Hypnotherapie bij het prikkelbaredarmsyndroom

Inleiding

Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is een chronische functionele stoornis, gekenmerkt door terugkerende episodes van buikpijn en een veranderde stoelgang zonder structurele of biochemische afwijkingen. De diagnose is gebaseerd op criteria die via consensus tot stand zijn gekomen. De meest recente zijn de Rome IV-criteria uit 2016. Door de klachten ervaren veel patiënten een slechte kwaliteit van leven, met grote economische gevolgen voor de maatschappij. Farmacotherapie heeft een beperkt effect, hoewel bepaalde antibiotica, antispasmemiddelen, pepermuntolie, antidepressiva, linaclotide en lubiprostone bij sommige patiënten effectief zijn.1 Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw zijn er veel onderzoeken gedaan naar de effecten van psychologische behandelingen van het PDS, waaronder relaxatietherapie, biofeedback, (cognitieve) gedragstherapie, kortdurende psychodynamische therapie, hypnotherapie en recentelijk mindfulness. Sinds 1984 zien we een toenemende aandacht voor de mogelijkheden van hypnosebehandeling bij het PDS.2 Verschillende systematische reviews concluderen dat behandeling met hypnose effectief is bij het PDS, maar dat er meer methodologisch goed opgezette randomised controlled trials (RCT’s) nodig zijn, met een grotere patiëntenpopulatie en speciaal gericht op de toepassing in de eerste en tweede lijn.34 Daarom ontwierpen wij een RCT om een vergelijking te maken tussen:

• het effect van behandeling met hypnotherapie bij PDS-patiënten uit de eerste en tweede lijn en dat van een behandeling met een educatieve, ondersteunende inhoud (controlegroep).

• het effect van groepsbehandeling met hypnotherapie en dat van individuele behandeling met hypnotherapie.

Wanneer het effect van groepsbehandeling niet onderdoet voor dat van individuele behandeling, kunnen we veel meer patiënten tegen lagere kosten behandelen.5

Het onderzoek

Aan dit onderzoek deden elf ziekenhuizen in Nederland mee. Patiënten met de diagnose PDS volgens de ROME III-criteria, in de leeftijd van 18 tot 65 jaar, kregen een directe verwijzing vanuit huisartsenpraktijken of algemene ziekenhuizen. We excludeerden patiënten die niet voldoende Nederlands spraken, niet in een groep wilden functioneren, een psychiatrische aandoening hadden die eerst behandeld moest worden, een comorbide chronische darmziekte hadden en een eerdere operatie aan darmen of radiotherapie hadden ondergaan. De patiënten verdeelden we na een uitgebreide intake in een verhouding van 3:3:1 at random over drie groepen: zes zittingen individuele behandeling met hypnose (IHT), zes zittingen groepsbehandeling met hypnose in een groep van zes patiënten (GHT) of zes zittingen educatieve ondersteunende therapie (controle) in een groep van zes patiënten (EOT). De zittingen vonden om de veertien dagen plaats. We moesten 354 patiënten includeren (150 IHT, 150 GHT, 54 EOT).

Hypnotherapie voor patiënten in de eerste en tweede lijn heeft vooral een effect op de beleving van de PDS-klachten

In de hypnotherapiesessies leerden de patiënten tijdens iedere zitting een oefening, die ze vervolgens op cd mee naar huis kregen om dagelijks thuis te oefenen. Na een algemene relaxatieoefening werd de concentratie van de patiënten verdiept en kregen ze imaginaties (voorstellingen) aangeboden om de werking van de darmen en de pijnklachten van het PDS te beïnvloeden. Voorbeelden van imaginaties zijn een rustig meanderende rivier om de darmwerking te beïnvloeden of het in zachte doeken wikkelen van de darmen om de pijn te dempen. De therapeut benadrukte nogmaals dat het belangrijk was dat de patiënten de oefeningen dagelijks thuis deden. In de groepssessies gebeurde hetzelfde, alleen dan met zes patiënten tegelijk.

