Wie een huisartsenpost belt, verwacht een huisarts aan de telefoon

Inleiding

In veel westerse landen komen er voor de huisartsenzorg buiten kantooruren steeds meer grootschalige huisartsenposten en gebeurt er steeds meer telefonische triage en advies door niet-artsen.123 Deze organisatorische verschuiving leidt tot meer telefonische consulten en minder visites en vis-à-vis consulten.2 Hierdoor is de efficiëntie van de zorg toegenomen, de werkbelasting van de huisartsen afgenomen en hun arbeidssatisfactie verbeterd.1234567 Ook voor patiënten hebben huisartsenposten belangrijke gevolgen. In het verleden kregen patiënten meestal een huisarts of diens partner aan de lijn; tegenwoordig worden ze te woord gestaan door een triagist (een verpleegkundige of doktersassistente). Hoewel de sterke toename van het aantal telefonische consulten een effectief middel is om de patiëntenstroom te sturen en de druk op de huisartsen te verminderen, komt uit de literatuur naar voren dat patiënten over telefonische consulten van huisartsenposten negatiever oordelen dan over vis-à-vis consulten en visites.8910111213

Triagemodellen

In Denemarken doen huisartsen zelf de telefonische consulten; in Engeland voeren verpleegkundigen de telefonische gesprekken.23 Daarnaast kennen Engeland en Zwitserland nationale telefonische hulplijnen voor gratis advies door verpleegkundigen, die door geautomatiseerde triage-adviessystemen worden ondersteund.1415 Nederland heeft een hybride model: de triagist handelt het grootste deel van de telefonische contacten zelf af, maar een huisarts is op de achtergrond aanwezig voor consult en supervisie.16 Op enkele huisartsenposten in Nederland heeft een ‘regiearts’ of ‘telefoonarts’ een prominente rol. Deze arts is continu aanwezig op het callcenter van de huisartsenpost en kan ter plekke alle telefonische consulten controleren, advies en feedback geven aan triagisten, en complexe telefoongesprekken overnemen.17

Negatieve patiëntenoordelen als kwaliteitsinstrument

Systematisch gebruik van ervaringen van patiënten kan behulpzaam zijn om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. In dit artikel bespreken we negatieve patiëntenoordelen (rapportcijfer ≤ 6), omdat juist de negatieve oordelen en de kritiek van patiënten aanknopingspunten bevatten om de zorgkwaliteit te verbeteren. Op basis van de literatuur veronderstellen we dat patiënten negatiever zullen oordelen als ze een andere vorm van zorg krijgen dan ze verwachten.18 Ook zullen jongere patiënten en patiënten met een niet-Nederlandse nationaliteit neigen tot een negatiever oordeel.910111213 Ten slotte verwachten we een negatiever patiëntenoordeel op kleine huisartsenposten en op huisartsenposten met een triagemodel zonder regiearts.17 Deze hypothesen over patiëntenoordelen werden getest op huisartsenposten in Nederland met als vraagstelling:

• Wanneer worden telefonische consulten het meest negatief gewaardeerd?
• Wat is de samenhang tussen een negatief oordeel over telefonische consulten en kenmerken van patiënten en huisartsenposten?

Methode

Onderzoeksopzet en populatie

Het betreft een cross-sectioneel vragenlijstonderzoek onder patiënten die een telefonisch advies kregen van 1 van de 28 deelnemende huisartsenposten in Nederland in de periode maart 2003 - mei 2005.

Instrument en procedure

We ontwikkelden een vragenlijst en testten die op validiteit en betrouwbaarheid.13 We stuurden per huisartsenpost aan tweehonderd patiënten een vragenlijst. Dat gebeurde binnen twee dagen na het telefonische consult; na tien dagen stuurden we een herinnering. De vragenlijst over telefonische consulten bevatte twee schalen waarvan één betrekking had op communicatieve en medisch-inhoudelijke aspecten van het telefonische contact (11 items) en de ander op de organisatie (3 items). Patiënten konden deze items beoordelen met een rapportcijfer van heel slecht (1) tot uitstekend (10). Patiëntkenmerken werden gedichotomiseerd: geslacht, leeftijd (patiënten ≥ 65 jaar), nationaliteit (wel/niet-Nederlands), verwachte zorg (telefonisch consult versus consult of visite), chronische ziekte (ja/nee) en afstand tot de huisartsenpost (kleiner of groter dan 10 kilometer). We verzamelden ook een aantal kenmerken van de huisartsenposten: de grootte van de huisartsenpost (huisartsenpost met wel/niet > 1 satellietpost); stedelijk/landelijk gebied (regio met meer of minder dan 100.000 inwoners), en huisartsenposten met wel of geen regiearts). Onleesbare of niet-ingevulde items werden als ‘ontbrekend’ gecodeerd. Overleden patiënten werden buiten het onderzoek gehouden en dat geldt ook voor twee huisartsenposten die de onderzoeksprocedure niet konden volgen. Ons onderzoek heeft dus betrekking op 26 huisartsenposten.

