Intermitterende torsio testis: verdraaid belangrijk om te (h)erkennen

Acute scrotale pijn en torsio testis

Acute scrotale pijn komt geregeld voor in de huisartsenpraktijk en tijdens de ANW-dienst (incidentie: 3,4 per 1000 mannen per jaar).1 Meestal heeft de pijn een relatief onschuldige oorzaak, zoals een epididymitis.23 Een torsio testis, een urologisch spoedgeval, moet echter bij alle patiënten worden uitgesloten. Dit ziektebeeld kan op iedere leeftijd ontstaan (incidentie: 3,8 per 100.000 mannen per jaar), maar kent twee grote incidentiepieken: in de perinatale fase en rond de puberteit.2 De tweede piek tussen 12 en 18 jaar ontstaat door een snelle massatoename van de testes, waardoor het risico op torsie hoger is. Bij een torsio testis draait de testis rond zijn longitudinale as, waardoor de funiculus spermaticus getordeerd wordt, wat tot ischemie van de testis leidt [figuur]. 

Een torsio testis kenmerkt zich door acute, unilaterale en intense pijn in het scrotum, uitstralend naar lies of abdomen. Vanaf zes uur na het ontstaan van de klachten kan de pijn weer langzaam uitdoven als de testis necrotisch wordt. Bij patiënten met een klassieke presentatie bevindt de aangedane testis zich hoog in het (meestal gezwollen) scrotum en is de epididymis anterieur gelegen. De cremasterreflex is aan de aangedane zijde doorgaans afwezig en de pijn neemt meestal niet af bij omhooghouden van de aangedane scrotumzijde (zoals bij epididymitis).23 De perinatale torsio testis heeft duidelijk andere klinische kenmerken, aangezien 70% al geruime tijd voor de geboorte is ontstaan. Daardoor is doorgaans sprake van een vaste pijnloze hemiscrotale zwelling zonder ontstekingskenmerken.4

Intermitterende torsio testis (ITT)

ITT, ook wel ‘torsio-detorsio testis’ genoemd, is voor het eerst in 1895 beschreven.5 Deze aandoening heeft dezelfde leeftijdsverdeling als een irreversibele torsie en kenmerkt zich ook door hevige hemiscrotale pijn met een plotseling begin. Bij ITT houdt de pijn echter slechts enkele minuten tot hooguit een uur aan, om daarna plotseling weer te verdwijnen.678 De pijn ontstaat vaak in de nacht, bij lichamelijke inspanning of tijdens seksuele opwinding.69 Behalve hevige pijn met een plotseling begin en einde rapporteert 25-50% van de patiënten misselijkheid en/of braken.68 Na de aanval is de patiënt uren tot maanden volledig klachtenvrij, waarna de ITT kan terugkeren. Gemiddeld heeft een patiënt twee tot vier pijnaanvallen gehad voordat hij medische hulp zoekt.678

Diagnostiek

Het stellen van de diagnose ITT vormt om twee redenen een uitdaging: de meeste patiënten zijn klachtenvrij wanneer ze bij de huisarts komen en er bestaat geen definitieve diagnostische test voor ITT.68 De kenmerkende anamnese heeft de belangrijkste diagnostische waarde. Vooral de hevige hemiscrotale pijn (meestal VAS-score 8 of hoger) in afwezigheid van een trauma, het abrupte begin, het plotse einde en de begeleidende misselijkheid en/of braken onderscheiden ITT van andere oorzaken van scrotale pijn.6

Naast een zorgvuldige reconstructie van de pijnaanval kan ook lichamelijk onderzoek bijdragen aan het stellen van de diagnose. Hoewel de kenmerkende bevindingen van een torsio testis vrijwel altijd afwezig zijn, zijn soms nog enige testiculaire zwelling en gevoeligheid vast te stellen wanneer de aangedane zijde met de andere zijde wordt vergeleken (vooral wanneer een patiënt kort na de ITT op het spreekuur komt).61011 Bovendien is bij minimaal de helft van de ITT-patiënten (onafhankelijk van het moment waarop deze bij de arts komen) een horizontaal gelegen testis te voelen.689 Zo’n horizontale testis past bij de zogenaamde ‘klepeldeformiteit’ van de testis (bell clapper testis), een aangeboren anatomische anomalie die een belangrijke predisponerende rol speelt bij ITT [figuur]. Hierbij heeft de testis relatief meer bewegingsruimte in het scrotum, wat de kans op een draaiing vergroot.9

Omdat een definitieve diagnostische test voor ITT ontbreekt, betreft het een diagnose per exclusionem. Andere oorzaken van recidiverende hemiscrotale pijn, waaronder trauma, een urineweginfectie, epididymitis/orchitis, bekkenbodempathologie en hydrocele, moeten worden uitgesloten.7 Naast anamnese en lichamelijk onderzoek past hierbij een urineonderzoek en eventueel ook een echografisch onderzoek.68 Gemiddeld krijgt slechts 6% van de mannen met recidiverende unilaterale scrotumpijn daarna de werkdiagnose ITT.78

Behandeling

Herkenning en erkenning van ITT zijn van groot belang omdat deze aandoening een voorbode van (irreversibele) torsio testis kan zijn. Dertig tot 50% van de patiënten met een ITT ontwikkelt later een irreversibele torsie.91213 En omgekeerd: 50% van de patiënten met een (irreversibele) torsio testis vertelt dat ze een of meer voorafgaande episodes van acute voorbijgaande scrotale pijn hebben doorgemaakt.91415 Zodra eenmaal duidelijk is dat het om een irreversibele torsie gaat, geldt het adagium ‘tijd is testis’: chirurgische exploratie dient zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen zes uur, plaats te vinden om de kans op irreversibele ischemische schade aan de testis zo klein mogelijk te maken.2 Bij 20-40% van de patiënten met een torsio testis treedt testikelverlies op wanneer diagnosestelling en behandeling vertraging oplopen.16 Ook kan verminderde vruchtbaarheid ontstaan doordat ischemie en samengaande oxidatieve stress schade aan de contralaterale (gezonde) testis kunnen veroorzaken.2 Voorkomen van een torsio testis is daarom beter dan genezen. Met ITT heeft men een machtig wapen in handen: in theorie zou de helft van de irreversibele torsio’s kunnen worden voorkomen. Wanneer ITT wordt behandeld met het operatief fixeren van de testikels (orchidofixatie) blijkt 98% van de patiënten nooit meer scrotale pijn te rapporteren.68 Behandeling van ITT is ook relevant om een andere reden: recidiverende ITT-episodes kunnen atrofie en fibrosering van de testis veroorzaken, met eveneens verminderde vruchtbaarheid tot gevolg.78911

Bij een vermoeden van de diagnose ITT moet de huisarts een patiënt met verkorte toegangstijd (< 2 weken) verwijzen naar de uroloog. Een orchidofixatie moet men bij voorkeur zo spoedig mogelijk na het stellen van de diagnose ITT uitvoeren, omdat uit onderzoek blijkt dat 10% van de patiënten tijdens de wachttijd tot de operatie alsnog een irreversibele torsio testis ontwikkelt.17 Veel patiënten zullen peroperatief een klepeldeformiteit vertonen, een pathognomisch kenmerk van ITT.6711 Aangezien een klepelanomalie bij 90% van de mannen bilateraal aanwezig is,7 zal de uroloog in dit geval altijd een tweezijdige orchidofixatie uitvoeren.