Samenvatting
Bij de regionale klachtencommissie van de Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid-Nederland zijn ongeveer 2500 huisartsen uit de zuidelijke provincies van Nederland aangesloten. De afgelopen 5 jaar werden bij deze klachtencommissie 702 klachten tegen huisartsen ingediend. Bij 459 van de 605 behandelde klachten werd er uitspraak gedaan.Vijfendertig procent werd gegrond verklaard en 39% ongegrond. Bij 72% van de behandelde klachten staat het medisch-professioneel handelen centraal en bij 21% de huisarts-patiëntrelatie en/of de organisatie van de praktijkvoering. In de helft van de gevallen doen huisartsen iets met de aanbevelingen die zij krijgen van de klachtenbureaus naar aanleiding van een klachtafhandeling. Door op een professionele manier met klachten om te gaan, kunnen huisartsen de kwaliteit van de geleverde zorg verhogen.
Inleiding
Klachten en klagende patiënten horen erbij. Gemiddeld heeft een fulltime werkende huisarts ruim 13.000 patiëntencontacten per jaar en natuurlijk zal een gedeelte hiervan tot klachten leiden. Het kan dan gaan om te lang wachten in de wachtkamer, een recept dat niet klaar ligt, lange wachttijden aan de telefoon, een consult dat maar drie minuten duurde of een onterechte rekening. Zeker niet alle klachten zijn zo ernstig dat ze uiteindelijk bij de tuchtrechter of civiele rechter terechtkomen en waarvan de pers vaak zo ongenuanceerd verslag doet. Het blijkt dat een onterechte klacht van een ‘vervelende’ patiënt een huisarts aan het twijfelen kan brengen, zeker als zo'n klacht te maken heeft met een vermeende fout. 1 , 2 , 3 Als klachten tot de normale gang van zaken horen, is er dus voldoende reden voor een adequate en kwalitatief goede klachtenbehandeling. Bijna iedere partij in het zorgveld heeft wel zijn eigen regeling en dit geldt ook voor vrijgevestigde huisartsen. Regionale klachtencommissies hebben daarin een belangrijke plaats. In dit artikel beschrijf ik de structuur en werkwijze van deze commissies en geef ik aan hoe klachten gebruikt kunnen worden om de kwaliteit van de huisartsenzorg te verbeteren.
De regionale klachtencommissie
Op 1 augustus 1995 is de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) in werking getreden. Deze wet bepaalt dat iedere huisarts vanaf 1 november 1995 de patiënt moet kunnen wijzen op een door de huisarts zelf of door een ander (bijvoorbeeld de DHV) georganiseerde klachtenregeling. Iedere huisarts is volgens de wet verplicht een regeling te treffen voor de behandeling van klachten over gedragingen van hem of voor hem werkzame personen. Een klachtenregeling kent de volgende doelstellingen: recht doen aan de klager en de aangeklaagde huisarts; herstel van de arts-patiëntrelatie; systematisch verzamelen van klachten en kwaliteitsverbetering van de huisartsenzorg. Het eerste punt is het belangrijkst. Bij het tuchtrecht daarentegen is de doelstelling het bewaken, handhaven of bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Onderzoek toonde aan dat ongeveer de helft van de huisartsen de patiënten niet op de hoogte brengt van de klachtenregeling; een kwart doet dat door middel van een affiche in de wachtkamer. Ook klagers halen de informatie over de klachtenprocedure niet bij de huisarts, meestal wel bij een Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) of via via. Als klager kunnen de patiënt, zijn wettelijke vertegenwoordiger of zijn zaakwaarnemer optreden. De klachtreden is ruim gedefinieerd: een gedraging jegens de cliënt van de zorgaanbieder of een voor deze werkzame persoon. Het belangrijke rechtsprincipe van hoor en wederhoor is van toepassing. Zowel klager als aangeklaagde kunnen zich laten bijstaan door een adviseur of advocaat en ook getuigen en deskundigen kunnen worden opgeroepen. Klachten kunnen op zich geheel schriftelijk afgehandeld worden, maar meestal vinden er zittingen plaats. De commissie zal binnen een bepaalde termijn, afhankelijk van het klachtenreglement, een uitspraak over de gegrondheid van de klacht doen en deze eventueel laten vergezellen van een of meer aanbevelingen of adviezen aan de zorgaanbieder. De klachtencommissie mag zich niet uitlaten over de aansprakelijkheid van de klacht. De huisarts dient daarop binnen een maand te reageren en hij is vrij om deze aanbevelingen al dan niet over te nemen. Een wettelijk hoger beroep tegen het oordeel van de klachtencommissie is niet mogelijk, ook niet bij de Inspectie voor de Volksgezondheid.
