Knobbel in de borst

Van klacht naar probleem

Als een vrouw een knobbel in haar borst voelt, heeft deze meestal al een diameter van 2 cm; kleinere knobbeltjes worden in de regel niet gevoeld. 1, 2 Sommige vrouwen ontdekken de zwelling bij min of meer systematisch zelfonderzoek, soms bij toeval tijdens het wassen, aankleden of het vrijen. Zelfonderzoek heeft het voordeel dat de vrouw haar borsten leert kennen en een verandering eerder bemerkt. 3 Een maligne knobbel voelt duidelijk anders aan dan het omliggende klierweefsel. Toch lijkt borstzelfonderzoek niet erg geschikt voor de vroege opsporing van mammacarcinoom: er bleek geen verschil in morbiditeit en mortaliteit tussen een groep vrouwen die zelfonderzoek toepasten en een groep vrouwen die dat niet deden. 4 Wil een vrouw desondanks advies over zelfonderzoek, dan is het zinnig haar te adviseren dit maandelijks na de menstruatie onder de douche te doen. Dit advies geldt ook voor vrouwen die niet meer menstrueren: frequent borstonderzoek leidt tot onnodige onrust en een negatieve lichaamsbeleving. Het ontdekken van een knobbel in de borst, en vervolgens de stap naar de huisarts, is voor vrouwen vaak bedreigend. De associatie met borstkanker en borstamputatie roept emoties op die verschillende effecten kunnen hebben: van ontkenning en uitstelgedrag tot voortdurende ongerustheid en frequent bezoek aan de huisarts. Een lastige situatie ontstaat als de vrouw een knobbel voelt, maar de arts deze niet kan voelen. Omdat de vrouw haar eigen borstweefsel het beste kent, wordt er bij het beleid dan van uitgegaan dat er een afwijking is.

Van probleem naar differentiële diagnose

Hieronder staan naar aflopende frequentie de meest voorkomende diagnosen bij een knobbel in de borst vermeld. 5 , 6 , 7 Mastopathie (of fibrocysteuze mastopathie of benign nodularity) bestaat uit hobbelige borsten vooral in het bovenbuitenste kwadrant waar het meeste klierweefsel zit. Dikwijls zijn deze bij palpatie, maar ook spontaan pijnlijk, vooral in de premenstruele periode. Mastopathie is waarschijnlijk een variant van het normale. Mastopathie komt vóór de menopauze vaak voor. Na de menopauze kan het ook bestaan bij vrouwen met hormoonsubstitutietherapie. Een mammacyste is een gladde, goed begrensde, beweeglijke cysteuze tumor. Multicysten komen geregeld voor en vallen onder mastopathie. Ook de cyste is mogelijk een variant van het normale omdat bij 60-90% van de vrouwen bij routineobductie cysten gevonden worden. Mammacysten komen vooral voor tussen de 20 en 55 jaar en rond de menopauze, nauwelijks erna. Een fibroadenoom is een pijnlijke, scherp afgegrensde mobiele tumor, die zowel van het fibreuze als het klierweefsel uitgaat. Fibroadenomen komen het meest voor bij vrouwen tussen 20 en 40 jaar; na de menopauze nog maar zelden. 8 Mammacarcinoom is een verzamelnaam van zeer verschillende tumoren, waaronder langzaam- en snelgroeiende. Het invasieve carcinoom dat uitgaat van de melkgangen komt het meest voor en is veruit de meest voorkomende maligne tumor bij vrouwen. Ongeveer 20% van de patiënten die zich melden bij de dokter blijkt al ongeneeslijk vanwege de aanwezigheid van metastasen op afstand. Jaarlijks worden ruim 8000 nieuwe gevallen van mammacarcinoom ontdekt. Bijna 10% van de vrouwen krijgt eens in het leven een mammacarcinoom. In 1996 stierven 3500 vrouwen aan deze aandoening. In een doorsnee huisartsenpraktijk wordt ieder jaar gemiddeld één nieuw geval van mammacarcinoom vastgesteld; daarnaast zijn er 9 à 10 vrouwen bij wie deze diagnose in voorgaande jaren is gesteld. Vanaf 25 jaar is er al een kleine kans op een kwaadaardige borsttumor, maar deze neemt sterk toe rond de menopauze. Lipomen en atheroomcysten zijn in strikte zin geen knobbels in de borst, maar in de huid van de borst.

