Het effect van lichamelijke activiteit op arm-, nek- en schouderklachten

Inleiding

Het is algemeen bekend dat lichamelijke activiteit een gunstige invloed heeft op de gezondheid. Die invloed is in wetenschappelijk onderzoek aangetoond voor verschillende ziektematen, zoals sterfte,12 hart- en vaatziekten,134 en kanker.1456 Of lichamelijke activiteit echter ook klachten van het bewegingsapparaat kan voorkomen, is nog onduidelijk. Hildebrandt et al. vonden in hun literatuuronderzoek wel een verband tussen bewegen in de vrije tijd en klachten van het bewegingsapparaat, maar de resultaten van de diverse onderzoeken waren niet geheel consistent.7 Twee andere literatuuronderzoeken, naar de relatie tussen bewegen in de vrije tijd en rugklachten, kwamen tot enigszins verschillende conclusies: Hoogendoorn et al. concluderen dat er geen bewijs is voor zo’n relatie, Vuori concludeert dat lichamelijke activiteit wel een preventieve werking zou kunnen hebben.89 De meeste onderzoeken naar het verband tussen lichamelijke activiteit en klachten van het bewegingsapparaat gaan over rugklachten. Onderzoeken naar het verband met arm-, nek- en schouderklachten zijn zeldzaam. Ariëns et al. vonden in een literatuuronderzoek naar risicofactoren voor nekklachten geen duidelijk bewijs dat lichamelijke activiteit een gunstig effect heeft op deze klachten. Zij troffen echter nauwelijks kwalitatief goede onderzoeken aan.10 In een recenter onderzoek naar het effect van lichamelijke activiteit op schouderklachten bij bosbouwwerkers concluderen Miranda et al. dat lichamelijke activiteit in ieder geval eerder beschermend dan beschadigend werkt.11 Er zijn ook gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd naar het effect van programma’s die bewegen in de vrije tijd stimuleren. Volgens het literatuuronderzoek van Proper et al. leveren zij sterk bewijs dat bewegingsprogramma’s op het werk een positief effect hebben op klachten van het bewegingsapparaat; de meeste trials hadden echter betrekking op rugklachten.12 Een RCT dat het effect van een individueel counselingprogramma onderzocht, leverde geen statistisch significante resultaten op voor arm-, nek- en schouderklachten.13 Kortom, er zijn wel aanwijzingen dat lichamelijke activiteit arm-, nek- en schouderklachten helpt voorkómen, maar onderzoeken van goede kwaliteit zijn schaars. Ons onderzoek kan meer licht op dit thema werpen, omdat we de beschikking hebben over longitudinale gegevens. Onze vraagstelling is: heeft lichamelijke activiteit een preventief effect op arm-, nek- en schouderklachten en op het ziekteverzuim vanwege deze klachten? Wij onderzochten dit binnen een populatie van werkende mensen. Omdat men ervan mag uitgaan dat mensen met zittend werk meer voordeel hebben van bewegen in hun vrije tijd dan mensen die toch al veel bewegen op het werk, besteden we apart aandacht aan deze groep.

Methoden

Wij hebben onze gegevens ontleend aan een longitudinaal onderzoek onder werknemers in verschillende beroepen, naar risicofactoren voor met name rug-, nek- en schouderklachten. Dit onderzoek startte in 1994 met een basismeting, in 1995-1997 gevolgd door drie jaarlijkse vragenlijstmetingen. Bij de basismeting vulden 1789 van de benaderde 2064 werknemers de vragenlijst in, wat neerkomt op een respons van 87%. De 34 deelnemende bedrijven registreerden bovendien volgens een standaardprotocol op speciale formulieren de begin- en einddata van alle ziekteverzuimperioden van 1994 tot 1998. Uiteindelijk verkregen de onderzoekers bruikbare ziekteverzuimgegevens van 21 bedrijven. De vragenlijsten leverden gegevens over leeftijd, geslacht, roken, alcoholconsumptie, zittend werk, woon-werkverkeer, sportbeoefening en arm-, nek- en schouderklachten. Elk jaar werd de deelnemers gevraagd welke lichamelijk inspannende sporten zij de laatste twaalf maanden hadden beoefend en hoe lang (aantal uren per week en aantal maanden per jaar). Sporten die niet lichamelijk inspannend waren, telden niet mee. Op basis hiervan construeerden wij twee variabelen: het aantal maanden in het afgelopen jaar dat de respondent aan intensieve sportbeoefening heeft gedaan (0-3 maanden, 4-9 maanden en 10 of meer maanden), en het gemiddelde aantal uren per week (minder dan 1 uur, 1 tot 3 uur en 3 of meer uren). De vragenlijsten bevatten een aangepaste versie van de Nordic questionnaire14 om de arm-, nek- en schouderklachten te meten. De respondenten moesten de aanwezigheid van deze klachten in de afgelopen twaalf maanden scoren op een vierpuntsschaal: zelden of nooit, soms, regelmatig, langdurig. Wij analyseerden de gegevens met behulp van de GEE-methode (generalized estimating equation, zie figuur 1), ontwikkeld door Liang en Zeger.15 Daarvoor gebruikten wij de Proc-Genmod-procedure in het softwarepakket SAS (versie 6.12).16