Analyse

De analyses voerden we uit met behulp van SPSS 11.5. Voor de eerste vraagstelling berekenden we het gemiddelde percentage voor alle items die beoordeeld waren met een rapportcijfer ≤ 6, evenals de spreiding per item voor de posten met het hoogste of het laagste percentage negatieve beoordelingen. We kozen vooraf het afkappunt ≤ 6 omdat die scores volgens ons betekenen dat er een kwaliteitsverbetering te halen moet zijn. Voor de tweede vraagstelling berekenden we op de schaal ‘hulpverlener aan de telefoon’ een gemiddelde score (Cronbach’s alfa = 0,97). Aangezien veel respondenten tenminste één item van de voor de regressieanalyse gebruikte variabelen niet ingevuld hadden (al dan niet omdat deze niet van toepassing waren), gebruikten we een imputatietechniek zonder de variantie en covariantie te beïnvloeden.20 Daarna scheidden we variabelen in negatief en positief, met het gemiddelde rapportcijfer 6 als scheidspunt. We voerden een mixed models multilevel logistische regressieanalyse uit die rekening houdt met verschillen tussen huisartsenposten, om te bepalen welke kenmerken met een negatief patiëntenoordeel samenhingen. De relatie tussen een negatief patiëntenoordeel en patiënt- en organisatiekenmerken werd weergegeven in oddsratio’s (OR’s) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI’s). Elke samenhang met een p &lt 0,05 beschouwen we als significant.

Resultaten

Voor de 26 deelnemende huisartsenposten werden 5239 vragenlijsten verstuurd. Hierop antwoordden 2583 patiënten (de respons was 49,3%, met een variatie tussen de posten van 42% tot 59%). Van de patiënten oordeelde 26% negatief over de vraag of ze baat hadden gehad bij het telefonisch advies. De items vriendelijkheid (12%) en tijd voor je nemen (14%) werden het minst vaak negatief beoordeeld. De percentages negatieve oordelen tussen de huisartsenposten met de hoogste en laagste scores verschilden op alle items sterk (tabel 1). We vonden geen samenhang tussen negatieve patiëntenoordelen over de telefonische consulten en het geslacht, de nationaliteit, of het hebben van een chronische ziekte. Evenmin vonden we een verband met de grootte van de huisartsenpost en de mate van verstedelijking. Er bleek wel verband te bestaan met de afstand tot de huisartsenpost. Patiënten die een consult of een visite verwachtten maar een telefonisch consult kregen, oordeelden het meest negatief (OR 4,2; 95%-BI 3,2-5,6). Oudere patiënten (OR 0,6; 95%-BI 0,4-0,9) en patiënten bij de twee huisartsenposten met een regiearts (OR 0,4; 95%-BI 0,2-0,8) oordeelden het minst negatief over het telefonische consult (tabel 2).

