Lean werken in de huisartsenpraktijk

Lean (‘slank’) is een werkwijze die in de negentiende eeuw door de Japanse fabrikant Toyoda (een voorloper van de ­autofabriek) is ontwikkeld om het productieproces efficiën­ter, veiliger, sneller en kwalitatief beter te maken. Deze manier van werken heeft in Nederland navolging gekregen en kan ook in de huisartsenpraktijk goede diensten bewijzen. De Patiëntenfederatie publiceerde in 2021 een rapport waaruit bleek dat patiënten erg tevreden waren over de huisartsenzorg, maar ook dat de toegankelijkheid onder druk stond.1 Daarnaast blijkt dat burn-out en gevoelens van overspannenheid veel voorkomen onder huisartsen.2 Belangrijke stress­factoren zijn de praktijkadministratie en het managen van personeel en praktijk, en juist die lenen zich prima voor de ‘lean’-benadering.

Over de ‘lean’-methode in het algemeen, en over de implementatie ervan in fabrieken en ziekenhuizen is veel gepubliceerd.38 De werkwijze gaat uit van 5 basisprincipes: klantwaarde, waardestroomanalyse, flow, pull en streven naar perfectie. De nadruk bij het toepassen van ‘lean’-instrumenten en oplossingsstrategieën ligt steeds op het aanpakken van concrete knelpunten, die expliciet door de praktijkmedewerkers zelf worden ervaren en benoemd. Uit een inventarisatie van knelpunten in > 750 huisartsenpraktijken over een periode van 12 jaar komt een top-10 van knelpunten nar voren die goed zijn aan te pakken met de ‘lean’-methode [kader].

We lichten hierna de 5 basisprincipes kort toe. Daarna gaan we in op het krachtigste instrument voor het oplossen van complexe, multidisciplinaire knelpunten, de waardestroom­analyse.9 Tot slot bespreken we de implementatie van de ‘lean’-werkwijze in de praktijk en de knelpunten daarbij.

Basisprincipes

Het toepassen van de volgende 5 basisprincipes is essentieel in de ‘lean’-werkwijze. Ze zorgen ervoor dat je de mogelijke oorzaken van het ontstaan en voortduren van knelpunten op een andere manier bekijkt dan je gewend was.

Klantwaarde

Bekijk ieder proces vanuit het oogpunt van de klant. Welke processtappen zijn van directe of indirecte waarde voor de klant? En welke processtappen beslist niet? Processtappen die niet van waarde zijn worden, indien mogelijk, geëlimineerd of efficiënter ingericht. In de huisartsenpraktijk kan ‘de klant’ een patiënt zijn, een praktijkmedewerker of een zorgverlener buiten de praktijk.

Waardestroomanalyse

In het ‘lean’-denken zijn knelpunten suboptimaal verlopende processen. Ontleed deze processen in de kleinst mogelijke stappen en beschrijf ze. De belangrijkste vragen zijn: wie doet in dit proces wat, wanneer en vooral waarom? Vaak wordt al snel duidelijk dat iedereen wel de eigen rol in het proces kent, maar geen overzicht heeft over het gehele proces. Ook wordt inzichtelijk gemaakt welke stappen worden vergeten of juist meerdere keren worden herhaald. Beoordeel elke processtap daarna op zijn klantwaarde. Ontwikkel vervolgens een nieuw, efficiënter proces. Test en evalueer dit nieuwe proces, met voor- en nametingen om de effecten te kwantificeren.

De waardestroomanalyse wordt in eerste instantie gebruikt voor hoogcomplexe knelpunten. In het kader van continue verbetering is het aan te bevelen de analyse jaarlijks te herhalen, ook als het praktijkproces (ogenschijnlijk) goed loopt.

Flow

Flow betekent ‘doorstroming’. Zorg ervoor dat de processen in de praktijk zo naadloos mogelijk op elkaar aansluiten, zodat patiënten en medewerkers niet hoeven te wachten.

Pull

Pull (‘trekken’) betekent in de context van het ‘lean’-denken ‘vraaggestuurd werken’: doe alleen wat nodig is wanneer het nodig is. De tegenovergestelde benadering is push (‘duwen’), waarbij je dingen doet op basis van de voorspelde klantvraag. Zie ons boek Lean in de eerste lijn voor meer uitleg en praktische toepassingen.10

Streef naar perfectie

Accepteer knelpunten niet zomaar, maar pak ze aan en zorg voor blijvende verbetering. Als een knelpunt vandaag niet wordt opgelost, heb je er morgen weer last van. Een knelpunt verbeteren kost eenmalig tijd, dagelijks oplossingen zoeken voor niet-opgeloste knelpunten kost uiteindelijk veel meer tijd.

Waardestroomanalyse van complexe processen

Bij het maken van een waardestroomanalyse [figuur 1] is het belangrijk dat 1 of 2 vertegenwoordigers van elke betrokken discipline meedoen. Daarnaast kan een collega die juist geen rol speelt in het proces, en die dus niet is belast met voorkennis en ervaring, een waardevolle bijdrage leveren. Vaak is dit de POH-ggz, die met een frisse blik naar de processtappen kijkt en herhaaldelijk de belangrijke vraag stelt: ‘Waarom doen wij dat zo?’