Uitkomstmaten waren het regelmatig of langdurig optreden van klachten (aan nek of schouder enerzijds en aan elleboog, pols of hand anderzijds) en het ziekteverzuim door deze klachten. Voor het ziekteverzuim konden wij geen onderscheid maken in armklachten enerzijds en nek- en schouderklachten anderzijds. Als determinanten definieerden wij sportbeoefening en actief woon-werkverkeer (fietsen of lopen naar het werk). Omdat een actieve levensstijl vaak samengaat met bepaalde levensstijlvariabelen en persoonskenmerken, corrigeerden wij de resultaten voor leeftijd, geslacht, roken en alcoholconsumptie. Bovendien voerden wij gestratificeerde analyses uit voor werknemers met zittend werk en voor werknemers die tijdens hun beroepsuitoefening al lichamelijk actief zijn, omdat het effect van bewegen in de vrije tijd anders kan zijn in beide groepen. Voor een uitgebreidere beschrijving van de gebruikte methode verwijzen wij naar onze oorspronkelijke publicatie.17

Resultaten

Het voorkomen van klachten en ziekteverzuim

Van de 1312 werknemers van wie complete gegevens beschikbaar waren, gaf 40% tijdens follow-upmetingen aan dat zij in het afgelopen jaar regelmatig of langdurig nek- of schouderklachten hadden gehad. Zeventien procent deed dat bij één, 11% bij twee en 12% bij alle metingen. Drieëntwintig procent gaf elleboog-, pols- of handklachten aan (hier verder armklachten genoemd): 13% deed dat bij één, 6% bij twee en 4% bij alle metingen. Voor het ziekteverzuim beschikten wij over de complete gegevens van 687 werknemers. Van hen had 13% tijdens de follow-upmetingen verzuimd vanwege arm-, nek- of schouderklachten: 10% tijdens één jaar, 2% tijdens twee en 0,6% tijdens alle follow-upjaren. Langdurig ziekteverzuim vanwege deze klachten (minstens 21 dagen) kwam in 7% van de gevallen voor: 5% tijdens één, 1% tijdens twee en 0,3% tijdens alle follow-upjaren.

Het effect van sportbeoefening

Tabel 1 geeft de resultaten weer van de ongecorrigeerde en gecorrigeerde GEE-analyses, met klachten en ziekteverzuim als uitkomstmaten en sportbeoefening als de determinant. Uit de tabel blijkt dat sportbeoefening gedurende ten minste tien maanden per jaar een preventief effect heeft op het ontstaan van nek- en schouderklachten. Gunstiger nog was het preventieve effect op langdurig ziekteverzuim. Een hoge gemiddelde frequentie van sportbeoefening (drie uur per week of meer) had minder effect dan de continuïteit ervan (tien maanden per jaar of meer). Wij vonden geen relatie tussen sportbeoefening en armklachten.

Het effect van actief woon-werkverkeer

Actief woon-werkverkeer wil zeggen naar het werk fietsen of lopen. Het kan ook betekenen dat men een gedeelte van de afstand loopt of fietst, bijvoorbeeld naar het station. Actief woon-werkverkeer lijkt een preventief effect te hebben op nek- en schouderklachten en op het ziekteverzuim door deze klachten, maar de analyses lieten geen significante verbanden zien.

Zittend werk

De kleine aantallen lieten geen gestratificeerde analyse toe van de relatie tussen actief woon-werkverkeer en verzuim. Met de uitkomstmaat lang verzuim konden wij geen enkele gestratificeerde analyse uitvoeren. De wél uitgevoerde gestratificeerde analyses laten zien dat de eerder gevonden relaties tussen langdurige sportbeoefening (minstens tien maanden per jaar) en nek- en schouderklachten en kort ziekteverzuim alleen statistisch significant zijn voor werknemers met zittend werk.