Discussie

De patiëntervaringen verschilden aanzienlijk per huisartsenpost, hetgeen ruimte biedt voor kwaliteitsverbetering bij de huisartsenposten met de laagste rapportcijfers. Patiënten oordeelden vooral negatief op het item ‘baat te hebben bij het telefonisch advies’. Hier is dus winst te boeken, bijvoorbeeld door de triagisten en verpleegkundigen te trainen om te achterhalen of patiënten al aan zelfhulp hebben gedaan, en om te leren inschatten of hun adviezen haalbaar zijn. De belangrijkste voorspeller voor een negatief oordeel over het telefonisch consult is dat men een consult of visite verwacht maar niet krijgt. Dit verband werd al door McKinley beschreven.18 Om discrepanties tussen de verwachte en de geboden zorg op te sporen, is het van belang dat hulpverleners aan de telefoon de precieze hulpvraag en de concrete verwachting over de aard van de hulpverlening achterhalen. Als de hulpvraag en verwachting duidelijk zijn, kunnen zij het telefonische advies ook beter op de patiënt toesnijden. Hulpverleners aan de telefoon zijn bang dat ze bij deze uitnodigender houding te veel onterechte consulten en visites gaan toezeggen.20 Een open houding tegenover de verwachtingen van de patiënt zou de kwaliteit van de communicatie en het zorgproces kunnen verbeteren, zonder dat dit noodzakelijkerwijs leidt tot meer consulten en visites. De werkwijze van huisartsenposten kan bij patiënten nog beter bekend worden gemaakt door hen informatie te verschaffen over de zorg die ze er kunnen verwachten en over de rol van verpleegkundigen en doktersassistentes bij de telefonische triage.1213141516171819 Uit ons onderzoek komt ook naar voren dat oudere patiënten de zorg op de huisartsenpost positiever beoordelen dan jongere patiënten; dit sluit aan bij uitkomsten van ander onderzoek.91221 De bevinding dat chronisch zieken niet negatiever oordelen over het ontvangen telefonische consult dan niet-chronisch zieken komt echter niet overeen met ander onderzoek. Hierin vond men dat patiënten met slechtere fysieke en geestelijke gezondheidsscores negatiever oordeelden over de zorg buiten kantooruren.22 Extra aandacht voor deze kwetsbare groep chronisch zieken blijft niettemin wenselijk om gelijke toegang tot de zorg te kunnen garanderen. Bij het toenemen van de afstand tot de huisartsenpost lijken patiënten negatiever te oordelen over het ontvangen telefonische consult, maar elders werd dit verband niet gevonden.23 Nieuw in dit onderzoek is de bevinding dat de aanwezigheid van een regiearts op het callcenter een positieve invloed heeft op het patiëntenoordeel. Recent onderzoek hiernaar bevestigt deze bevinding.24 Verder onderzoek naar de invloed van de regiearts op de kwaliteit van de telefonische triage is gewenst, aangezien steeds meer huisartsenposten hier gebruik van maken.

Kanttekeningen

Hoewel de non-respons bijna 50% was, laat de elders beschreven uitgebreide non-responsanalyse geen evidente verschillen zien in de oordelen tussen de respons- en non-responsgroep.13 Dit gegeven en het feit dat het onderzoek op een groot aantal huisartsenposten in Nederland is uitgevoerd onderbouwen de generaliseerbaarheid. Helaas konden we in dit onderzoek de telefonische hulp door triagisten en (superviserende) huisartsen niet van elkaar onderscheiden. Slechts twee huisartsenposten beschikten over een regiearts en de invloed van deze variabele moeten we dan ook met enige voorzichtigheid interpreteren; wellicht besteden deze huisartsenposten sowieso meer aandacht aan de kwaliteit van zorg. Door de keuze van het afkappunt voor ‘negatief oordeel’ vallen ook zesjes daaronder. Uit aanvullende analyse weten we dat patiënten relatief zelden een ‘dikke’ onvoldoende gaven. Naar onze ervaring betekent het rapportcijfer 6 dat zowel in de ogen van de patiënten als in die van de professionals, de kwaliteit wel degelijk verbeterd kan worden.

Conclusie

Eerder onderzoek naar ontvangen telefonische hulp liet over het algemeen al positieve oordelen zien over huisartsenposten.13 Ons onderzoek naar negatieve patiëntenoordelen over de telefonische hulp op huisartsenposten in Nederland geeft duidelijke aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering, zoals aandacht voor de verwachtingen van de patiënt, en meer aandacht voor voorlichting en kwaliteit van het telefonisch advies. Het belangrijkste aandachtspunt is echter om tijdens het telefonisch contact te achterhalen wat de mogelijke discrepantie is tussen de zorg die een patiënt verwacht en het feit dat de huisartsenpost hem (slechts) telefonische zorg biedt. Mogelijk kan het aanstellen van een regiearts (of telefoonarts) leiden tot verdere kwaliteitsverbetering van de telefonische hulpverlening, maar verder onderzoek dient dit te bevestigen.