Invoering van de huisartsenpost in Almere: effecten van schaalvergroting en triage op de zorgvraag

Inleiding

Net zoals in Groot-Brittannië1 en Denemarken2 is in de afgelopen jaren het overgrote deel van de kleinschalige huisartsendiensten in Nederland vervangen door centrale huisartsenposten.3,4 De overweging bij deze centralisatie was om bij een toenemende zorgvraag te komen tot een lagere werkbelasting.5 Inmiddels zijn er ongeveer 138 huisartsenposten in ons land, met een gezamenlijk bereik van ruim 90% van de Nederlandse bevolking. Sinds de komst van de posten lijkt er behalve een sterke afname van het aantal diensten per huisarts5 een taakverschuiving te zijn opgetreden in de richting van assistentes die de telefonische triage uitvoeren.6 Zij besluiten het contact zelfstandig af te handelen door de patiënt te adviseren, in contact te brengen met een huisarts of eventueel door te verwijzen naar de spoedeisende eerste hulp. Een eerder onderzoek in Rotterdam stelde vast dat het aantal zorgvragen in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW) na introductie van de HAP was toegenomen.7 Deense onderzoekers rapporteerden een tijdelijke afname van het totaal aantal contacten na de landelijke omschakeling naar huisartsenposten.8 Inzicht in de aard van zorgverlening geeft de mogelijkheid in te spelen op de behoefte aan specifieke hulpverleners tijdens ANW. In dit artikel proberen wij een antwoord te vinden op de vraag, of de komst in 2002 van de centrale huisartsenpost in Almere invloed heeft gehad op de totale huisartsgeneeskundige zorgvraag, zowel buiten als binnen kantooruren en in welke mate er binnen de HAP taken van de huisarts richting assistente zijn verschoven. Eventuele consequenties hiervan op de kwaliteit van zorg vielen buiten het bestek van ons onderzoek.

Methode

Onderzoeksomgeving

Almere is een stad met ongeveer 166.000 inwoners. De eerstelijnszorg wordt aangeboden in 22 gezondheidscentra die met 4 verpleeg- en verzorgingshuizen de ‘Zorggroep Almere’ vormen. Daarnaast zijn er 4 vrijgevestigde huisartsenpraktijken en één ziekenhuis, het Flevoziekenhuis. Vóór de centralisatie van de huisartsendiensten in 2002 leverden drie gezondheidscentra, elk met een apotheek, de zorg in de ANW. Op deze locaties was tevens een verpleegkundige aanwezig om eenvoudige eerste hulp bij ongelukken te bieden. Een centrale telefoondienst gaf zonder selectie alle telefonische hulpvragen door aan de huisarts die de patiënt daarna terugbelde. Sinds 25 februari 2002 wordt alle zorg in de ANW geleverd vanuit één locatie, de centrale huisartsenpost (HAP), nabij het Flevoziekenhuis. De artsen worden ondersteund door de doktersassistente die de telefonische triage doet en een verpleegkundige die kleine trauma’s behandelt, wondcontroles doet en klachten met betrekking tot mictie en urinewegen afhandelt. De in 1997 geïntroduceerde nachtwacht, bestaande uit één huisarts met dienstauto en chauffeur, is ook na 2002 gebleven en neemt om 24.00 uur de dienst over voor heel Almere.9

Gegevens huisartsinformatiesysteem

Contactgegevens van de huisartsenpost (HAP) zijn gebaseerd op het huisartseninformatiesysteem (HIS) Medicom dat zowel overdag als in de ANW gebruikt wordt door alle huisartsen van Zorggroep Almere. Uit het HIS hebben we anonieme contactgegevens geëxtraheerd over de periode 25 februari tot 25 mei van elk van de jaren 2000 tot en met 2005. We telden een hulpvraag gestart bij de doktersassistent en door de huisarts of verpleegkundige afgerond één keer mee. De telefonische contacten om een afspraak te maken hebben we niet opgenomen in het totale aantal patiëntcontacten. Contacten van patiënten van de vrijgevestigde huisartsen (ongeveer 6,5%) hebben we evenmin meegerekend omdat gegevens van deze patiënten over de zorg overdag niet beschikbaar waren. Ook passanten lieten we buiten beschouwing (

Analyse

We berekenden de contactfrequentie per 1000 bij de zorggroep ingeschreven patiënten per onderzoeksjaar. De contacten splitsten we uit per periode (overdag en in de ANW), per contactsoort (telefoon, consult, visite) en per type hulpverlener die het contact afhandelde (huisarts, assistente, verpleegkundige). Effecten ten opzichte van het nulmetingsjaar 2001 zijn getoetst met de chikwadraattoets voor twee proporties en voor trend. Of patiënten die recent waren verhuisd naar Almere invloed hebben gehad op de contactfrequentie, berekenden we met enkelvoudige variantieanalyse (ANOVA met Bonferroni-correctie). We gebruikten voor de analyses SPSS-versie 10.5.

