Het chronische-whiplashsyndroom: oplosbaar of niet?

Inleiding

Zelden is er zoveel controverse rondom een ziektebeeld als bij het whiplashletsel. In dit artikel breken wij met deze ‘traditie’ door een overzicht te verschaffen van de huidige stand van zaken binnen de wetenschappelijke literatuur over wat het chronischewhiplashsyndroom of whiplash associated disorder wordt genoemd. Was er bij het eerste medische gebruik van de term whiplash door Crowe nog sprake van een beschrijving van het ongevalsmechanisme – een plotselinge flexie van de nek gevolgd door extensie en andersom, meestal door een kop-staartbotsing tussen twee auto's –, tegenwoordig is de benaming ‘whiplash’ komen te staan voor een specifiek syndroom met een uitgebreid complex aan symptomen. Kernsymptomen zijn: nekpijn, stijfheid en gevoeligheid van de nek, een beperkte bewegingsuitslag van de nek, lokale drukpijn en hoofdpijn. Symptomen die minder vaak worden genoemd zijn: duizeligheid, visus-, gehoor-, evenwichts-, geheugen- en concentratieproblemen en pijn in het temporomandibulaire gewricht.1

Onderscheid acute en chronische fase

Op grond van het herstelbeloop bij whiplash is het zinvol een onderscheid te maken tussen het acute en chronische stadium van het klachtenpatroon. In de acute fase binnen 24 uur na het nekletsel ervaren de meeste patiënten nekpijn en enige andere klachten. Er lijkt consensus dat er sprake is van (lichte) schade aan de weke delen en spieren in de nek met bijbehorende symptomen als oedeem, spierspasmen, pijn en stijfheid. Deze klachten verdwijnen echter in de meeste gevallen binnen 2-3 maanden bij 70 tot 88% van de patiënten.2 Bij klachten die langer bestaan dan 3 maanden spreekt men per definitie van chronische (pijn)klachten.

Hersenletsel bij het chronische-whiplashsyndroom?

Uitsluitend op basis van verminderde prestaties op met name aandachts-, geheugen- en reactiesnelheidstests met specifieke cognitieve testpatronen, is vanuit de neuropsychologie gesuggereerd dat er bij het chronische-whiplashsyndroom sprake is van licht hersenletsel. Voor het onderpresteren op neuropsychologische tests zijn ook andere verklaringen te bedenken dan neurologische schade: motivatie, faalangst, culturele achtergrond, emotionele preoccupaties (bijvoorbeeld depressie, angst), pijn, slaaptekort, vermoeidheid, medicatie en aggravatie. Er zijn aanwijzingen dat chronische pijn cognitieve problemen kan opleveren en dan met name aandachtsproblemen. Al deze ‘stoorfactoren’ kunnen leiden tot zogenaamde vals-positieve bevindingen, in dit geval het signaleren van cerebraal letsel dat er in werkelijkheid niet is. Bovendien is het veronderstellen van hersenletsel uitsluitend op grond van cognitieve testprestaties een twijfelachtige zaak.3 Bovendien dient de factor aggraveren – in meer bewuste vorm ook wel malingering of simulatie genoemd – bij goed neuropsychologisch expertiseonderzoek altijd meegenomen te worden omdat anders een zwakkere testprestatie niet eenduidig te interpreteren is. En dit geldt al helemaal voor chronische-whiplashpatiënten van wie een aanzienlijk deel blijkt onder te presteren.4 Een andere reden om te twijfelen aan het bestaan van hersenletsel na een whiplash is het feit dat daar tot op heden geen duidelijke neurologische bewijzen voor zijn gevonden.3 Weliswaar maken recentere neuro-imagingtechnieken veranderingen zichtbaar in het cerebrale metabolisme bij chronische-whiplashpatiënten, maar in alle betrokken onderzoeken zijn andere (emotionele) factoren niet als verklaring voor het gewijzigde cerebrale functioneren uit te sluiten. Ook wijst het klachtenbeloop niet op (mild) hersenletsel; bij acute beschadigingen begint het herstel vrijwel direct in de vorm van terugkerend bewustzijn of toenemende helderheid gevolgd door een geleidelijke verbetering van het cognitieve functioneren. Chronische-whiplashpatiënten hebben aanvankelijk geen klachten; pas daarna ontwikkelt zich een verslechterend beeld van steeds meer (cognitieve) klachten. Bovendien is er geen amnesie voor het ongeluk (integendeel), zoals wel bij een contusio cerebri.

Chronisch whiplashsyndroom of chronisch pijnsyndroom?

