Inzage in het patiëntendossier

Een huisarts is wettelijk verplicht om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier over die patiënt aan te leggen en te onderhouden. Artikel 7:454 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (wellicht beter bekend als de Wgbo: Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) omschrijft dit als volgt: ‘De hulpverlener (...) richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens over de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is.’

Dit patiëntendossier heeft verschillende doeleinden:

In deze nascholing zullen we verder ingaan op het laatst beschreven doel van het patiëntendossier: wat houdt het inzagerecht in het dossier in voor de huisarts en de patiënt?

In het algemeen geldt dat een dossier moet bestaan uit informatie die voor ‘goede hulpverlening’ noodzakelijk is.1 Van belang is dat de huisarts in een patiëntendossier feitelijke en objectieve informatie vastlegt. Dit is informatie over de inhoud van het medisch handelen (zoals diagnoses, verwijzingen), gegevens die van belang zijn voor de continuïteit van de zorgverlening (bijvoorbeeld chronische ziekten), gegevens die bij een volgende behandeling nodig zijn (zoals administratieve gegevens) en schriftelijke wilsverklaringen (bijvoorbeeld non-reanimatie- en euthanasieverklaringen).2 De huisarts is zelf verantwoordelijk voor het patiëntendossier en zal dus per patiënt moeten beoordelen welke gegevens in het dossier opgenomen dienen te worden.

Patiënten hebben onder andere recht op inzage in en afschrift van de inhoud van hun medisch dossier. De huisarts moet inzage en afschrift verlenen binnen drie maanden na een daartoe strekkend verzoek. Er mag geen inzage in en afschrift van onderdelen van een dossier worden gegeven als daardoor de privacy van een ander geschonden wordt. Daarbij kan het gaan om gegevens die door een familielid of partner zijn verstrekt over zichzelf of over de patiënt, op voorwaarde of in het vertrouwen dat de patiënt daarvan geen kennis zal verkrijgen. De huisarts kan dan de privacy van die ander respecteren door de betreffende gegevens te verwijderen of af te schermen tegen kennisneming door de patiënt. Het privacybelang van die ander zal wel zwaarder moeten wegen, volgens de huisarts, dan het belang van inzage door de patiënt. Een voorbeeld hiervan is de aantekening in het dossier van de echtgenoot van mevrouw Pasman, waarin hij zijn zorgen uit over haar alcoholgebruik.

In de praktijk leggen huisartsen, naast de voor een goede hulpverlening noodzakelijke aantekeningen, ook persoonlijke werkaantekeningen vast. Dit zijn aantekeningen die bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtevorming en die bij de arts gerezen indrukken, vermoedens of vragen bevatten. De aantekeningen zijn per definitie tijdelijk van aard en zijn niet bedoeld als middel tot overdracht van informatie aan anderen. Zodra de huisarts de inhoud aan een derde verstrekt (schriftelijk of mondeling), is er geen sprake meer van een ‘persoonlijke’ werkaantekening. Derden zijn in dit geval ook medebehandelaars, waarnemers en vervangers. In beginsel vallen dus ook huisartsen-in-opleiding (aios) daar onder. Maar men kan een aios beschouwen als degene die namens en onder verantwoordelijkheid van de huisarts een patiënt behandelt. Om die reden kan het in specifieke gevallen verdedigbaar zijn als de huisarts-opleider de persoonlijke werkaantekeningen wel deelt met de aios.

Vanwege de aard van dit soort aantekeningen maken ze géén onderdeel uit van het dossier. Dit betekent dat ook de rechten die de patiënt heeft met betrekking tot dossiergegevens (zoals het recht op inzage of het recht op afschrift) niet van toepassing zijn op persoonlijke werkaantekeningen. Persoonlijke werkaantekeningen zijn níet hetzelfde als een zogenaamd ‘schaduwdossier’: een dossier dat een huisarts aanmaakt voor persoonlijk gebruik of voor een behandelteam waarin subjectieve gegevens over de patiënt worden opgenomen die later – in samengevatte vorm – in het dossier terechtkomen. Dit dossier valt wél onder het inzagerecht.

Na verloop van tijd moet de huisarts de persoonlijke aantekeningen wel vernietigen of overnemen in het dossier. In het algemeen moet men zeer terughoudend zijn met het vastleggen van persoonlijke werkaantekeningen. Informatie over een patiënt dient men immers zo veel mogelijk in het dossier vast te leggen, mede met het oog op het waarborgen van de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening aan de patiënt. Persoonlijke werkaantekeningen zouden zich dan bijvoorbeeld kunnen beperken tot vermoedens die de huisarts (nog) niet met de patiënt zelf heeft besproken.

