Het zuur in de praktijk

Huisartsen behandelen dyspeptische klachten niet volgens de standaard. Ze behandelen te lang en met te sterke medicijnen. Bovendien is de communicatie over de maagmedicatie tussen huisarts en patiënt niet optimaal. Een verbetering is hier op zijn plaats. Dat zijn de duidelijke conclusies van Nicole Krol in haar proefschrift Improving dyspepsia management in primary care. Het is een zorgvuldig opgebouwd proefschrift met een mix van kwantitatief, kwalitatief en interventieonderzoek. De promovenda bespreekt hoe en waarom huisartsen dyspepsie behandelen en welke patiëntgerelateerde factoren het gebruik en het stoppen van maagmedicatie beïnvloeden. Vervolgens ontwikkelt ze een patiëntgerichte interventie waarvan ze de effectiviteit in een RCT onderzoekt. Uit het observationeel onderzoek onder 331 patiënten met maagklachten bleek dat huisartsen zich maar matig aan de NHG-Standaard houden. Wat het meest afwijkt van de standaard is dat artsen de sterkst werkende en duurste vorm van zuurremming (protonpompremmers) voorschrijven. Bovendien blijkt uit vragenlijstonderzoek onder patiënten die maagmedicatie gebruiken dat bijna 75% al langer dan een jaar deze medicatie slikt. Een kwart houdt zich niet aan het voorschrift van de huisarts, maar gebruikt de medicatie naar behoefte. Daarnaast gebruikt bijna 20% van de patiënten vrij verkrijgbare maagzuurremmers. In een kwalitatief onderzoek van semi-gestructureerde interviews met 29 huisartsen onderzocht Krol de overwegingen van huisartsen bij de behandeling van dyspeptische klachten. Eigen ervaringen blijken hier belangrijk in te zijn. De huisarts beschouwt protonpompremmers als het effectiefste. Ze zien de beslissing om medicatie voor te schrijven vooral als een individuele beslissing, die niet sociaal, organisatorisch of economisch bepaald wordt. De invloed van de farmaceutische industrie komt helaas niet ter sprake in de interviews. Kortom, te veel en een te langdurig gebruik van maagzuurremmers, waarvan de oorzaak voor een belangrijk deel bij de dokter ligt. Je zou daarom verwachten dat de promovenda een interventie ontwikkelt die gericht is op de huisarts. Maar om onduidelijke redenen doet ze dat niet. Ze ontwikkelt een op de patiënt gerichte interventie. Patiënten worden door middel van een informatiekaart aangespoord om contact op te nemen met de huisarts voor het eventueel afbouwen van de maagmedicatie. Op korte termijn (12 weken) stopten of reduceerden significant meer patiënten het gebruik van maagzuurremmers in de interventiegroep (RR 3,56; 95%-BI 1,09 -11,64). Na 20 weken vonden de onderzoekers echter geen effect meer. Toch concludeert Krol dat de interventie effectief is. De promovenda is dan ook van mening dat huisartsen deze interventie op grotere schaal moeten implementeren in de praktijk. Ik vraag me dat echter af. Want als de huisarts de belangrijkste oorzaak is voor het te veel en te lang voorschrijven van maagzuurremmers, zal een interventie op doktersniveau waarschijnlijk het meest opleveren. Tim olde Hartman