Als de aanwijzingen voor (mild) hersenletsel bij het chronischewhiplashsyndroom niet overtuigend zijn, hoe kunnen dan de chronische klachten zoals nek- en hoofdpijn en de concentratieen geheugenproblemen verklaard worden? Steeds meer onderzoeken lijken aanwijzingen te geven voor een emotionele en/of gedragsmatige verklaring.3 Bovendien blijkt ook de manier van het omgaan met en het kijken naar de chronische (nek/hoofd)pijn van groot belang om te voorspellen of de klachten een chronisch beloop zullen krijgen.5 Een andere aanwijzing dat het loont om de manier te benadrukken waarop chronische-whiplashpatiënten met hun klachten omgaan (de zogenaamde copingstijl) is dat behandelingen met een dergelijke insteek zo succesvol blijken te zijn dat chronische-whiplashpatiënten grotendeels klachtenvrij worden.678 Pijn wordt hierbij gezien als een emotie, als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die men neigt te vermijden. Deze vermijdingsreactie is bij acute pijn adequaat omdat het lichaam daardoor tijd krijgt om te herstellen. Bij chronische pijn echter wordt de pijn hierdoor juist instandgehouden doordat de spierspanning niet zakt en kracht- en conditieverlies van de pijnlijke spieren optreedt. Naast somatische factoren spelen ook operante factoren een rol bij het instandhouden van de pijn: de beleving van de pijn verergert door een depressieve stemming, het gevoel van hulpeloosheid ten aanzien van de pijn en angst en door positieve bekrachtiging van het pijngedrag door de directe omgeving.9 Tot slot spelen cognitieve factoren een cruciale rol in het chronisch houden of worden van de pijn bij whiplashpatiënten. De opvattingen van de whiplashpatiënt over zijn pijn bepalen in sterke mate zijn pijnbeleving en -pijngedrag.10 Het is goed voorstelbaar dat deze, over het algemeen angstopwekkende, ideeën het normale autonome lichamelijke herstel vertragen of zelfs blokkeren. In de eerste plaats zal de patiënt alleen al door bewegingsangst en pijnvermijding zich in zijn dagelijkse activiteiten sterk beperken. Conditieafname, lokaal (cervicaal, maar ook elders) toenemende bewegingsbeperking en afname van spierkracht en -controle zijn het gevolg. Daarnaast kan de vegetatieve (centrale) disregulatie ook negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van het herstel.11 Ook in bredere kring wordt aangenomen dat dergelijke somatiserende opvattingen over de pijn en andere klachten bij het chronische-whiplashsyndroom dé belemmerende factor zijn voor een succesvolle genezing.12

Behandeling

Effectieve behandeling in detail

In effectief gebleken behandelingen die uitgaan van bovengenoemde veronderstellingen worden patiënten geactiveerd om hun activiteiten geleidelijk op te voeren zonder daarbij de pijn centraal te stellen.678 Daarnaast is er uitgebreide aandacht voor de gedachtegangen van de patiënten over de pijn en andere klachten. Via cognitief-therapeutische gesprekstechnieken wordt gepoogd de meest angstopwekkende gedachtepatronen te herstructureren en te neutraliseren. Een van deze gedachtegangen die chronische-whiplashpatiënten regelmatig uiten is dat er sprake is van ernstig lichamelijk letsel (somatisatie) in de nekstreek of zelfs in de hersenen. Dit letsel zou, volgens de patiënt, alle klachten kunnen verklaren.13 Op grond van deze somatiserende instelling zal een patiënt niet geneigd zijn om op een juiste manier pijnlijke en tijdcontingente oefeningen uit te voeren waarvan bekend is dat zij de (nek)spierconditie verstevigen, de doorbloeding verbeteren en dus het herstel van bijvoorbeeld bindweefsel kunnen bespoedigen.14151617 Maar het gaat ook om veranderingen in een dieper ingrijpende cognitieve instelling: het zelfbeeld dat iemand heeft in het omgaan met problemen en spanningen (stress). Dit type zelfbeeld wordt sinds Bandura's introductie ervan in 1977 self-efficacy genoemd (de beste Nederlandse vertaling lijkt ‘zelfcontrole’ te zijn).18 Indien iemand ervan overtuigd is de juiste en succesvolle acties te kunnen ondernemen om vooruit te komen, dan is de mate van zelfcontrole hoog. Bij chronische-pijnpatiënten, zoals bij whiplash, is vaak door eigen ervaringen met het omgaan met pijn de ervaren controle over deze pijn en de gevolgen daarvan geleidelijk aan verdwenen. Bekend is dat een verlaagde zelfcontrole de pijntolerantie en de kans op een efficiënte manier van coping doet afnemen. Zo ontstaat een aangeleerde hulpeloosheid die bij een deel van de patiënten uitmondt in een depressie en het bijbehorende (passieve) slachtoffergedrag. Een ander deel van de chronische-pijnpatiënten weigert deze hulpeloosheid en de daarbij horende gevoelens te erkennen en probeert via actief doorgaan nog iets van het zelfbeeld overeind te houden. Bovendien zorgt afleiding door activiteiten voor een verminderde pijnbeleving.19 Helaas betekent dit actief doorgaan meestal dat men fors over de door het lichaam aangegeven (pijn)grenzen heengaat waardoor de pijn in feite toeneemt. De relevantie van zelfcontrole blijkt tevens uit bevindingen dat fysiologische arousal bij pijn heftiger is naarmate men de pijn minder kan voorspellen of denkt minder controle te hebben over de pijn.20 Bovenstaand model staat niet alleen. Momenteel wordt in de literatuur steeds meer de nadruk gelegd op de attributie- en copingstijl van chronische-whiplashpatiënten.32122 Ook bij andere lichamelijk onverklaarde klachten zoals fibromyalgie en het chronische- vermoeidheidssyndroom doet deze visie opgang en vormt de basis voor succesvolle behandelingen.23