Methode
In Nederland heeft twee derde van de DHV's een eigen regionale klachtencommissie. De zeven DHV's in Zuid-Nederland hebben een gezamenlijke klachtencommissie opgericht: de Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid-Nederland. Deze DHV's vertegenwoordigen ongeveer 2500 huisartsen: een derde van de Nederlandse huisartsenpopulatie. Voor dit artikel maakte ik gebruik van jaarverslagen van deze stichting en van onderzoeksrapporten die de klachtenbehandeling evalueerden. 4 , 5 , 6 , 7
De kern
- Ongeveer 2500 Zuid-Nederlandse huisartsen hadden van 1997-2001 ruim 150 miljoen patiëntcontacten. Er kwamen in die periode 702 klachten bij hun regionale klachtencommissie binnen.
- Meer dan twee derde van alle klachten is van medisch-professionele aard.
- Ongeveer een derde van de klachten werd ongegrond verklaard, ongeveer een derde ten dele en een derde werd gegrond verklaard.
- De aangeklaagde huisartsen deden in de helft van de gevallen niets met de aanbevelingen van de klachtencommissie.
- Door de klachten van patiënten over hun huisarts te analyseren kunnen concrete aanbevelingen worden gedaan die de kwaliteit van de zorg van huisartsen ten goede kunnen komen.
Resultaten
De klachtenbehandeling in de praktijk
Meer dan 40% van de patiënten die uiteindelijk een klacht indienden bij de klachtencommissie probeerde hun onvrede eerst met de huisarts te bespreken. Veel huisartsen bleken het echter niet altijd door te hebben als patiënten hun onvrede uitten. 5Tabel 1 met cijfers van de Klachtencommissie Huisartsenzorg Zuid-Nederland laat zien dat het aanbod en de behandeling van klachten de afgelopen vijf jaar weinig veranderden; mogelijk is er een lichte stijging in het aantal klachten. Zevenennegentig van de 702 ingediende klachten werden niet in behandeling genomen. Meestal was dat omdat de huisarts niet aangesloten was bij de klachtenregeling, of omdat er iets met de klacht niet duidelijk was, bijvoorbeeld om welke huisarts het ging. Soms volgde er op advies van de klachtencommissie nog een gesprek tussen huisarts en klager, waarna de klacht alsnog werd ingetrokken. Van de 605 door de klachtencommissie in behandeling genomen klachten kwam het grootste deel binnen via bemiddeling van een Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) (zie de kadertekst hierover), 25 via de Inspectie voor de Volksgezondheid en van de rest was het voortraject onduidelijk. Driekwart van de klagers gaf aan tevreden te zijn over de bemiddeling van het IKG. Tijdens deze onderzoeksperiode werden 144 klachtenprocedures gestaakt. Er waren twee momenten waarop de klachtenprocedures doorgaans gestaakt werden. Klagers die zich rechtstreeks tot de klachtencommissie wendden, werden erop gewezen hun klacht in eerste instantie aan het IKG voor te leggen. Een aantal klagers besloot daarna af te zien van een verdere procedure. Het tweede moment lag bij de reactie van de huisarts. Ongeveer 10% van de klagers nam genoegen met de reactie van de huisarts. Een aantal huisartsen nam zelf contact op met de klager. Ook dat leidde meestal tot een intrekking van de klacht. De meerderheid van de klachten was gericht tegen de waarnemer of tegen de eigen – vaak inmiddels voormalige – huisarts; de rest betrof huisartsen-in-opleiding of assistentes. De meeste klachten werden ingediend door de patiënt zelf en de rest door een nabestaande of wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt.
