Samenvatting
Inleiding Urineweginfecties (UWI’s) komen vaak voor in de huisartsenpraktijk. De onderzoekers bekeken de kosteneffectiviteit van verschillende strategieën om de diagnose urineweginfectie te stellen.
Methoden De onderzoekers ontwikkelden beslisbomen voor zestien diagnostische strategieën, waarbij ze gegevens gebruikten van 196 vrouwen die een anamnese, onderzoek met een urinestick, sediment en dipslide ondergingen, én bij wie een urinekweek (de gouden standaard) werd afgenomen. Ze maakten een schatting van het percentage correcte diagnoses, de kosten per strategie en de kosteneffectiviteit bij verschillende drempelwaarden (het maximale bedrag dat de maatschappij bereid is te betalen per correcte diagnose) per strategie.
Resultaten Voor drempelwaarden tot € 10 per correcte diagnose had een urinestick bij een positieve anamnese (pijnscore ≥ 3 op een vierpuntsschaal) de grootste kosteneffectiviteit; tussen € 10 en € 17 was dit gelijktijdige uitvoering van anamnese en urinestick; tussen € 17 en € 118 verrichting van het sediment wanneer anamnese en urinestick opeenvolgend negatief zijn; en voor drempelwaarden hoger dan - € 118 een urinestick volgend op een negatieve anamnese, gevolgd door een dipslide als de urinestick negatief was.
Conclusie Bij drempelwaarden hoger dan € 17 per correcte diagnose is de meest bruikbare strategie om de diagnose UWI te stellen verrichting van het sediment wanneer anamnese en urinestick opeenvolgend negatief waren. Deze strategie komt overeen met de voorkeursstrategie uit de NHG-Standaard. Wanneer huisartsen het sediment niet onder optimale omstandigheden kunnen uitvoeren, moeten ze kiezen voor de dipslide.
Wat is bekend?
-
Adequate diagnostiek van urineweginfecties is noodzakelijk om resistentie tegen antibiotica te voorkomen.
-
Om een urineweginfectie vast te stellen, kunnen verschillende diagnostische tests in uiteenlopende combinaties worden gebruikt.
-
Er is veel variatie in de strategieën die huisartsen gebruiken om de diagnose urineweginfectie te stellen.
Wat is nieuw?
-
Het opeenvolgend uitvoeren van verschillende diagnostische tests om een urineweginfectie vast te stellen, leidt tot meer correcte diagnoses en lagere kosten dan het simultaan uitvoeren van verschillende diagnostische tests.
-
De meest kosteneffectieve diagnostische strategie om een urineweginfectie te diagnosticeren, is het doen van een sediment wanneer de anamnese en vervolgens een urinestick negatief waren. De huisarts moet het sediment dan wel onder optimale omstandigheden verrichten.
-
De dipslide verdient de voorkeur boven het sediment als de huisarts het laatste niet in optimale omstandigheden kan verrichten.
Inleiding
Ongeveer 60% van alle vrouwen heeft tijdens haar leven ten minste één urineweginfectie (UWI).1 Om antibiotische resistentie te voorkomen, is het noodzakelijk om de diagnose UWI accuraat te stellen. Deze is gebaseerd op de aanwezigheid van symptomen van een UWI in combinatie met de aanwezigheid van bacteriën in de urine.25 Een urinekweek is de gouden standaard om de aanwezigheid van bacteriën in de urine aan te tonen, maar deze test is duur en bovendien kost het een aantal dagen voordat de uitslag bekend is. In de klinische praktijk worden daarom verschillende combinaties van anamnese en urinetests (dipslide, urinestick en sediment) uitgevoerd, maar het is niet duidelijk welke strategie leidt tot de hoogste diagnostische precisie tegen de laagste kosten (materiaal en personeel). De onderzoekers gingen na wat de kosteneffectiviteit is van verschillende strategieën om UWI’s te diagnosticeren bij vrouwen die hun huisarts bezochten vanwege pijnlijke mictie en/of toegenomen mictiefrequentie.