In elektronisch opgeslagen dossiers is vaak apart ruimte voor het maken van persoonlijke werkaantekeningen. Hiervoor geldt ook dat de huisarts ze in een afzonderlijk deel van het dossier moet opslaan en dat ze niet voor anderen toegankelijk mogen zijn. Zoals hierboven gezegd, kan in specifieke gevallen een uitzondering worden gemaakt voor de aios. In het HIS kan deze persoonlijke werkaantekeningen bijvoorbeeld bij ‘kladblok’, ‘additionele gegevens’ of iets dergelijks noteren (dat verschilt per HIS). Als zij wel voor anderen toegankelijk zijn, mag men deze gegevens niet als persoonlijke werkaantekeningen beschouwen.

Een veel gestelde vraag is wie de eigenaar is van het medisch dossier. Noch de huisarts, noch de (meerderjarige) patiënt heeft het absolute eigendomsrecht op een medisch dossier. Wel hebben ze allebei bepaalde zeggenschapsrechten over het dossier. De huisarts bepaalt immers welke informatie in het dossier terechtkomt. De patiënt heeft recht op inzage, afschrift, aanvulling en zelfs op vernietiging van het volledige medisch dossier of van onderdelen daaruit.

Met betrekking tot de zeggenschap van minderjarigen over hun dossiers maakt de Wgbo onderscheid in vier categorieën:

Totdat een kind zestien jaar is, treden de ouders op als wettelijk vertegenwoordigers bij beslissingen over medische behandelingen. De ouders hebben dan ook recht op de medische informatie over hun kind die nodig is om dergelijke beslissingen te kunnen nemen. Als het verstrekken van informatie echter in strijd zou zijn met het belang van het kind of als het kind nadrukkelijk bezwaar heeft gemaakt tegen de informatieverstrekking aan een of beide ouder(s), mag een huisarts weigeren de ouders informatie te geven.

Na echtscheiding behouden de ouders in de regel allebei het ouderlijk gezag over hun kind. Beide ouders hebben dan ook evenveel recht op informatie over de behandeling en de gezondheidstoestand van het kind, omdat zij beiden moeten kunnen beslissen over de behandeling van het kind. Als de rechter na echtscheiding het gezag aan één ouder heeft toegewezen, dan heeft dit gevolgen voor de rechten en bevoegdheden van de andere, niet-gezagdragende ouder.

Anders dan een gezagdragende ouder heeft een niet-gezagdragende ouder geen recht op inzage in het medisch dossier van het kind jonger dan twaalf jaar. Een niet-gezagdragende ouder heeft daarentegen wel recht op algemene belangrijke informatie over de verzorging en opvoeding van het kind. Dit recht geldt niet alleen tegenover artsen, maar bijvoorbeeld ook tegenover leerkrachten en maatschappelijk werkers. Een vraag van een niet-gezagdragende ouder als ‘Heeft mijn kind de afgelopen tijd gezondheidsproblemen gehad en zo ja welke?’, moet de huisarts gewoon beantwoorden. Weigeren is mogelijk als het informatie betreft die ook niet aan de gezagdragende ouder zou worden gegeven of als het belang van het kind zich tegen de informatieverstrekking verzet. Maar een vraag als ‘Vindt u het ook niet toevallig dat mijn kind vaker in bed plast sinds ze minder contact met mij heeft?’, hoeft een huisarts niet te beantwoorden.

Zoals gezegd is de hoofdregel dat beide ouders na echtscheiding gezagdragend blijven. Als daar geen aanleiding voor is hoeft een huisarts niet na te gaan of dat in een concrete situatie ook het geval is. Bij gerede twijfel is het echter wel raadzaam om na te gaan wie het gezag heeft/hebben over een minderjarig kind. De huisarts kan kosteloos een uittreksel uit het centraal gezagsregister opvragen. Hij kan dit verzoek schriftelijk (via post of fax) indienen bij de rechtbank in het arrondissement waar de minderjarige is geboren. Daarbij moet hij de naam van de minderjarige, de geboortedatum en de geboorteplaats vermelden.