| 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | Totaal | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Aantal aanmeldingen | 129 | 136 | 135 | 147 | 155 | 702 |
| Niet in behandeling genomen | 13 | 14 | 19 | 19 | 32 | 97 |
| Voortraject via IKG | 38 | 59 | 63 | 57 | 63 | 280 |
| Aantal gestaakte procedures | 22 | 25 | 33 | 34 | 32 | 146 |
| Eigen huisarts aangeklaagde | 62 | 63 | 59 | 75 | 72 | 331 |
| Patiënt zelf klager | 57 | 65 | 57 | 66 | 49 | 294 |
De aard van de klacht
Een indeling naar de aard van de klacht is discutabel omdat de klachten meestal meervoudig van aard waren. Bij 72% van de behandelde klachten stond het medisch-professioneel handelen centraal en in 21% van de gevallen werd geklaagd over de huisarts-patiëntrelatie en/of de organisatie van de praktijkvoering. De meeste medisch-professionele klachten betroffen een (foutieve) diagnose of onvoldoende onderzoek in een specifieke situatie en weigering van huisbezoek. Er werd minder geklaagd over de behandeling in het algemeen of over het niet of te laat verwijzen naar de specialist.
Uitspraken
De gemiddelde termijn van afhandeling was 17 weken. De termijn van 5 maanden, die in het reglement van de klachtencommissie staat, werd in een aantal gevallen overschreden, meestal omdat de huisarts of klager om uitstel vroeg of omdat er aanvullende informatie moest worden ingewonnen. De klachtencommissie deed in totaal in 459 gevallen een uitspraak. Van de klachten werd 35% gegrond verklaard, waarbij in een aantal gevallen aanbevelingen aan de huisarts gedaan werden. In tabel 2 zijn een aantal aanbevelingen opgenomen die de afgelopen jaren werden gegeven. Negenendertig procent van de klachten werd niet gegrond verklaard, de rest (26%) werd gedeeltelijk gegrond verklaard.
| – Geef gehoor aan een dringend en herhaald verzoek om een huisbezoek. |
| – Schrijf geen antibiotica per telefoon voor. |
| – Assistente behoort de huisarts onmiddellijk te informeren over een sterk afwijkende uitslag van een aanvullend onderzoek. |
| – Zorg voor een betere gegevensoverdracht vóór en na waarneming. |
| – Patiënt heeft absoluut recht op inzage in zijn medische gegevens. |
| – Controleer regelmatig de communicatieapparatuur tijdens diensten. |
| – Ga een gesprek aan met een collega-huisarts of specialist als uw arts-patiëntrelatie verstoord dreigt te raken als gevolg van door hen gedane uitspraken. |
| – Heb aandacht voor het in toenemende mate voorkomen van tbc bij risicogroepen. |
| – Stel in waarneemsituaties zelf een onderzoek in, vaar niet blind op een door een andere arts eerder gestelde diagnose of ingestelde behandeling. |
| – Schat zelf in of een visite noodzakelijk is; ‘niet om een visite gevraagd’ is geen afdoende verklaring voor het niet afleggen daarvan. |
| – Overweeg de diagnose hyperglykemie, of hyperglykemisch coma bij ernstig zieke, oudere mensen. |
| – Maak goede afspraken met de praktijkassistentes over beoordeling van visiteaanvragen. |
| – Leg een logboek aan waarin alle patiënten die contact willen met de huisarts worden genoteerd. |
| – Vraag nadrukkelijk toestemming voor video-opnamen in het kader van onderzoek of opleiding. |
Na de klachtenprocedure
Aan huisartsen werd gevraagd om binnen vier weken na de uitspraak van de klachtencommissie een schriftelijke reactie te sturen naar de klager, eventueel met commentaar op de uitspraak. De meeste huisartsen gaven gehoor aan dit verzoek. Meestal waren de huisartsen het wel eens met de uitspraak van de klachtencommissie en gaven ze aan de gang van zaken te betreuren. De helft van de huisartsen deed niets met de aanbevelingen van de klachtencommissie omdat zij de aanbevolen maatregelen te weinig concreet bruikbaar vonden en te vaag geformuleerd. Geen van deze huisartsen nam contact op met de klachtencommissie voor een nadere toelichting. In de verschillende stukken van de klachtencommissie is te lezen dat het vaak gaat om heel duidelijke en concrete suggesties ( tabel 2).