Methode
Voor dit onderzoek is gebruikgemaakt van gegevens uit een diagnostisch cohortonderzoek waaraan 196 vrouwen hebben deelgenomen.6 Deze vrouwen bezochten hun huisarts vanwege pijnlijke mictie en/of toegenomen mictiefrequentie, en ondergingen vier diagnostische tests:
- anamnese: positief bij een pijnscore van 3 of 4 op een vierpuntsschaal;
- een dipslide: positief bij meer dan 105 kolonievormende eenheden per ml urine (met uitzondering van strategie 11a waar een afkapwaarde van 103 kolonievormende eenheden per ml urine werd gebruikt);
- een urinestick: positief bij aanwezigheid van nitriet in de urine;
- sediment: positief bij aanwezigheid van meer dan 20 leukocyten per gezichtsveld.
De onderzoekers beschouwden een urinekweek als de gouden standaard voor het diagnosticeren van een urineweginfectie (> 103 kolonievormende eenheden per ml).7 Ze hebben diverse combinaties van deze diagnostische tests samengesteld, wat resulteerde in zestien diagnostische strategieën [tabel].
Uitkomstmaten
De klinische uitkomst in de analyses was het percentage vrouwen dat correct werd gediagnosticeerd op basis van de specifieke diagnostische strategie (optelsom van het aantal terecht-positieven en terecht-negatieven). De kosten (prijspeil 2011) per strategie waren een optelsom van de materiaal- en personeelskosten per test (telefonische anamnese door assistente € 7,38; urinestick € 7,91; sediment € 8,94; dipslide € 12,02) en de kosten van een behandeling met antibiotica (5 dagen nitrofurantoïne 100 mg tweemaal daags inclusief afleverkosten, € 6,76).89
Kosteneffectiviteitsanalyse
Om de kosteneffectiviteit van de verschillende strategieën te evalueren, maakten de onderzoekers gebruik van beslisbomen. In een beslisboom hebben ze per strategie de kans geschat op een correcte diagnose en de daarbij behorende kosten. Vervolgens rangschikten ze de strategieën op kosten en in geval van gelijke kosten op het percentage correcte diagnoses. Strategieën die duurder en even effectief of minder effectief waren dan (een combinatie van) andere strategieën hebben ze uit de analyse verwijderd.10 Deze strategieën noemen ze ‘gedomineerd’. Vervolgens berekenden ze voor de overgebleven strategieën Incrementele Kosten-EffectiviteitsRatio’s (IKER’s) door het kostenverschil tussen twee opeenvolgende strategieën te delen door het effectverschil. De onzekerheid rondom de effect- en kostenschattingen hebben ze geschat met behulp van een probabilistische analyse.11 Ze gebruikten de resultaten van de probabilistische analyse om cost-effectiveness acceptability curves (CEA-curves) te schatten. Een CEA-curve laat zien wat de kans is dat een bepaalde strategie kosteneffectief is bij een specifieke drempelwaarde.12 Deze drempelwaarde is het maximale bedrag dat de maatschappij bereid is te betalen per extra correcte diagnose. Een gedetailleerde beschrijving van de methode is in het oorspronkelijke artikel te vinden.13
Resultaten
Van de 196 geïncludeerde vrouwen hadden er 120 (61%) een UWI op basis van een positieve urinekweek. De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde vrouwen was 43 jaar, de meerderheid was van Nederlandse origine (87%) en in goede of zeer goede gezondheid (67%).6
De [tabel] laat zien wat het verwachte percentage correcte diagnoses en de verwachte kosten per diagnostische strategie zijn. De strategie met de laagste kosten (strategie 13: anamnese gevolgd door een urinestick wanneer de anamnese positief was; € 9,13) resulteerde ook in een relatief lage proportie correcte diagnoses (0,59). Over het geheel genomen leidde het doen van twee simultane tests (strategieën 8 tot 10 en 12) tot een lager percentage correcte diagnoses dan strategieën die bestaan uit opeenvolgende tests, terwijl de kosten aanzienlijk toenamen. De [tabel] laat zien dat twaalf strategieën (strategieën 1, 2, 5, 6, 8, 9, 10, 11a, 11b, 12, 14 en 15) gedomineerd werden. Deze zijn daarom uitgesloten van de vergelijking van de strategieën. Voor drempelwaarden tot € 10 per vrouw met een correcte diagnose had strategie 13 (urinestick bij een positieve anamnese) de grootste kans op kosteneffectiviteit. Voor drempelwaarden tussen € 10 en € 17 per vrouw met een correcte diagnose was dit strategie 7 (gelijktijdig anamnese en urinestick); voor drempelwaarden tussen € 17 en € 118 per vrouw met een correcte diagnose was dit strategie 3 (sediment als anamnese en vervolgens een urinestick negatief waren). Voor drempelwaarden hoger dan € 118 per vrouw met een correcte diagnose had strategie 4 (urinestick volgend op een negatieve anamnese, gevolgd door een dipslide als de urine-stick negatief was) de grootste kans om kosteneffectief te zijn.