Epidemiologie

In een standaardpraktijk wordt elf maal per jaar een knobbel in de borst als nieuw probleem gepresenteerd. 9 Bij vrouwen voor de menopauze zijn de meeste knobbels goedaardig. Na de menopauze zijn bijna alle palbabele tumoren kwaadaardig (figuur 1). Onlangs is in Nederland onderzoek gedaan onder vrouwen van alle leeftijden die zich bij hun huisarts meldden met een palpabele afwijking in de borst en die verwezen werden voor een mammogram. Bij 52% werd niets gevonden, bij 41% een benigne afwijking (mastopathie) en bij 7% een maligniteit. Dezelfde auteur vond in een populatie door de chirurg naar de radioloog verwezen patiënten een percentage maligne aandoeningen van 21%.

Diagnostiek in de huisartspraktijk

Familiaire belasting

Indien een vrouw een eerstegraads familielid heeft die vóór de menopauze borstkanker kreeg, is het risico voor haar sterk verhoogd. 10, 11[E] Dit risico neemt toe naarmate het familielid jonger was bij de diagnose, indien het mammacarcinoom bilateraal voorkwam en naarmate er meer eerstegraads familieleden met borstkanker zijn. Ook het familiair voorkomen van ovariumkanker geldt als een risicofactor. De relatieve risico's bij familiaire belasting zijn dermate hoog dat in de NHG-Standaard Mammografie aangeraden wordt bij vrouwen, die een moeder of zuster hebben met een premenopauzaal mammacarcinoom, vanaf het 35e levensjaar eens in de één à twee jaar een mammogram te laten maken.

Genetica

Genetisch onderzoek is in opkomst. Indien het BRCA1- of BRCA2-gen is aangetoond kan het risico op het krijgen van borstkanker oplopen tot 75%. Het BRCA1-gen predisponeert ook voor ovari-umcarcinoom. Vooralsnog kan onderzoek naar deze genen worden aangeboden wanneer er minstens twee eerstegraads verwanten op jonge leeftijd borstkanker hebben gekregen. In nauw overleg met de vrouw worden de opties afgewogen: preventieve verwijdering van het klierweefsel of een jaarlijks mammogram plus echo. Ook het voorkomen van een eerdere maligniteit in de andere borst verhoogt het risico aanzienlijk. Hetzelfde geldt voor een maligniteit van uterus of ovaria in de anamnese. Het risico is nauwelijks verhoogd (RR 1,5) als het eerstegraads familielid borstkanker kreeg na de menopauze of als alleen tweedegraads familieleden borstkanker hebben. Ook is er maar een gering verhoogd risico bij vroege menarche, late menopauze, obesitas, nullipariteit en oudere leeftijd bij de geboorte van het eerste kind. Benigne borstpathologie in de voorgeschiedenis, lactatie in de anamnese of alcoholgebruik zijn geen risicofactoren.

Anamnese

Samenhang met de menstruele cyclus en/of de aanwezigheid van pijn wijzen in de richting van goedaardige afwijkingen. Kleine palpabele maligne tumoren zijn pijnloos. Bij gelokaliseerde pijn alleen, dus zonder palpabele afwijkingen, is er zelfs geen enkel verhoogd risico op kanker. 12[E] Verwijzing voor nader onderzoek dient in dat geval slechts ter geruststelling van de vrouw. Ook fluctuaties in de grootte van de zwelling vormen een geruststellende bevinding.

Lichamelijk onderzoek

Een aantal omineuze symptomen staan in elk leerboek: sinaasappelhuid, recente tepelretractie, huidoedeem, kleurveranderingen, tepeleczeem of ulceratie. In de praktijk komen deze symptomen van ernstige doorgroei steeds minder voor, omdat de vrouw eerder de knobbel ontdekt en hulp zoekt. Dit geldt ook voor unilaterale afscheiding van sereus of bloederig vocht, hoewel dit meestal veroorzaakt wordt door een (benigne) intraductaal papilloom en minder vaak door kanker. Uni- of bilaterale melkachtige afscheiding wijst niet op een carcinoom. De grootte en de mate van afhangen van beide mammae kan verschillen zonder dat dit op pathologie hoeft te wijzen. Hetzelfde gaat op voor een al jaren ingetrokken tepel. (tabel 1)