Figuur 1 | Voorbeeld van een waardestroomanalyse: urinepotjes

Plan van aanpak

Bij de implementatie van de ‘lean’-werkwijze is het belangrijk dat alle medewerkers van de praktijk dezelfde taal spreken en vertrouwd zijn met het ‘lean’-jargon. Zorg dat het niet de ­hobby van een enkeling blijft, want dat geeft weerstand bij collega’s die de werkwijze niet begrijpen en het gevoel krijgen dat ‘alles weer anders moet’. Begin dus met een ‘lean’-introductietraining voor het hele team. Daarna begrijpt iedereen wat het doel is en wat ‘lean’ werken kan betekenen voor de patiënt, voor het team en voor henzelf.

Vervolgens is de eerste stap het leggen van de ‘lean’-fundering: werkplekmanagement.10 Dit wordt beschouwd als een eerste vereiste voor het welslagen van de ‘lean’-werkwijze. Simpel gezegd zorgt werkplekmanagement ervoor dat de basishuishouding van de praktijk op een gestructureerde manier op orde wordt gebracht. Het lijkt een soort grote schoonmaak van de gehele praktijk, maar is in essentie het creëren van een andere mentaliteit: durf te kijken naar je eigen functioneren, leer inzien wat jouw rol is in het geheel. Dit creëert eigenaarschap bij alle medewerkers.

Nadat het werkplekmanagement vorm heeft gekregen en de eerste tijdwinst is behaald, kan worden begonnen met waardestroomanalyses van kleine knelpunten. Daarna kunnen steeds complexere (multidisciplinaire) knelpunten worden aangepakt.

Beschouwing

De ‘lean’-methode is goed toepasbaar in huisartsenpraktijken. Door knelpunten niet meer te accepteren, maar ze op een gestandaardiseerde manier aan te pakken ontstaat een sfeer van ‘continu verbeteren’. Door processen efficiënter in te richten komt er meer rust en focus in de praktijk en blijft er meer tijd over voor directe patiëntenzorg. Huisartsen noemen diverse redenen om ‘lean’ werken te implementeren in hun praktijk:

• het gevoel van regie- en controleverlies over de praktijk

• preventie van (recidief) burn-out

• het gevoel dat het werk nooit af is (werk mee naar huis nemen, visites rijden na 17:00 uur)

• niet aan de eisen van een zorggroep kunnen voldoen

• erg veel tijd kwijt zijn om te voldoen aan de eisen van een zorggroep

• het gevoel dat processen in de praktijk niet efficiënt ­verlopen

• de praktijk aantrekkelijk maken voor overname

Vrijwel alle praktijken gaan na een introductietraining wel enigszins aan de slag met de ‘lean’-methode. Vaak blijft het bij enkele aanpassingen op het gebied van voorraadbeheer en het verminderen van controletijd door de assistentes, dingen die snel meetbare tijdwinst opleveren. We hopen dat dit ‘laaghangende fruit’ naar meer smaakt, want met de methode is veel meer winst te boeken in tijd, ruimte, kwaliteit en werkplezier. Een manier om praktijken te laten zien waar zij zich bevinden in het ‘lean’-traject en op welke processen nog winst te behalen is, is het ‘lean’-huis [figuur 2].

Figuur 2 | Het ‘lean’-huis

Het grootste knelpunt bij het implementeren van ‘lean’ werken is het verschillende besef van urgentie bij verschillende medewerkers. Niet zelden zien we dat het werk de assistentes tot aan de lippen staat, terwijl de huisartsen dat niet zo ervaren, omdat die het normaal zijn gaan vinden dat ze niet om 17:00 uur klaar zijn en werk mee naar huis nemen. Het accepteren van knelpunten omdat die er nu eenmaal bij horen en toch niet zijn op te lossen, is de grootste hindernis die we tegenkomen, naast het gevoel dat medewerkers wel verandering in de praktijk willen, maar zelf niet willen veranderen.

Vaak hebben medewerkers het voor hun gevoel veel te druk om (eenmalig) tijd te investeren en een knelpunt voor eens en voor altijd op te lossen. Het is voor de deelnemende praktijken iedere keer weer een pijnlijke confrontatie als ze zien hoeveel tijd ze kwijt zijn aan zoeken naar, wachten op, voor de zoveelste keer openen van, moeten overleggen met, controleren van, enzovoort.

Conclusie

‘Lean’ werken kan de praktijkvoering efficiënter en doelmatiger maken. Het helpt om knelpunten aan te pakken en een prettige werkomgeving voor alle praktijkmedewerkers te creëren. Rust in de praktijk en een gevoel van controle over de praktijkprocessen zijn het resultaat. Doordat de ‘lean’-methode de praktijkmedewerkers bij de verbeterprocessen betrekt, ontstaat enthousiasme en worden veranderingen breed gedragen. De ‘lean’-werkwijze beschouwt ‘de klant’ als koning, maar de praktijk als keizer.