Beschouwing
De resultaten laten zien dat van de zestien geëvalueerde strategieën er vier in potentie kosteneffectief zijn. De vraag is nu welke diagnostische strategie in de praktijk de voorkeur verdient. Op basis van de resultaten zijn twee strategieën het meest kosteneffectief: de strategie die uit een gelijktijdige anamnese en urinestick bestaat, en de strategie waarin het sediment wordt verricht als de anamnese en een daaropvolgende urinestick negatief zijn. Deze laatste strategie komt overeen met de voorkeursstrategie uit de NHG-Standaard, waarbij deze de keuze laat voor de dipslide of het sediment.4 De resultaten laten zien dat verrichten van het sediment tot lagere kosten leidt in vergelijking met het doen van een dipslide en dat deze strategie daarom de voorkeur verdient. Voorwaarde is echter wel dat het sediment onder optimale omstandigheden wordt verricht, zoals in dit onderzoek het geval was (in een laboratorium door getrainde laboranten). Wanneer dat niet mogelijk is, gaat de voorkeur uit naar de strategie die bestaat uit een dipslide als de anamnese en een daaropvolgende urinestick negatief zijn.
Sterke en zwakke punten
Alle gegevens uit dit onderzoek zijn afkomstig uit een cohortonderzoek waarin alle deelnemende vrouwen alle onderzochte diagnostische tests én een gouden standaard (urinekweek) hebben ondergaan. De onderzoekers nemen in de primaire uitkomst zowel het aantal terecht-positieve als terecht-negatieve diagnoses mee. Het voordeel hiervan is dat ze de resultaten van de strategie in zijn geheel meenemen. Het nadeel is echter dat het aantal fout-positieve en fout-negatieve diagnoses niet wordt meegenomen. Hoewel de risico’s die samenhangen met een fout-negatieve diagnose laag zijn (het risico op ernstige complicaties als gevolg van een UWI is laag), leidt een fout-positieve diagnose tot onnodige behandeling met antibiotica. Potentiële negatieve gevolgen hiervan zijn bijwerkingen voor de patiënt en antibioticaresistentie voor de maatschappij als geheel.
Een andere beperking van het onderzoek is dat het persoonlijk ongemak dat patiënten ervaren wanneer ze een dag op de uitslag van een dipslide moeten wachten, niet is meegenomen in het onderzoek. Dat nadeel maakt de dipslide minder aantrekkelijk voor de praktijk. Een andere beperking is dat er geen rekening is gehouden met de kosten van ziekteverzuim. In het cohortonderzoek hadden echter maar 25 (13%) van de vrouwen zich een of meer dagen ziek gemeld op het werk. De onderzoekers verwachten daarom dat de kosten van ziekteverzuim beperkt zijn. Ten slotte hebben ze de gegevens verzameld in de periode 2006 tot 2008, ruim tien jaar geleden. Er zijn echter geen aanwijzingen dat de prevalentie van UWI’s in deze groep vrouwen sindsdien sterk is veranderd.