De mening van huisartsen
Een derde van de huisartsen gaf aan tevreden te zijn over de klachtenbehandeling door de klachtencommissie. De mening van de huisartsen over zowel de uitslag als de duidelijkheid van de motivering van de uitspraak was afhankelijk van de uitspraak van de klachtencommissie. Huisartsen en klagers gaven aan de procedure bij de commissie kil en afstandelijk te vinden, mede door de meestal schriftelijke afhandeling van de klacht. Het recht op hoor- en- wederhoor, een essentieel beginsel in onze maatschappij, bleek niet altijd nagevolgd te worden. De doorlooptijden van de klachten werden als behoorlijk lang omschreven, ook al werd de waarde van een zorgvuldige procedure hoger ingeschat.
Beschouwing
De meest ideale klachtenbehandeling vindt plaats in de eigen praktijk door de eigen huisarts. Echter, lang niet alle patiënten kunnen gemakkelijk hun onvrede kenbaar maken. Het blijft de lastige, maar professionele taak van huisartsen om open te staan voor signalen van onvrede en er iets mee te doen. Verder moet de mogelijkheid van bemiddeling consequenter en meer gestructureerd toegepast worden. Het IKG heeft daar een belangrijke plaats in, hoewel het voor zichzelf meer een rol in de ondersteuning dan in de bemiddeling ziet weggelegd. Er wordt ook veel verwacht van huisartsenbemiddelaars die in verschillende regio's aangesteld zijn; deze moeten zich vooral bezig gaan houden met bemiddeling bij klachten. De klachten zijn meestal van medisch-professionele aard. Dit is een opvallend gegeven in vergelijking met de tuchtrechtspraak waar het meestal om klachten over communicatie of bejegening gaat. 8 In meer dan de helft van de gevallen doet de huisarts niets met de aanbevelingen van de klachtencommissie. Helaas wordt er vaak niet rationeel en serieus met klachten en aanbevelingen omgegaan, hoe moeilijk dit ook is. Er worden dan allerlei verdedigingsmechanismen gebruikt om niets met de aanbevelingen te hoeven doen. Aanbevelingen worden omschreven als niet praktisch, vaag. Ze zijn echter niet allemaal vaag te noemen. Een aanbeveling als ‘vermeden moet worden dat een patiënt in de stervensfase steeds weer met een andere dokter wordt geconfronteerd’ kan moeilijk als vaag omschreven worden. Dat een dergelijke aanbeveling niet gemakkelijk in de praktijk uit te voeren is, is iets anders. Het minste wat een huisarts moet doen, is een reactie naar de klachtencommissie sturen als hij het niet eens is met een aanbeveling. Natuurlijk is het ook niet altijd gemakkelijk om kritiek te horen en waarschijnlijk zijn er nog meer voor de hand liggende redenen om hieraan geen aandacht te geven: tijdgebrek, problematische arts-patiëntrelatie, en andere prioriteiten. Niet alleen bij de huisartsen, maar ook bij de klachtencommissies zijn er verbeteringen mogelijk. Huisartsen zijn ontevreden over de procedure. De klachtencommissie moet iets doen aan de genoemde afstandelijkheid, de soms te lange behandelingstermijn en het recht van hoor en wederhoor gaan toepassen.