Tot slot dient de huisarts er op te letten dat hij als behandelend arts in het algemeen geen waardeoordelen mag geven over de vraag wie van beide ouders bijvoorbeeld het beste in staat is de verzorging van het kind op zich te nemen. Als behandelend arts beperkt hij zich altijd tot het verstrekken van feitelijke informatie.3

Indien, na het overlijden van een patiënt, de nabestaanden inzage wensen in het dossier, dan geldt als hoofdregel dat dit niet mogelijk is, aangezien de huisarts ook na het overlijden van een patiënt gebonden is aan het medisch beroepsgeheim. Nabestaanden of anderen kunnen de huisarts niet ontheffen van zijn geheimhoudingsplicht. De huisarts mag alleen in specifieke gevallen een uitzondering maken op de geheimhoudingsplicht: als de patiënt bij leven toestemming heeft gegeven voor de gegevensverstrekking, als de huisarts de toestemming van de overleden patiënt mag veronderstellen, als een wet (bijvoorbeeld de Wet op de lijkbezorging) tot gegevensverstrekking verplicht, als de huisarts zich in een conflict van plichten-situatie bevindt of als er sprake is van een zwaarwegend belang.

De toestemming die de patiënt bij leven kan hebben gegeven is bijvoorbeeld vastgelegd in een schriftelijke wilsverklaring. De huisarts moet er dan wel op letten dat die verklaring een gerichte toestemming bevat die expliciet aangeeft aan wie hij welke gegevens mag verstrekken. De huisarts mag de toestemming veronderstellen als er een verzoek om inzage is gedaan door een nabestaande die bij leven een goede band had met de overleden patiënt. Bijvoorbeeld de echtgenoot die volledig en in alle openheid bij de behandeling van de patiënt betrokken was en die (bijna) altijd mee kwam met de patiënt op het spreekuur. Ook mag hij toestemming veronderstellen als belanghebbenden gegevens opvragen in verband met een klacht die tegen de huisarts is ingediend wegens een vermeende medische fout.

De Wet op de lijkbezorging schrijft voor dat de behandelend arts in geval van een natuurlijk overlijden van een patiënt een verklaring van overlijden afgeeft. Betreft het een niet-natuurlijke dood, dan moet de huisarts een forensisch arts (de gemeentelijk lijkschouwer) inschakelen. In geval van euthanasie bestaat eveneens een wettelijke verplichting tot informatieverstrekking.

Ook als sprake is van een conflict van plichten mag de huisarts gegevens van een overledene aan een ander verstrekken. Het gaat dan bijvoorbeeld om een situatie waarin een derde schade kan oplopen als de huisarts zijn beroepsgeheim zou handhaven. Een derde kan bijvoorbeeld een ander kind in het gezin zijn van wie een broertje of zusje is mishandeld. Ook als sprake is van een erfelijke aandoening en de gezondheid van familieleden in het geding is, kan sprake zijn van een conflict van plichten.

De huisarts mag gegevens aan een nabestaande verstrekken als diegene een ‘zwaarwegend belang’ heeft bij die gegevens. De nabestaande zal de huisarts van dat belang moeten overtuigen. Is de huisarts overtuigd van een dergelijk ‘zwaarwegend belang’ en is voldoende aannemelijk dat de overledene, als die nog in leven was geweest, toestemming voor de gegevensverstrekking zou hebben gegeven, dan mag de huisarts de relevante informatie verstrekken. Als die toestemming niet kan worden verondersteld, mag de huisarts zijn geheimhoudingsplicht doorbreken in gevallen waarin de nabestaanden een testament aanvechten en:

Het is aan de huisarts om eerst vast te stellen of het dossier wel informatie bevat die de gewenste opheldering kan geven. Is dat niet het geval dan mag de huisarts volstaan met deze mededeling en blijft het dossier gesloten. In het geval de nabestaanden de huisarts vanwege deze weigering voor de civiele rechter dagen, kan de huisarts aan de rechter uitleggen welke afweging aan de weigering ten grondslag lag.

Hoewel een patiënt dus zeggenschapsrechten heeft met betrekking tot het medisch dossier, kan de patiënt het originele dossier niet opeisen van de huisarts. Als hoofdregel geeft een huisarts nooit het medisch dossier mee aan de patiënt. De ratio hierachter is dat een huisarts zorgvuldig met medische dossiers moet omgaan. Het dossier is een belangrijk document dat de continuïteit en kwaliteit van de zorg mede moet waarborgen. Om die zorgplicht niet in gevaar te brengen kan de huisarts het beste het dossier niet aan de patiënt zelf meegeven. Ook niet als die van huisarts verandert.

