Samenvatting
-
De LESA geeft aandachtspunten op basis waarvan huisartsen met hun team en wijkverpleegkundigen met hun team in regionaal of lokaal verband afspraken kunnen maken over de zorg voor en ondersteuning van kwetsbare ouderen.
-
Goede zorg voor ouderen is zorg op maat, aansluitend op de wensen en behoeften van de oudere en met oog voor zijn persoonlijke context. De kwaliteit van leven zoals de patiënt die zelf ervaart, staat hierbij voorop.
-
De afspraken tussen de huisarts, de wijkverpleegkundige en de desbetreffende oudere worden vastgelegd in een gezamenlijk zorgplan, dat bij voorkeur tot stand komt in een multidisciplinair overleg waarbij ook de patiënt (en mantelzorger) betrokken zijn.
-
Goede afstemming met de mantelzorgers is een voorwaarde om de zorg voor de oudere zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven bieden.
Inbreng van de patiënt
Afweging door de betrokken zorgverleners
Taakherschikking
Inleiding
-
Handreiking Zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn [Vilans 2014].
-
Protocollaire Zorg voor ouderen [NHG 2015].
-
NIVEL Overzichtstudies ouderen van de toekomst [NIVEL 2014].
-
Ouderen over ondersteuning en zorg [Pharos 2013].
-
Kwetsbare ouderen [Van Campen 2011].
-
Visiedocument Eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen; lokale, persoonsgerichte, passende, proactieve, samenhangende zorg én ondersteuning [Laego 2014a].
Doel van de LESA
Achtergronden
Begrippen en definities
Kader 1. Ouderen met een niet-westerse achtergrond
Epidemiologie en trends
Uitgangspunten
Taken en rollen van betrokken zorgverleners
Het kernteam
De huisarts
De praktijkverpleegkundige
De wijkverpleegkundige
De specialist ouderengeneeskunde
De sociaal werker
Overige betrokken zorg- en hulpverleners
Kader 2. Betrokken professionele zorg- en hulpverleners bij kwetsbare ouderen
Afspraken over zorg
Signalering kwetsbaarheid
Kader 3. Afspraken rondom signalering kwetsbaarheid
-
Hoe zij (mogelijk) kwetsbare ouderen in hun verzorgingsgebied identificeren (screening).
-
Wat het beleid is wanneer zij, of andere zorgverleners, vermoeden dat sprake is van een (mogelijk) kwetsbare situatie bij een oudere patiënt (denk daarbij ook aan ouderenmishandeling).
-
Of, en zo ja welke instrumenten zij zullen gebruiken voor het vaststellen van kwetsbaarheid.
Probleeminventarisatie
Kader 4. Afspraken rondom probleeminventarisatie
-
De instrumenten (specifieke vragenlijsten) die zij eventueel gebruiken voor de probleeminventarisatie.
-
De wijze waarop zij de resultaten van de probleeminventarisatie nabespreken (mondeling, schriftelijk, telefonisch of digitaal).
-
(De wijze waarop en) welke doelen en zorgresultaten met de ouderen zijn afgesproken op basis van de probleeminventarisatie.
-
Wie de probleeminventarisatie uitvoert: de huisarts zelf, de praktijkverpleegkundige of de wijkverpleegkundige (de specialist ouderengeneeskunde kan hier ook een rol bij spelen).
-
Wie bij de nabespreking van de probleeminventarisatie aanwezig is.
-
Wie de bevindingen uit de probleeminventarisatie nabespreekt met de oudere.
-
Wie de oudere (en eventuele mantelzorger) informeert en voorlichting geeft over de zorg, over ziekte en gezondheid, en over acties die de oudere zelf kan ondernemen om zo gezond mogelijk te blijven.
-
Welke doelen en zorgresultaten zijn afgesproken met de oudere en waar en hoe deze worden vastgelegd.
Communicatie en coördinatie
Vastleggen zorg- en behandelafspraken
-
De actuele wensen van de oudere over zorg en behandeling (denk ook aan informatie over de wensen over ‘advance care planning’, waaronder insturen naar een ziekenhuis, wel of niet meer behandelen, reanimatie, et cetera). Dit moet inzichtelijk zijn voor alle betrokken zorgverleners.
-
De probleemlijst.
-
Een medicatielijst (inclusief zelfzorgmedicatie).
-
Een overzicht van alle betrokken zorgverleners en hun rollen, en de afspraken die met hen gemaakt zijn.
-
Informatie over een eventuele wilsverklaring: waar is deze te vinden en wanneer en met wie is deze voor het laatst besproken.
Kader 5. Afspraken voor het bijhouden van het gezamenlijk zorgplan
-
Of zij (samen met de patiënt en eventueel mantelzorger) een gezamenlijk zorgplan opstellen.
-
Zo ja: hoe dat gebeurt, wie dat coördineert, beheert en aanpassingen kan doen en welke domeinen daarin worden beschreven.
-
Zo niet: hoe zij elkaar over en weer informeren.
Zorgcoördinatie
Kader 6. Taken zorgcoördinator
-
Legt aan de patiënt (en mantelzorger) uit wat de rol van de zorgcoördinator is.
-
Bespreekt met de patiënt de rollen van de verschillende hulpverleners.
-
Informeert (ook op papier) de patiënt over de bereikbaarheid van de betrokken hulpverleners.
