Klinische fotografie voor teledermatologie

Inleiding

Telemedicine is het toepassen van informatie- en communicatietechnologie op het uitwisselen van medische gegevens. Het Nederlandse normalisatie-instituut NEN geeft de volgende definitie:1 ‘Telemedicine is een zorgproces of het geheel van de zorgprocessen waarbij wordt voldaan aan elk van de twee volgende kenmerken:
– afstand wordt overbrugd door gebruikmaking van informatietechnologie en telecommunicatie;
– er zijn ten minste twee actoren betrokken, waarvan er minimaal één een erkende zorgverlener (Wet BIG) is of handelt onder verantwoordelijkheid van een erkende zorgverlener.’

Onder telemedicine valt dus zowel een operatie uitgevoerd door op afstand bestuurde robots als een teleconsult door een medisch specialist via een beveiligde internetverbinding. Telemedicine bestaat in feite al sinds de dag in 1906 dat Wilhelm Einthoven via het telefoonnetwerk een elektrocardiogram verstuurde,23 maar heeft in de afgelopen jaren een snelle ontwikkeling doorgemaakt door de grote vooruitgang op het gebied van ICT en internet.3 Teledermatologie, telemedicine toegepast in de dermatologie, werd in 1995 geïntroduceerd in een Amerikaans onderzoek.4 De dermatologie is door haar visuele karakter zeer geschikt voor telemedicine, en teledermatologie is op dit moment dan ook de meest toegepaste vorm van telemedicine. Weliswaar bleef de implementatie tot voor enkele jaren vaak steken op het niveau van pilots en onderzoek,56 maar de diagnostische betrouwbaarheid en de hoge patiënttevredenheid zijn inmiddels vele malen bewezen7 en verschillende reviews hebben het nut van teledermatologie onderstreept.378910 In dit artikel bespreken we de stand van zaken met betrekking tot teledermatologie in Nederland en geven adviezen over de wijze waarop de huisarts foto’s kan maken die bedoeld zijn voor teledermatologische consulten.

Teledermatologie in Nederland

In Nederland werd teledermatologie geïntroduceerd in 1998.11 De toepassing is in de praktijk al volledig geïmplementeerd in het nationale zorgstelsel, al is dit in de literatuur nog niet terug te vinden.9 Drie- à vierduizend Nederlandse huisartsen en 250 dermatologen gebruiken teledermatologie al een aantal jaren in de dagelijkse praktijk, en sinds 2006 krijgen zij daarvoor een officiële vergoeding, voor huisartsen in de vorm van een M&I-tarief en voor dermatologen in de vorm van een OVP-tarief. Huidaandoeningen vormen in de Nederlandse huisartsenpraktijk de op drie na grootste groep diagnoses. Negen procent van de vragen aan de huisarts betreft een dermatologische klacht,12 en iedere huisarts verwijst per jaar 45 tot 60 patiënten naar de dermatoloog.12 In eenvijfde tot een kwart van deze gevallen vraagt de huisarts een teledermatologieconsult aan, zo blijkt uit de gegevens van 19.045 teleconsulten.13 Uit verdere gegevens blijkt dat na een teleconsult in 67% van de gevallen verder verwijzing naar de dermatoloog onnodig is.13 Deze cijfers uit de praktijk komen overeen met de getallen uit de literatuur.14 Teledermatologie voorkomt niet alleen verwijzingen, maar verbetert ook de kwaliteit van zorg op verschillende punten. Dermatologen beantwoorden een teledermatologieconsult gemiddeld binnen zes uur,13 de patiënt wordt dus sneller en beter geholpen. Bovendien zorgt het lezen van de antwoorden van de dermatoloog voor een leereffect bij de huisarts, en draagt de teledermatologie op die manier bij aan de contining medical education.

Diagnosen

Teledermatologie is voor sommige dermatologische diagnoses geschikter dan voor andere. Voorlopig, zolang teledermatoscopie nog niet tot de mogelijkheden behoort, is het bijvoorbeeld niet aan te raden om gepigmenteerde afwijkingen in te sturen via teledermatologie. In de praktijk achten individuele huisartsen en dermatologen gepigmenteerde aandoeningen toch al wel geschikt voor teledermatologie. Tabel 1 geeft de top zes diagnosegroepen, met per groep de drie meest voorkomende diagnoses. De tabel is samengesteld op basis van vijftienhonderd teleconsulten.

Klinisch fotograferen

Voor het succes van een teledermatologieconsult is het belangrijk dat de huisarts goede foto’s meestuurt. Een goede klinische foto die bruikbaar is in een teledermatologieconsultheeft een aantal praktische technische aspecten. Een eerste aspect is de resolutie. De minimale resolutie is 1024 × 768 pixels, oftewel 0,8 megapixel (MP),8 aangeraden wordt een resolutie van 2048 × 1536 pixels (3,1 MP).10 In de praktijk blijken resoluties tussen de 1,2 MP en 3,1 MP voldoende voor het stellen van een diagnose. Recentelijk zijn er onderzoeken gedaan met camera’s in mobiele telefoons en zelfs deze genereerden foto’s van voldoende kwaliteit.3 Het is dan ook niet per se nodig een dure camera aan te schaffen: ook een instapmodel, mits goed ingesteld, voldoet. Het is niet zozeer de resolutie die bepalend is voor de kwaliteit en bruikbaarheid van de foto, maar de manier waarop de foto wordt genomen. De foto moet goed belicht, scherp en goed gepositioneerd zijn. Hieronder volgt een aantal praktische tips voor het maken van een goede foto: wat zijn de camera-instellingen en waarop moet de fotograaf verder letten? Tabel 2 vat ze samen in een checklist.