Conclusie
Wanneer huisartsen uitgaan van een drempelwaarde hoger dan € 17 per correcte diagnose, is de meest bruikbare strategie om de diagnose UWI te stellen het verrichten van een sediment wanneer anamnese en urinestick opeenvolgend negatief waren. Deze strategie komt overeen met de voorkeursstrategie uit de NHG-Standaard. Als huisartsen het sediment niet onder optimale omstandigheden kunnen verrichten, moeten ze kiezen voor de dipslide.
| Strategie# | Verwachte proporties vrouwen met een correcte diagnose (95%-BI) | UWI positief/terecht positief* | Verwachte kosten in euro’s (95%-BI) | Incrementele kosten per vrouw met een correcte diagnose† | |
|---|---|---|---|---|---|
| 13 | Anamnese +, urinestick | 0,59 (0,52 tot 0,65) | 0,24/0,22 | 9,13 (8,72 tot 9,57) | Referentie |
| 1 | Anamnese | 0,65 (0,58 tot 0,71) | 0,41/0,34 | 10,08 (9,63 tot 10,54) | Gedomineerd |
| 6 | Urinestick | 0,68 (0,61 tot 0,75) | 0,32/0,30 | 10,09 (9,65 tot 10,55) | Gedomineerd |
| 7 | Anamnese & urinestick | 0,73 (0,67 tot 0,79) | 0,39/0,37 | 10,53 (10,08 tot 10,95 | 9,37 |
| 2 | Anamnese -, urinestick | 0,79 (0,73 tot 0,84) | 0,57/0,49 | 11,48 (11,06 tot 11,90) | Gedomineerd |
| 14 | Urinestick -, anamnese | 0,76 (0,70 tot 0,82) | 0,55/0,46 | 11,63 (11,15 tot 12,08) | Gedomineerd |
| 3 | Anamnese -, urinestick -, sediment | 0,87 (0,82 tot 0,91) | 0,68/0,58 | 12,72 (12,43 tot 13,01) | 15,89 |
| 8 | Anamnese & urinestick & sediment | 0,81 (0,75 tot 0,86) | 0,51/0,47 | 13,01 (12,51 tot 13,50) | Gedomineerd |
| 4 | Anamnese -, urinestick -, dipslide | 0,88 (0,83 tot 0,92) | 0,67/0,58 | 13,74 (13,61 tot 13,88) | 102,94 |
| 15 | Urinestick -, dipslide | 0,81 (0,74 tot 0,86) | 0,48/0,45 | 14,36 (14,01 tot 14,71) | Gedomineerd |
| 5 | Anamnese -, urinestick -, sediment -, dipslide | 0,88 (0,83 tot 0,92) | 0,69/0,59 | 14,38 (14,17 tot 14,62) | Gedomineerd |
| 11b | Dipslide cut-off 105 CFU/ml | 0,78 (0,72 tot 0,83) | 0,46/0,43 | 15,14 (14,67 tot 15,61) | Gedomineerd |
| 9 | Anamnese & urinestick & dipslide | 0,81 (0,76 tot 0,86) | 0,45/0,44 | 15,71 (15,24 tot 16,23) | Gedomineerd |
| 12 | Urinestick & dipslide | 0,82 (0,76 tot 0,87) | 0,46/0,44 | 15,75 (15,28 tot 16,24) | Gedomineerd |
| 11a | Dipslide cut-off 103 CFU/ml | 0,73 (0,66 tot -0,79) | 0,68/0,51 | 16,61 (16,13 tot 17,05) | Gedomineerd |
| 10 | Anamnese & urinestick & sediment & dipslide | 0,83 (0,78 tot 0,88) | 0,48/0,46 | 17,58 (17,10 tot 18,07) | Gedomineerd |
Literatuur
- 1.↲Foxman B, Barlow R, D’Arcy H, Gillespie B, Sobel JD. . Ann Epidemiol 2000;10:509-15. Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs
- 2.↲Foxman B. . Dis Mon 2003;49:53-70. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs
- 3.↲↲Gonzalez CM, Schaeffer AJ. . World J Urol 1999;17:372-82. Treatment of urinary tract infection: what’s old, what’s new, and what works
- 4.↲Van Pinxteren B, Knottnerus BJ, Geerlings SE, Visser HS, Klinkhamer S, Van der Weele GM, et al. . Huisarts Wet 2013;56(6):270-80. NHG-Standaard Urineweg-infecties (derde herziening)
- 5.↲↲Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. . Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-58. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women
- 6.↲↲Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Ter Riet G. . Ann Fam Med 2013;11:442-51. Toward a simple diagnostic index for acute uncomplicated urinary tract infections
- 7.↲. . Scand J Clin Lab Invest Suppl 2000;231:1-86. European Confederation of Laboratory Medicine
- 8.↲Z-index. . Den Haag: Z-index, 2006. G-Standaard
- 9.↲Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM. . Diemen: College voor zorgverzekeringen (CVZ), 2011. Handleiding voor kostenonderzoek: methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Geactualiseerde versie 2010