Beschouwing

De vraagstelling van dit onderzoek luidde: heeft lichamelijke activiteit een preventief effect op arm-, nek- en schouderklachten en op ziekteverzuim vanwege deze klachten? Dit lijkt inderdaad het geval te zijn. Het grootste effect zien we bij het ziekteverzuim. Werknemers die niet sporten hebben, een bijna driemaal zo hoog risico op langdurig ziekteverzuim als werknemers die ten minste tien maanden per jaar sporten. Er waren ook aanwijzingen dat actief woon-werkverkeer (fietsen of lopen naar het werk) een preventief effect kan hebben, maar dit effect was niet statistisch significant. Een opvallend resultaat is dat vooral sportbeoefening die vrijwel het gehele jaar wordt volgehouden een gunstig effect heeft.

Beperkingen

Bij onderzoek naar het effect van lichamelijke activiteit op gezondheid wordt de interpretatie van de resultaten vaak bemoeilijkt door de kip-of-eikwestie. Gevonden relaties kunnen duiden op een gunstig effect van lichamelijke activiteit, maar het is ook denkbaar dat mensen zonder klachten eerder gaan sporten en langer blijven sporten dan degenen die zich minder goed voelen. In longitudinaal onderzoek kan men dit probleem voor een groot gedeelte ondervangen. Het inbouwen van een tussenpoos (time lag) tussen blootstelling en uitkomstmeting, waarbij de blootstelling voorafgaat aan de uitkomst, maakt het mogelijk om de omgekeerde relatie (de uitkomst veroorzaakt de blootstelling, oftewel de klachten veroorzaken het staken van de sportactiviteiten) uit te sluiten. Wel is er nog steeds discussie mogelijk over hoe lang die time lag zou moeten zijn. Een te lange tussenpoos is niet goed, omdat de blootstelling in die tijd makkelijk kan veranderen. Een te korte tussenpoos heeft ook bezwaren, omdat de blootstelling mogelijk langer zou moeten zijn om een waarneembaar effect te bewerkstelligen. In dit onderzoek namen wij om praktische redenen een time lag van één jaar, maar het is niet zeker dat dit juist is. Daarmee is nog niet gezegd dat longitudinaal onderzoek met een ingebouwde time lag causaliteit garandeert. Ook in ons onderzoek kunnen er nog steeds andere factoren in het spel zijn die zowel de sportbeoefening als het ziekteverzuim beïnvloeden. Wanneer daar in de analyses niet voor is gecorrigeerd kan dit de uitkomsten vertekenen. Wij hebben onze analyses weliswaar gecorrigeerd voor de meest voor de hand liggende factoren, maar daarmee is deze vorm van vertekening nog niet uitgesloten. Een andere beperking van ons onderzoek is dat de gegevens over sportbeoefening zelfgerapporteerd zijn. Weliswaar is deze manier van gegevensverzameling gebruikelijk in epidemiologisch onderzoek, maar er kleven bezwaren aan. Het staat de respondenten niet altijd meer goed voor de geest wat zij het afgelopen jaar gedaan hebben, en soms geven zij sociaal wenselijke antwoorden. Uit eerder onderzoek is echter gebleken dat antwoorden op de vragen naar sportbeoefening redelijk betrouwbaar zijn.18192021 Bovendien is er geen reden om aan te nemen dat er sprake is van differentiële misclassificatie, dat wil zeggen dat de vertekening in de antwoorden op de vragen naar sportbeoefening verband zou houden met de uitkomstmaten. Als er inderdaad alleen sprake is van niet-differentiële misclassificatie, dan heeft de vertekening door de zelfgerapporteerde gegevens geleid tot een onderschatting van de werkelijke effecten.

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek met betrekking tot de relatie tussen lichamelijke activiteit en nek- en schouderklachten sluiten aan bij de resultaten van eerdere onderzoeken.711 Eerdere onderzoeken naar de effecten op armklachten zijn ons niet bekend. Verder hebben verschillende onderzoeken gunstige effecten gevonden van actief woon-werkverkeer, maar wij hebben een dergelijk effect niet statistisch significant kunnen aantonen. Dit kan te maken hebben met een gebrek aan statistische power in de analyses. Op grond van eerder onderzoek verwachtten wij dat de effecten van lichamelijke activiteit groter zouden zijn bij werknemers met zittend werk.722 Dat blijkt inderdaad het geval te zijn. De verschillen zijn echter niet heel groot. Concluderend kunnen we stellen dat sportbeoefening gedurende ten minste tien maanden per jaar een preventief effect heeft op arm-, nek- en schouderklachten en op het ziekteverzuim vanwege deze klachten. Wij kunnen daarom aanbevelen om gedurende het hele jaar actief te blijven sporten. Waarschijnlijk kan actief woon-werkverkeer een bijdrage leveren aan deze actievere levensstijl.