zo ontving een ander Europees bijwerkingencentrum een melding over een patiënt die zichzelf volgens de gebruiksinstructies intranasaal xylometazoline had toegediend en daarna een hartstilstand en ventriculaire fibrillatie kreeg, wat overeenkomt met het lange-QT-syndroom (LQTS).13 Deze melding was aanleiding om in Europees verband ernstige ventriculaire aritmie bij patiënten met LQTS als mogelijke bijwerking te bespreken bij het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA). Er waren nog meer casussen bekend: 6 gevallen van hartstilstand, 27 van verlies van bewustzijn, 16 van syncope, 4 van ventriculaire fibrillatie en 3 van ventriculaire tachycardie. Deze zijn allemaal opgenomen in de Europese bijwerkingendatabank.13

Na analyse van de beschikbare meldingen in de Europese bijwerkingendatabank en de literatuur besloot het EMA in het najaar van 2019 dat de productinformatie van xylometazoline-bevattende geneesmiddelen aanpassing behoefde. De volgende waarschuwing werd toegevoegd: ‘Patiënten met een lang-QT-syndroom die worden behandeld met xylometazoline lopen mogelijk een hoger risico op ernstige ventriculaire aritmieën.’14

Hoewel de incidentie van ritmestoornissen in de algemene patiëntenpopulatie zeer laag is, is het aannemelijk dat patiënten met LQTS meer risico lopen. Dit risico is echter vastgesteld op basis van spontane meldingen bij bijwerkingencentra en we beschikken niet over aanvullende gegevens uit epidemiologische onderzoeken. Gezien de ernst van de bijwerking (leven en dood) is, hoe incidenteel ook, vermelding van dit risico toch zeer relevant.

Terughoudendheid bij voorschrijven

Bij Lareb is niet bekend in hoeverre beide patiënten uit de casussen op de hoogte waren van de mogelijke risico’s van het gebruik van deze vrij verkrijgbare neusdruppels. Op het moment dat zij last kregen van ventrikelfibrilleren bevatte de bijsluiter van xylometazoline nog géén duidelijke waarschuwing. In de preparaattekst van xylometazoline in het Farmacotherapeutisch Kompas staat inmiddels ook een waarschuwing: ‘Patiënten met lange-QT-syndroom kunnen een verhoogd risico hebben op ernstige hartaritmieën.’1

Hoewel de herziene productinformatie en bijsluiter patiënten met risicofactoren waarschuwen, is het verstandig voor huisartsen en specialisten om terughoudend te zijn bij het voorschrijven van dit middel aan patiënten met LQTS. De medicatiebewakingssystemen van de apotheek bevatten sinds 2019 een aangeboren lang-QT-intervalsyndroom als contra-indicatie.1516 Patiënten die xylometazoline bij hun apotheek halen en van wie bekend is dat ze LQTS hebben worden dan gewaarschuwd. Omdat patiënten xylometazoline ook vaak bij de drogist kopen, heeft ook deze een verantwoordelijkheid. Het is echter vooral aan patiënten met LQTS zelf om de bijsluiter voor gebruik goed te lezen.