Belichting en achtergrond

Zorg dat de foto wordt genomen in een lichte ruimte, liefst bij natuurlijk daglicht of tl-licht. Gebruik geen spots, die zorgen vaak voor overbelichting. Een onderzoekslamp kan in sommige gevallen een goed resultaat opleveren. Gebruik ook geen flits (behalve bij de speciale methode, zie het kader Voor gevorderden). Voorkom schaduwval op de te fotograferen aandoening door het licht van opzij te laten invallen. Over het algemeen gaat scherpstellen gemakkelijker naarmate er meer licht is. De achtergrond moet mat (dus niet glimmend) en effen (dus geen motief) zijn. Foto’s met een groene of blauwe achtergrond zijn het duidelijkst. Het witte laken op de behandeltafel of een wit papier geeft meestal ook een goed resultaat. Gebruik geen houtkleurige of rode achtergrond, want deze geeft te weinig contrast met de huid.

Scherpstellen

Om een scherpe foto te krijgen is het belangrijk dat de camera en het object (de patiënt) niet bewegen tijdens het nemen van de foto. Houd de camera vast met beide handen en fixeer zo nodig uw pols, ellebogen of schouder op een vast object, zoals een tafel of muur. U kunt ook een statief gebruiken. Laat de patiënt het te fotograferen lichaamsdeel fixeren door het tegen de achtergrond of op de ondergrond te plaatsen. De meeste camera’s stellen scherp wanneer het sluiterknopje (het knopje dat moet worden ingedrukt om de foto te nemen) half ingedrukt wordt. Veel camera’s kunnen zelfs met een piepje aangeven dat het beeld is scherpgesteld. Vaak ook geeft de lcd-display met een scherpstelkader (figuur 1) aan op welk deel van het beeld de camera probeert scherp te stellen. Dit kader wordt groen op het moment dat het scherpstellen gelukt is. Wellicht moet u de sluiterknop enkele malen achtereen half indrukken terwijl u de afstand tussen camera en patiënt varieert, om de juiste afstand te vinden waarop de camera scherpstelt. Op het moment dat de camera aangeeft dat het beeld is scherpgesteld (en het sluiterknopje dus half is ingedrukt), is er een aantal belangrijke punten waarop u moet letten voordat u afdrukt. Ten eerste: check of het beeld is scherpgesteld op de beoogde plek op de patiënt en niet op de achtergrond of een ander deel van de patiënt. Ten tweede: let erop dat de afstand tussen camera en patiënt niet meer wijzigt, want het beeld is scherp op deze afstand en niet op andere afstanden. Ten derde: zorg dat de camera en de patiënt niet bewegen op het moment van afdrukken. Een kleine trilling van een van beide leidt tot een onscherpe foto. Ten vierde: houd de camera gericht op het gebied waarop u heeft scherpgesteld. De automatische scherpstelfunctie van camera’s gebruikt lijnen in het beeld om op scherp te kunnen stellen. Deze lijnen zijn veelal niet aanwezig op de huid, wat kan leiden tot problemen met het scherpstellen. Een praktische oplossing is een meetlint naast de te fotograferen aandoening te leggen.

Aantal foto’s en positionering

Teledermatologiecentra raden aan om met een teleconsult een overzichtsfoto en drie detailfoto’s mee te sturen. Het is verstandig om vier tot zes overzichtsfoto’s en vier tot zes detailfoto’s te nemen. Later, als de patiënt weg is, kunt u dan de beste foto’s selecteren voor het teleconsult. Voor de overzichtsfoto’s gebruikt u de automatische stand van de camera, meestal aangegeven met een (groen) camera-icoontje (figuur 2). Neem de overzichtsfoto van ongeveer 60 cm tot 1 m afstand, afhankelijk van de grootte en de locatie van de aandoening. Zorg dat de locatie en het formaat van de aandoening duidelijk zichtbaar zijn.

Beschouwing

Het verkrijgen van een klinische foto van goede kwaliteit is belangrijk voor de diagnostische waarde van de foto. Met de in dit artikel beschreven technieken is het voor iedereen goed mogelijk om een klinische foto van voldoende kwaliteit voor beoordeling door de dermatoloog te maken. Er zijn ook geregeld cursussen klinisch fotograferen, als onderdeel van geaccrediteerde nascholingsbijeenkomsten. Teledermatologie heeft in de afgelopen vijf jaar een enorme groei doorgemaakt. Volgens de demografische voorspellingen groeit het aantal vijfenzestigplussers in Nederland explosief en zal de beroepsbevolking relatief afnemen.15 De druk op specialistische zorg zal in de komende dertig jaar zodanig toenemen dat deze zonder ingrijpende veranderingen vastloopt. Technieken als teledermatologie bieden daarvoor een oplossing. In de toekomst kan telemedicine zelfs de standaard worden voor bepaalde, door de huisarts geselecteerde groepen patiënten voor wie telemedicine snellere en betere zorg biedt. De voordelen zijn al meer dan eens verwoord369 en de maatschappelijke noodzaak wordt steeds duidelijker. Teledermatologie is een mooi voorbeeld van innovatie in de zorg, en een gebied waarop Nederland een voorbeeld voor Europa kan zijn.