-
Bespreekt in overleg met de patiënt welke interventies worden ingezet.
-
Maakt afspraken op welke momenten en op welke wijze hij of zij contact heeft met de leden van het kernteam en andere betrokken hulpverleners.
-
Maakt afspraken over de wijze waarop alle betrokken hulpverleners over de zorg worden geïnformeerd en legt deze vast.
-
Beheert het zorgplan (indien van toepassing) en ziet toe op het nakomen van gemaakte afspraken;
-
Evalueert met de patiënt en betrokken hulpverleners de ingezette zorg.
-
Zorgt voor verslaglegging volgens de afspraken.30
Multidisciplinair overleg en gestructureerd periodiek overleg
Kader 7. Afspraken MDO/GPO
-
Of er een gestructureerd periodiek overleg en/of multidisciplinair overleg komt.
-
Zo ja, wie dit opzet en welke patiënten in aanmerking komen om tijdens het MDO/GPO te worden besproken.
-
Wie vaste deelnemers zijn en wie ad hoc kunnen worden uitgenodigd.
-
De vorm (breed met alle betrokken disciplines of bijeenkomsten rond specifieke thema’s waarbij samenwerkingsafspraken worden gemaakt).
-
Het doel van het MDO.
-
De rol van de patiënt/mantelzorger (wel/niet aanwezig).
-
Wie voor de verbinding zorgt met het wijknetwerk/sociale wijkteam/sociale domein/ouderen maatschappelijk werk.
-
Hoe het MDO wordt voorbereid zodat het zo efficiënt mogelijk kan verlopen.
-
Hoe afspraken worden vastgelegd en onderling gecommuniceerd.
-
De frequentie.
-
De locatie.
-
Wie vaste deelnemers zijn en wie ad hoc kunnen worden uitgenodigd.
-
De vorm.
-
Het doel.
-
Wie voor de verbinding zorgt met het wijknetwerk/sociale wijkteam/sociale domein/ouderen maatschappelijk werk.
-
Hoe afspraken worden vastgelegd en onderling gecommuniceerd.
-
De frequentie.
-
De locatie.
Aandachtspunten voor bespreking in de regio
-
Zorg ’s avonds, ’s nachts en in het weekend:
-
De bereikbaarheid van de huisartsen en de huisartsenpost (HAP).
-
De overdracht van de huisartsen naar de HAP; bij voorkeur heeft de HAP inzage in het medisch dossier van de eigen huisarts, met toestemming van de patiënt.
-
De bereikbaarheid van wijkverpleegkundigen buiten kantooruren.
-
Overzicht over de regionale mogelijkheden op het gebied van de wijkverpleging buiten kantooruren.
-
-
Afspraken met andere disciplines:
-
Samenwerking met het ouderen maatschappelijk werk: wie kan waarvoor, op welk moment, en op welke manier worden bereikt en hoe wordt de verbinding gemaakt tussen het medische en sociale domein?
-
Samenwerking met de specialisten ouderengeneeskunde: wie kan waarvoor, op welk moment, en op welke manier worden bereikt? Op welke manier werken huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde samen? Dit verschilt per regio, het is van belang om een goed overzicht te hebben van de mogelijkheden. Ook worden afspraken gemaakt over samenwerking buiten kantooruren.
-
Samenwerking met apothekers: gesprekken over medicatie vormen een onmisbaar onderdeel van het zorgplan. Daarnaast hebben apothekers een essentiële rol bij het doen van medicatiereviews. Zie ook de specifieke samenwerkingsafspraken.32 Ook moeten er afspraken zijn over de bereikbaarheid van apotheken buiten kantooruren.
-
-
Samenwerking met andere disciplines die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen.
-
De sociale kaart (het hulpaanbod per regio of gemeente): het opstellen en onderhouden van een overzicht van betrokken hulpverleners en voorzieningen in de regio [kader 2] en hoe deze snel bereikt kunnen worden (telefoonnummers, e-mailadressen, eventuele overlegtijden).33
-
De eventuele rol van sociale wijkteams.
-
Respijtopname (de tijdelijke en volledige overname van de zorg met het doel om de mantelzorger even vrijaf te geven) en andere regionale voorzieningen. Spreek af wie overzicht heeft over de voorzieningen van respijtopnamen in de regio en wie welke taak heeft bij het aanvragen. Ditzelfde geldt voor aanvraag eerstelijnsverblijf (ELV) of een indicatie voor zorg uit de Wet langdurige zorg (Wlz), zowel thuis als voor opname. Voor het eerstelijnsverblijf moet worden afgesproken wie in dat geval hoofdbehandelaar is en wie eindverantwoordelijk is voor de medische en verpleegkundige zorg.34
-
‘Advance care planning’ (zie Begrippen en definities). Spreek af wie deze gesprekken voert, wat door wie wordt besproken, hoe dit wordt vastgelegd en hoe men elkaar over en weer informeert.6
-
Regionale afspraken over zorgmijders:35
-
Hoe blijven zij in beeld bij de betrokken hulpverleners?
-
Hoe worden zij benaderd en behandeld?
-
Welke hulpverlener neemt het initiatief, op welk moment en op welke manier?
-
Totstandkoming
-
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
-
Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT)
-
ActiZ
-
Ergotherapie Nederland (EN)
-
InEen
-
Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
-
Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten (NOOM)
-
Nede
Reacties
Er zijn nog geen reacties.