De sensitiviteit van palpatie door de arts is ongeveer 50%. 13[E] Zoals eerder vermeld is de diameter van een knobbel die door de vrouw zelf wordt ontdekt meestal minstens 2 centimeter. Bij een tumordiameter <0,5 cm vindt men slechts zelden een lymfekliermetastase; bij tumoren >1 cm is dit 27%, bij een diameter >2 cm 50%. 14[E] Bij premenopauzale vrouwen dient het borstonderzoek bij voorkeur postmenstrueel te gebeuren. Bij postmenopauzale vrouwen is het borstonderzoek eenvoudiger omdat er dan meer vet- dan klierweefsel is. Wordt een knobbel gepalpeerd, dan lette men op:

• Consistentie: hoe vaster de knobbel is, des te groter is de kans op maligniteit.
• Vorm: hoe onregelmatiger de knobbel is, des te groter is de kans op maligniteit.
• Beweeglijkheid: fixatie aan huid of onderliggende fascie en spier zijn tekenen van maligniteit. De kans op maligniteit is hoger naarmate de knobbel slechter afgrensbaar is van de omgeving.
• Palpatie okselklieren en supraclaviculaire klieren: iedere klier is verdacht. Net als bij de knobbel zelf zijn infauste tekenen: harde, slecht beweeglijke en onregelmatig gevormde klieren.

Palpatie kan worden uitgevoerd bij de vrouw in staande, zittende of liggende houding met de arm omhoog. Met vier platte vingers (zonder de duim) worden zachte rollende bewegingen uitgevoerd over de gehele borst, achtereenvolgens het bovenste buitenste, bovenste binnenste, onderste buitenste en onderste binnenste kwadrant, de tepel en de tepelstreek en de axillaire uitloper van de borst. Ten slotte volgt palpatie van de okselholte bij de vrouw met hangende arm en van de supraclaviculaire klierstreken.

Aanvullend onderzoek

Mammografie

Mammografie (figuren 2 en 3) is een waardevolle onderzoekstechniek indien zij wordt uitgevoerd door een ervaren radiodiagnostisch laborant met een goede insteltechniek en de beoordeling geschiedt door een ervaren radioloog. 15 , 16 , 17[E]

Echografie

Echografie is van groot belang bij palpabele afwijkingen, 15, 17 maar niet geschikt als er geen gelokaliseerde afwijking aanwezig is: een echogram is een doorsnede. Echografie is geschikt om onderscheid te maken tussen een cyste (figuur 4) en een solide tumor. Blijkt het om een solide tumor te gaan, dan zal een röntgenoloog in de regel kunnen onderscheiden tussen een benigne (meestal fibroadenoom) en een maligne tumor met een zeer hoge sensitiviteit (93%) en specificiteit (95%). 19[E] Het enige probleem vormt het enkele medullaire of ductale carcinoom dat op een fibroadenoom lijkt. De negatief voorspellende waarde (99%) van echografie bij palpabele afwijkingen is zeer hoog.

Mammografie plus echografie

De combinatie van mammografie en echografie is standaard geworden bij alle vrouwen met knobbels in de borst, evenals bij premenopauzale vrouwen die om andere redenen een borstonderzoek ondergaan. In een onderzoek onder patiënten met een knobbel in de borst die door huisartsen voor beeldvormend onderzoek waren doorgestuurd bleek de sensitiviteit voor het opsporen van borstkanker 93,3% en de specificiteit 95,0%. Er werd een positief voorspellende waarde van 58,3% gevonden en een negatief voorspellende waarde van 99,5%. 7[E]

Cytologie/histologie

In de huisartspraktijk kunnen echografisch bevestigde cysten worden gepuncteerd als de vrouw dat wenst. Het vocht behoeft geen nader onderzoek. Als een chirurg een cyste aantreft, zal deze eerder puncteren – na overleg met de vrouw – en vervolgens nogmaals palperen om te kijken of er nog een andere palpabele laesie blijkt te zijn (zéér zeldzaam). De validiteit van de diagnose fibroadenoom na beeldvormend onderzoek is zeer hoog, hoewel een carcinoom een enkele keer op een fibroadenoom lijkt. Om deze laatste reden, en ook omdat een fibroadenoom uit zichzelf niet verdwijnt maar vaak groter wordt, worden in de praktijk de meeste echografische fibroadenomen gepuncteerd en cytologisch onderzocht. De diagnose carcinoom wordt uiteindelijk per definitie gesteld op basis van cytologisch/histologisch onderzoek. In tabel 3 is het geadviseerde diagnostische beleid op grond van leeftijd, voorgeschiedenis en familaire belasting samengevat.