Resultaten

De Almeerse populatie is tussen 2000 en 2005 met bijna 25% gegroeid van 133.416 naar 166.097 inwoners. Het aantal dienstdoende huisartsen nam in deze periode af (van 8 naar 3), evenals het gemiddeld aantal diensturen voor de huisarts per maand (van 39 naar 13). De verdeling van de hulpvraag over de dag bleef in deze jaren stabiel: 93% van alle contacten vond overdag plaats en 7% in de ANW (tabel). De totale hulpvraag fluctueerde zowel overdag als in de ANW zonder trend. In het eerste jaar na de start van de huisartsenpost (2002-3) nam het percentage telefonische consulten door de huisarts significant af van 31,4% (2001) naar 20,2% van alle contacten (afname 11,2%; 95%-BI 10,3-12,7), evenals het percentage van de contacten dat leidde tot een visite (16,1% naar 9,1%; afname 7%; 95%-BI 6,1-8,0) (figuur 1 en 2). In het tweede jaar (2003-4) daalden beide nogmaals significant: de telefonische consulten naar 12,5% (afname 7,7%; 95%-BI 6,4-8,3) en de visites naar 7,3% (afname 1,8%; 95%-BI 0,8-2,3) en bleven daarna stabiel. Het percentage consulten door de huisarts bleef door de jaren heen vrijwel gelijk. Het aantal telefonische contacten dat de assistente zelfstandig afhandelde, steeg significant van het startpercentage 22,1% in 2002 naar 27,9% in 2003 (stijging 5,9%; 95%-BI 4,7-7,0) en daalde in de opvolgende jaren weer naar 22,8% in 2005 (daling in 2 jaar 5,1%; 95%-BI 3,9-6,3). Gemiddeld gaven de assistentes in ongeveer 25% van alle telefonische contacten een zelfstandig advies. Het percentage contacten met de verpleegkundige daalde licht in 2002 en steeg in 2003 significant van 12,7% naar 17% (stijging 4,3%; 95%-BI 3,4-5,3) en bleef in de jaren erna stabiel. De verdeling van de patiëntenpopulatie over het aantal jaren van inschrijving is voor de onderzoeksjaren gelijk. De gemiddelde contactfrequentie nam in alle onderzoeksjaren geleidelijk af bij een toename van de inschrijvingsduur (Oneway Anova F = 32,8; p &lt 0,01) met een stabilisatie bij een inschrijving van 4 jaar of langer.

Beschouwing

In Almere lijkt de komst van een centrale huisartsenpost geen invloed te hebben gehad op de kwantiteit van de hulpvraag overdag en in de ANW. Het veroorzaakte wel een sterke daling in het aantal diensturen per maand per huisarts. De reorganisatie van zorg in de ANW heeft geleid tot een meer doelmatige inzet van professionals. Met ondersteuning van doktersassistentes en verpleegkundigen konden minder huisartsen meer hulpvragen per dienst afhandelen. Terwijl het totale aantal consulten voor de huisarts per 1000 ingeschreven patiënten over de jaren gelijk bleef, was er door de introductie van de triage door de doktersassistente een duidelijke daling te zien in het aantal telefonische contacten en visites door de huisarts.

Het is onduidelijk in hoeverre de uitkomsten generaliseerbaar zijn naar andere posten in Nederland omdat de organisatie van de eerstelijnszorg in Almere – overwegend gezondheidscentra – evenals de bevolkingsopbouw – veel jonge gezinnen – afwijkt van die in veel andere gebieden. Bovendien was er voor de start van de centrale huisartsenpost eigenlijk ook al sprake van schaalvergroting naar drie locaties (en ’s nachts één huisarts voor heel Almere), zodat de overgang naar één post een kleinere schaalverandering was dan in de meeste andere regio’s met een HAP. Ook bijzonder is de aanwezigheid in Almere van een verpleegkundige voor onder meer kleine trauma’s.

De eerste twee jaar na de komst van de HAP is het aantal patiëntcontacten op de SEH van het ziekenhuis niet veranderd. Wel is het percentage door de huisarts verwezen patiënten duidelijk gestegen en het percentage zelfverwijzers gedaald.

Vergelijking met literatuur

In ons onderzoek lijkt in tegenstelling tot het Rotterdamse⁷ en de Deense onderzoek⁸ de centrale huisartsenpost geen invloed te hebben gehad op de kwantiteit van de hulpvraag in de ANW. In het Rotterdamse onderzoek gaven de onderzoekers aan dat zij mogelijk de toename hebben overschat als gevolg van een onderregistratie in de voormeting. In het Deense onderzoek was de afname van het totaal aantal contacten (11%) na enkele jaren weer verdwenen. Tussen huisartsenposten in Nederland lijkt een aanzienlijke variatie te bestaan in percentages telefonische contacten door de assistente (25-36%) of huisarts (15-20%), consulten op de post (34-63%) en visites (7-15%).310 Slechts in enkele buitenlandse onderzoeken is het effect van de telefonische triage door een verpleegkundige of huisarts op de afhandeling van de zorgvraag nagegaan.6811 Met de introductie van de telefonische triage werd in het buitenland ongeveer de helft van de hulpvragen telefonisch afgehandeld, terwijl in Almere de doktersassistentes maar een kwart van de hulpvragen zelfstandig wisten af te handelen. Wellicht dat de Britse assistentes aan de telefoon een grotere zelfstandigheid bereikten met behulp van het telefonisch adviessysteem (TAS) dat zij gebruikten.12 De reductie van het aantal visites na invoering van de telefonische triage werd ook in het buitenland beschreven, al lag het uitgangspercentage daar hoger – zelfs boven de 40% in Denemarken. Omgekeerd vonden er in Almere veel meer consulten op de post plaats dan in de meeste buitenlandse huisartsenposten.

Conclusie

De komst van de centrale huisartsenpost in Almere heeft geen effect gehad op de vraag naar huisartsgeneeskundige zorg buiten of binnen kantooruren. De reorganisatie van de huisartsenzorg in Almere heeft wel geleid tot doelmatige inzet van professionals als gevolg van een taakverschuiving van telefonische adviezen naar de assistente en een duidelijke afname van het aantal telefonische consulten en visites door de huisarts.