- 10.↲Postma MJ, De Vries R, Welte R, Edmunds WJ. . Sex Transm Infect 2008;84:152-4. Health economic methodology illustrated with recent work on Chlamydia screening: the concept of extended dominance
- 11.↲Briggs AH, Goeree R, Blackhouse G, O’Brien BJ. . Med Decis Making 2002;22:290-308. Probabilistic analysis of cost-effectiveness models: choosing between treatment strategies for gastroesophageal reflux disease
- 12.↲Fenwick E, Marshall DA, Levy AR, Nichol G. . BMC Health Serv Res 2006;6:52. Using and interpreting cost-effectiveness acceptability curves: an example using data from a trial of management strategies for atrial fibrillation
- 13.↲Bosmans JE, Coupé VMH, Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Ter Riet G. . PLoS One 2017;12:e018881. Cost-effectiveness of different strategies for diagnosis of uncomplicated urinary tract infections in women presenting in primary care
Reacties (2)
Reactie van de auteurs (B.Knottnerus et J. Bosmans)
Ons criterium van 20 leukocyten per gezichtsveld is gebaseerd op een promotieonderzoek van een van de coauteurs naar (onder andere) de diagnostiek van urineweginfecties in de huisartspraktijk.1,2,3 Het betrof een multivariabel onderzoek, wat wil zeggen dat testuitslagen in de context van andere testuitslagen werden geïnterpreteerd en werd bekeken of een test iets toevoegde aan informatie die reeds uit andere (eenvoudigere) tests bekend was, precies zoals huisartsen dat in de praktijk doen. Dit in tegenstelling tot veel ander wetenschappelijk onderzoek, waarin een test wordt vergeleken met een referentietest zonder dat men rekening houdt met andere testuitslagen (en waarop onder andere het sediment-criterium van 20 bacteriën per gezichtsveld is gebaseerd). In het genoemde onderzoek bleek het sediment uitsluitend bij een afkappunt van 20 leukocyten per gezichtsveld iets toe te voegen aan informatie die reeds uit anamnese en stick kon worden verkregen. Dit was onafhankelijk van het al dan niet aanwezigheid zijn van epitheelcellen (geen, weinig, veel of zeer veel). Overigens was de toegevoegde waarde van het sediment beperkt en alleen van toepassing als het onder optimale omstandigheden werd verricht. Momenteel vindt de herziening plaats van de NHG-Standaard Urineweginfecties, waarin onder andere aanbevelingen voor het sedimentonderzoek zullen worden gedaan.
1 Knottnerus BJ. Uncomplicated urinary tract infections in general practice. PhD thesis. University of Amsterdam. 2012.
2 Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, ter Riet G. Toward a simple diagnostic index for acute uncomplicated urinary tract infections. Ann Fam Med. 2013 Sep-Oct;11(5):442-51.
3 Knottnerus BJ, Moll van Charante EP, Geerlings SE, ter Riet G. Diagnostiek en beloop van cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen. Huisarts Wet. 2013; 9:444-47.
- Login om te reageren
Het lijkt zo'n makkelijk klusje tussendoor, eventjes de urines beoordelen. Toch blijkt het nogal eens een puzzel. Dus heb ik met interesse bovenstaand artikel gelezen. Maar toch weer een vraag aan overgehouden: In het artikel wordt genoemd dat een sediment positief is bij meer dan 20 leucocyten per gezichtsveld. In de NHG standaard staat echter dat het sediment bij meer dan 20 bacteriën pgv positief is. Het aantal leucocyten zou niet betrouwbaar genoeg zijn (zie bv ook NtvG artikel 'richtlijnen voor diagnostiek van urineweginfecties: voor- en nadelen van verschillende strategieën'). De CBO richtlijn werkt wèl weer met leucocyten in het sediment. Wat houd ik nu het beste aan? Leuco's of bacteriën? En als het sediment ook vol epitheel zit, hoe betrouwbaar is dan nog een leucytentelling?
Ingrid Stade, Nunspeet
- Login om te reageren