Er volgt namelijk uit de ‘zorg van een goed hulpverlener’ dat de ‘oude’ huisarts het volledige dossier aan de nieuwe huisarts ter beschikking stelt. De patiënt moet wel toestemming geven voor deze overdracht.

In de praktijk komen echter wel eens situaties voor waarbij de patiënt het dossier zelf wil beheren, bijvoorbeeld indien een patiënt een nieuwe huisarts wenst, maar niet kenbaar wil maken wie deze nieuwe huisarts is. De patiënt geeft dus geen toestemming tot overdracht van zijn dossier. De ‘oude’ huisarts dient dan op verzoek van de patiënt een kopie van zijn medisch dossier mee te geven. Zolang niet zeker is dat patiënt een nieuwe huisarts heeft en niet bekend is wie dit is, moet de ‘oude’ huisarts het originele dossier blijven bewaren.4

Overdragen van het originele dossier zonder tussenkomst van de patiënt kan op verschillende manieren. De ‘oude’ huisarts kan het dossier persoonlijk of via (aangetekende) post overdragen aan de nieuwe huisarts. Een elektronisch dossier kan via e-mail worden overgedragen. Huisartsen die patiëntgegevens via e-mail versturen moeten dat uiteraard uitsluitend met een goed beveiligde e-mail doen. Anders kunnen onbevoegden de gegevens eenvoudig onderscheppen. Ook uit het huisartsinformatiesysteem is het veelal mogelijk om elektronische dossiers ‘met een druk op de knop’ over te dragen aan de nieuwe huisarts. Na de overdracht dient de ‘oude’ huisarts het dossier te vernietigen. Vaak plaatsen huisartsen een vernietigd dossier in een HIS eerst enige tijd in ‘quarantaine’, zodat het, indien nodig, nog terug te zetten is. Een andere optie voor elektronische dossieroverdracht is door overdracht van een ‘eigenstandig document’. Dat is een elektronisch bestand dat niet meer gewijzigd kan worden. Het is te vergelijken met een pdf-versie van het dossier. Voor de ‘oude’ huisarts kan het bijvoorbeeld ter verdediging in een klacht- of tuchtrechtprocedure van belang zijn om te kunnen beschikken over het dossier zoals hij dat heeft overgedragen. De nieuwe huisarts kan dit document naast het nieuwe medisch dossier elektronisch opslaan. Hij kan vervolgens in een nieuw medisch dossier doorwerken.

Heeft de huisarts het elektronisch dossier van een patiënt die hij heeft aangemeld bij het Landelijk Schakel Punt (LSP) overgedragen, dan moet hij die patiënt nog wel afmelden bij het LSP. Als de patiënt daarvoor toestemming geeft, meldt de nieuwe huisarts de patiënt dan opnieuw aan bij het LSP. Als er geen overdracht van het elektronisch dossier heeft plaatsgevonden, dan meldt de ‘oude’ huisarts de patiënt niet af bij het LSP, tenzij de patiënt daar zelf om verzoekt.

Het is tijd voor een antwoord op de vraag van de huisarts uit de casus van mevrouw Pasman: welke informatie ben ik verplicht aan de patiënte te overleggen? De huisarts is verplicht om in beginsel alle informatie die in het dossier van de patiënte is vastgelegd binnen drie maanden aan haar te verstrekken. Een uitzondering geldt als de persoonlijke levenssfeer van een ander in het geding is. Dit betekent bijvoorbeeld dat de opmerking van de echtgenoot dat mevrouw Plasman wel zes tot zeven glazen wijn per dag drinkt, door de huisarts mag worden afgeschermd van inzage en afschrift. Voor zover de huisarts ‘persoonlijke werkaantekeningen’ heeft vastgelegd, vallen deze ook niet onder het recht op inzage en afschrift van de patiënte.

Bent u lid van de federatie KNMG en hebt u een medisch-ethische of juridische vraag, bijvoorbeeld over het medisch dossier, dan kunt u telefonisch of per e-mail advies vragen bij de KNMG-Artseninfolijn (e-mail: artseninfolijn@fed.knmg.nl; telefoon: (030) 282 33 22 (maandag tot en met vrijdag: 8.30-17.00 uur)). Veelgestelde vragen en praktijkdilemma’s kunt u vinden op de website van de KNMG: http://knmg.artsennet.nl/Diensten/artseninfolijn/FAQ-Praktijkdilemmas.htm.