Het is lastig om voor onderzoek naar psychologische behandelmethoden een goede controle-interventie te ontwerpen. Bij een vergelijking met bijvoorbeeld een wachtlijst of zelfregistratie van patiënten, zou de aandacht van de therapeut en niet de inhoud van de behandeling het effect van de behandeling kunnen verklaren. Daarom ontwierpen we een controlegroep waarin we de non-specifieke factoren gelijk hielden: het aantal zittingen met een vergelijkbare lengte, een inhoud die relevant is voor de patiënt en een therapeut die dezelfde intensiteit van training heeft gehad als de therapeut van de interventiegroepen. We ontwikkelden een educatieve, ondersteunende groeps-intervisie, waarin de therapeut onderwerpen behandelde die we hadden bepaald op grond van de kennislacunes bij patiënten en hun behoefte aan informatie. De therapeut gaf uitleg over het PDS en vervolgens werd gesproken over klachten, gedachten, copingmechanismen, beperkingen, vermijdingsgedag en de relatie tot de sociale omgeving van de patiënten. Verder kwamen de richtlijnen rond voeding en het belang van beweging aan de orde, en kregen de patiënten uitleg over het stresssysteem en de manieren waarop ze hiermee omgingen.

In navolging van het advies van het Rome-comité over optimale uitkomstmaten voor onderzoek naar functionele darmaandoeningen, kozen we de beleving van de klachten (de adequate relief, AR) als primaire uitkomstmaat. Na afloop van de behandeling en op negen maanden na afloop vulden de patiënten op vier achtereenvolgende weken een vragenlijst in om te achterhalen of ze voldoende verlichting van hun klachten hadden ondervonden. Wanneer ze drie of vier van de vier keer bevestigend antwoordden, werd dit als een positieve uitkomst gerekend. Als secundaire uitkomstmaten kozen we voor de ernst van de symptomen (de IBS-SSS), de kwaliteit van leven (de IBS-Qol), psychische symptomen (de SCL-90), dysfunctionele cognities over het PDS (de CS-FBD), een zelfeffectiviteitsschaal (SES), en de directe medische en de indirecte kosten (ziekteverzuim en verminderde productie op het werk) door het PDS (TIC-P). Deze namen we voor de behandeling, en direct na en negen maanden na afloop van de behandeling af.

Betere resultaten

Tussen mei 2011 en april 2016 kregen 494 patiënten een verwijzing, van wie we 354 includeerden.6 Later, bij de ITT-analyse, excludeerden we twaalf patiënten omdat de klachten een andere oorzaak bleken te hebben of omdat ze een te hoge leeftijd hadden. Na afloop van de behandeling ervoer 40% van de patiënten in de IHT-groep, 35% in de GHT-groep en 17% in de EST-groep voldoende verlichting van hun symptomen. Negen maanden na afloop van de behandeling waren deze cijfers 42% in de IHT-groep, 50% in de GHT-groep en 23% in de EST-groep. De intention to treat-analyse liet zien dat de respons op de verschillende behandelingen wat betreft de primaire uitkomstmaat significant beter was voor de hypnosebehandeling dan voor de educatieve ondersteunende behandeling, zowel na afloop van de behandeling (na 3 maanden: oddsratio 2,9 (95%-BI 1,2 tot 7,4)), als na de follow-up van 9 maanden (12 maanden: oddsratio 2,8 (95%-BI 1,2 tot 6,7)). De per protocolanalyse liet zien dat de groepsbehandeling met behulp van hypnose niet onderdeed voor de individuele behandeling.

Het ‘number needed to treat’ voor hypnotherapie was 4,9 na drie maanden en 4,4 na twaalf maanden.

Patiënten in alle drie de groepen verbeterden wat betreft symptomen, kwaliteit van leven, psychische klachten, cognities en zelfeffectiviteit. Hypnotherapie leidde tot iets betere resultaten, maar het verschil met de educatieve groep was niet significant. Ook de medische kosten en het ziekteverzuim verminderden in de drie groepen, terwijl de effectiviteit op het werk toenam. Ook hierin was er geen significant verschil tussen de drie groepen.