Tot slot, we kunnen ons afvragen waar we het over hebben. De Klachtencommissie Zuid-Nederland werkt voor ongeveer 2500 huisartsen die per jaar ruim dertig miljoen patiëntcontacten hebben. Daarmee is het aantal van 702 klachten over 5 jaar voldoende gerelativeerd. We moeten ons echter realiseren dat lang niet alle gevallen van onvrede van patiënten leiden tot een daadwerkelijke klacht. Een aantal patiënten bespreekt deze klachten met hun huisarts en lost ze op die manier op. Ook van de kant van de huisarts wordt vaak gepoogd klachten te voorkomen door op tijd in te gaan op signalen van onvrede bij de patiënt. Verder bestaat er in Nederland geen klaagcultuur en dat kunnen we zo houden door op een verstandige en professionele manier om te gaan met de klachten die uiteindelijk terechtkomen bij de betreffende instanties. Dat van klachten over ons professioneel handelen, onze bejegening en praktijkorganisatie veel geleerd kan worden, blijkt uit de zinvolle adviezen uit tabel 2. Als het mogelijk is om huisartsen om de tafel te krijgen om te praten over prescriptie- of aanvullende diagnostiekcijfers moet het ook mogelijk zijn om in een hagro-overleg fouten en klachten te bespreken. 9 Al jaren geleden gaf een huisarts daarvan in dit blad een prima voorbeeld. 10 In zo'n hagro-overleg kan bijvoorbeeld aandacht worden besteed aan de manier waarop huisartsen om kunnen gaan met signalen van onvrede bij de patiënt: waarschijnlijk hebben sommige huisartsen daar zinnige en adequate strategieën voor ontwikkeld. In de huidige tijd past het beter om serieus met klachten om te gaan en die als een verworvenheid van de mondige patiënt te beschouwen, dan als een lastig fenomeen van ‘eeuwige klagers’. Goed functionerende regionale klachtencommissies zijn daarin voor ons een onmisbare partner.
Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG)
De Informatie- en Klachtenbureaus Gezondheidszorg met 28 hoofdvestigingen zijn in 1986 met overheidssubsidie opgezet. Vanaf 1992 zijn ze onderdeel van de regionale of provinciale patiënten- en consumentenplatforms (RP/CP's). Ze zijn onafhankelijk van zorgaanbieders en zorgverzekeraars en zijn voor alle burgers toegankelijk. De meeste DHV's hebben formele afspraken gemaakt met de Informatie- en Klachtenbureaus Gezondheidszorg (IKG) voor de behandeling van klachten over huisartsen. Op die manier hopen de DHV's een laagdrempelige manier van klachtenbehandeling te bieden. Het IKG is goed op de hoogte van de formele werkwijze van de klachtencommissies en kan eventueel ondersteuning bieden bij het op schrift stellen van een klacht of de klager bijstaan tijdens gesprekken met de huisarts of bij een klachtencommissie. De klachtencommissie heeft de bemiddelingstaken uitbesteed aan het IKG. Driekwart van de klachten van klagers bij de IKG's gaan over huisartsen en specialisten. Een derde betreft het vaktechnisch handelen van de medicus, een derde betreft de bejegening. Het IKG bemoeit zich vooral met het begintraject van de klachtenbehandeling. IKG's lijken vooral de wat lager opgeleiden te bereiken. Er blijken veel meer klachten bij IKG's over huisartsen binnen te komen dan bij de klachtencommissies. Daarmee lijkt het overgrote deel op meer informele wijze afgehandeld te worden.
Literatuur
- 1.↲Jain A, Ogden J. A qualitative study of general practitioners' experiences of a patient complaint. BMJ 1999;318:1596-99.
- 2.↲Baker R. Learning from complaints about general practitioners [editorial]. BMJ 1999;318:1567-8.
- 3.↲Allsop J, Mulcahy L. Maintaining professional identity: doctors' responses to complaints. Sociol Health Illnes 1998;20:802-24.
- 4.↲Friel R, De Ruiter C, Van Wijmen F, Legemaate J. Evaluatie Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. Utrecht: NIVEL, 1999.
- 5.↲↲Lustig A, Van Wijmen F. Klachtenbehandeling huisartsenzorg Zuid-Nederland geëvalueerd. Maastricht: Universiteit Maastricht, 1999.
- 6.↲Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid-Nederland. Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid-Nederland en Het Reglement klachtenbehandeling. Tilburg: Gianotten.
- 7.↲Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid-Nederland. Jaarverslagen 1997-2001. Tilburg: Gianotten.
- 8.↲Heineman MEF, Hubben JH. De huisarts in de medische tuchtrechtspraak 1982-1993. Lelystad: Vermande, 1995.
- 9.↲Pringle Ml. Significant event auditing. A study of the feasibility and potential of case-based auditing in primary medical care. London: Royal College of General Practitioners, 1995.
- 10.↲Van Pelt-Termeer AMM, Van den Berg FA. Hoe heeft het kunnen gebeuren? Beoordeling van fouten en bijna-ongelukken in een toetsgroep. Huisarts Wet 1995;38:7-9.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.