Praktische adviezen

Hoewel onderzoekers nog altijd verdeeld blijven over de vraag of er daadwerkelijk hersenletsel aanwezig is bij chronische-whiplashpatiënten en de vraag blijft bestaan hoe hun klachten verklaard kunnen worden, zijn enige praktische adviezen voor de huisartsenpraktijk mogelijk. Onderstaande adviezen zijn op basis van het biopsychosociale model opgesteld en worden bovendien ondersteund door recente reviews.2425 Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen de meer fysiotherapeutisch gerichte adviezen en de gedragsadviezen. Bij de eerste categorie is het van belang goed aan te sluiten bij het stadium waarin het lichamelijk herstel zich bevindt en de belasting af te stemmen op de fysieke conditie en belastbaarheid van de patiënt. Immers bij een te hoge intensiteit neemt het pijnniveau onaanvaardbaar toe en bij een te lage belasting wordt onvoldoende resultaat bereikt. Zorgvuldige begeleiding is hierbij dan ook onmisbaar, waarbij er ook op de lokaal ontstane bewegingsbeperkingen en spierkrachtsveranderingen moet worden ingespeeld. Gedragsadviezen zijn van wezenlijk belang en dienen niet nonchalant gegeven te worden.Vanuit het biopsychosociale model is het wijzigen van het copinggedrag namelijk de belangrijkste voorwaarde voor de effectiviteit van lichamelijke oefeningen. De patiënt dient duidelijk gemaakt te worden dat oefeningen weliswaar belangrijk zijn, maar dat hij vooral zijn leefstijl aan deze oefeningen moet aanpassen. De patiënt zal goed naar zijn lichaam moeten luisteren zonder de pijngrens fors te overschrijden. Het is belangrijk activiteiten geleidelijk op te bouwen zonder dat de pijn té hevig wordt. Vooral mag benadrukt worden dat uitbreiding van activiteiten en een intensiever oefenprogramma de pijn tijdelijk verergeren. De patiënt moet dan geregeld de geruststelling krijgen dat de toegenomen pijn niet ernstig is en voornamelijk terug te voeren is op zinvolle oefeningen. Het gebruik van pijnstillers moet worden afgeraden omdat deze de behoefte verminderen om eigen (inefficiënt) gedrag en leefstijl te veranderen. Hierdoor treedt nogal eens (pijn)grensoverschrijdend gedrag op waardoor lichamelijke herstelprocessen belemmerd kunnen worden. In het acute stadium (de eerste twee tot vier weken) kan forse pijnstilling soms wél zinvol zijn om te voorkomen dat de patiënt door bewegingsangst en pijnvermijding snel in een negatieve spiraal terechtkomt. Tot slot is een waarschuwend woord ten aanzien van letselschadeprocedures bij gedragsadviezen op zijn plaats. De kern van iedere letselschadeprocedure is namelijk dat iemand recht heeft op genoegdoening omdat hem iets – in dit geval letsel – is aangedaan. Dit vooronderstelt het perspectief van een slachtoffer dat helemaal niets kan doen aan de gevolgen van het letsel. Het biopsychosociale model suggereert echter dat het voortbestaan van de klachten voor een belangrijk deel aan de patiënt zelf te wijten is (copingstijl en stressgevoeligheid). Dit staat natuurlijk haaks op een letselschadeprocedure waarbij juist het slachtofferschap benadrukt dient te worden om bij de tegenpartij enige financiële compensatie te kunnen eisen. Deze visie blijft echter controversieel: in de literatuur zijn er nog altijd wisselende resultaten te vinden over de invloed van letselschadeprocedure op het klachtenpatroon bij chronische-whiplashpatiënten.2627