Bij een subgroepanalyse bleken de patiënten die uit de tweede lijn afkomstig waren een grotere kans op een positief resultaat te hebben dan patiënten die door de eerste lijn waren verwezen. Nadere analyses lieten zien dat deze twee groepen niet verschilden in subtype PDS, symptomen of kwaliteit van leven voor aanvang van de behandeling, maar dat de patiënten uit de tweede lijn significant hogere scores hadden op enkele psychische symptomen, namelijk somatisatie, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit. We vonden geen verschil in effect van de behandeling tussen groepen met verschillende ernstgraad van PDS-symptomen of bij PDS-subtypen.

Beleving van pds-klachten

Het meest opvallende is het significante verschil tussen het effect van de hypnotherapie en dat van de educatieve ondersteuning op de beleving van de patiënt van zijn klachten, terwijl er geen significant verschil is in verbetering van symptomen tussen beide groepen. Het lijkt erop dat de hypnotherapie bij patiënten uit de eerste en tweede lijn vooral een effect heeft op de perceptie van de PDS-klachten. Eerdere onderzoeken lieten een groter effect van hypnotherapie zien op de symptomen van het PDS.79 Bij die onderzoeken bestond de onderzoeksgroep echter meestal uit patiënten uit de derde lijn, die bij aanvang van de behandeling een hogere symptoomscore hadden en daardoor meer ruimte voor verandering hebben.

De resultaten van twee eerdere onderzoeken naar behandeling met hypnotherapie in de eerste of tweede lijn waren vergelijkbaar met die van ons. Patiënten rapporteerden een groter welzijn en betere coping met de klachten, hoewel de onderzoekers met de symptomenlijst of kwaliteit van leven-lijst geen significante verschillen vonden. Het lijkt erop dat patiënten in de eerste en tweede lijn met hypnotherapie vooral verbeteren wat betreft hun coping, terwijl de symptomen in de derde lijn, met ernstiger klachten bij aanvang, ook significant meer verbeteren.

Hypnotherapie binnen stepped care

Uit onze vergelijking van de kosten voor PDS-patiënten uit de eerste en tweede lijn blijkt dat PDS-patiënten zo veel mogelijk in de eerste lijn behandeld moeten worden om de kwaliteit van zorg te kunnen optimaliseren.10 Dit strookt ook met de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn. In de huisartsenpraktijk namen de gemiddelde medische kosten (voor de huisarts, alle specialismen en medicatie) per patiënt toe met gemiddeld 486 euro over de drie jaar nadat de diagnose PDS gesteld was. Voor PDS-patiënten die in de tweede lijn behandeld werden bedroeg de toename van deze kosten 2328 euro per jaar. Verwijzing naar de specialist kan nodig zijn bij diagnostische onzekerheid en/of wanneer zich alarmsymptomen voordoen.

Mits goed opgeleid, kunnen poh’s deze behandeling heel goed uitvoeren

De eerste stap in het management van het PDS in de eerste lijn bestaat uit het geven van adequate informatie en leefstijladviezen. Patiënten denken vaak al veel te weten over hun aandoening, maar hebben, zoals uit onderzoek blijkt, ook veel onjuiste ideeën die correctie behoeven.5 Wanneer dit onvoldoende helpt, is verwijzing voor hypnotherapie zeker een optie, wat volgens ons vooral kan gelden voor patiënten die meer psychische problemen met hun klachten hebben. Deze groep patiënten krijgt nu nog een verwijzing naar de tweede lijn, terwijl dat niet noodzakelijk is als de behandeling ook vanuit de eerste lijn kan plaatsvinden. Praktijkondersteuners zouden deze behandeling heel goed kunnen uitvoeren, mits ze daartoe zijn opgeleid. De kosten van een behandeling bij de poh-ggz bedragen 283,50 euro voor een individuele behandeling (intake plus zes sessies) of 94,50 euro voor een groepsbehandeling (individuele intake plus zes sessies, bij een groepsgrootte van zes patiënten). Gezien de behandelkosten die hiermee bespaard kunnen worden, lijkt dit een goede optie. Dit zou ook het tekort aan therapeuten kunnen ondervangen. De Nederlandse Vereniging voor Hypnose zal de opleiding voor deze behandeling met ingang van dit jaar aanbieden.