Keuzen in de zorg

Dick Willems en Marjan Veldhuis hebben een interessant onderzoek gedaan over een belangrijk onderwerp: de rol van de huisarts bij het maken van keuzen in de zorg. De huisarts wordt algemeen gezien als de ‘poortwachter’ die de toegang tot de specialistische zorg bewaakt. Volgens de auteurs is er tot dusverre weinig aandacht besteed aan de vraag of en hoe deze rol zich laat verenigen met de andere rol van de huisarts: die van hulpverlener en behartiger van het belang van haar patiënten. Voor de analyse van het handelen van de huisarts hebben zij gekozen voor begrippen uit de zogenoemde trechter van Dunning: noodzakelijkheid, effectiviteit en doelmatigheid van de zorg. Als vierde toetsingsbegrip hanteren zij de rechtvaardige verdeling van zorg. Het onderzoek bestaat deels uit literatuuronderzoek, deels uit interviews met huisartsen en patiënten. Aan de huisartsen zijn onder andere dilemma's voorgelegd in de vorm van vignetten. Het meest voorkomende dilemma voor de arts betreft de situatie waarin de patiënt een bepaalde interventie wil en de huisarts dat niet wenselijk acht. Bij haar beslissing maakt de huisarts een complexe afweging tussen diverse aspecten: de verwachte gezondheidswinst, de kosten en de belasting voor de arts en de patiënt. De onderzoekers hebben nagegaan hoe vaak de uiteindelijke beslissing van de arts strijdig is met de eigen normen over goed geneeskundig handelen. Dit leverde een opvallend resultaat op. Als de huisarts de poort naar de tweede lijn gesloten hield, handelde zij in 28% van de gevallen in strijd met de eigen normen; als de huisarts de poort opende, was dat in 85% van de gevallen in strijd met de eigen medische normen. Bij strijdigheid met zorginhoudelijke normen bleef de poort vaker dicht dan bij strijdigheid met normen van doelmatigheid of rechtvaardigheid. Huisartsen en patiënten is ook gevraagd naar hun opvatting over de poortwachtersrol. Huisartsen zijn verdeeld over het belang dat zij moeten hechten aan kostenbewust werken. Patiënten vinden dat de huisarts wel op de kosten mag letten, maar niet als de zorg echt medisch noodzakelijk is. In drie afzonderlijke hoofdstukken bespreken de onderzoekers de rol in de praktijk van de begrippen noodzakelijke zorg, doelmatigheid en rechtvaardigheid. Noodzakelijkheid en doelmatigheid zijn beide slechts één aspect van de totale besluitvorming over al dan niet verwijzen. Bij de rechtvaardigheid blijkt de praktijk soepeler dan de leer. Huisartsen lossen het dilemma ‘wie wel, wie niet?’ meestal op door toch alle patiënten te behandelen, bijvoorbeeld door minder tijd per patiënt te besteden of langer door te werken. De auteurs besluiten hun boek met de conclusie dat de huisarts een schaap is met vier poten: zij is behandelaar, poortwachter, gids en verdeler van zorg. Zijn al deze rollen wel te verenigen? Bij de zorg voor één patiënt in één ziekte-episode kan de arts moeilijk alle rollen tegelijk vervullen. Maar dat hoeft ook niet. Voor de ene klacht is een poortwachter zinvol, voor de andere een gids, en voor de derde is de arts simpelweg behandelaar. Verwachten dat de huisarts altijd als poortwachter optreedt, is strijdig met het pluralisme dat inherent is aan de geneeskunde. De term poortwachter kan dan ook beter verdwijnen volgens de auteurs. De arts is veeleer gids. Als zij de poort gesloten houdt, doet zij dat niet ter wille van het zorgsysteem, maar in het belang van de patiënt. Het boek van Willems en Veldhuis werkt verhelderend in de vaak mistige discussie over de rol van de huisarts in onze gezondheidszorg. Het is dan ook aanbevolen lectuur voor huisartsen en beleidsmakers.