Werken aan kwaliteit in de huisartsenpraktijk

Alvan Feinstein zegt: ‘The word “care” implies “caring”, and not just clinical decisions and actions; what is usually measured as “quality of care” is the performance of approved technical procedures. During the past few years, this distinction has been recognized increasingly in publications that refer to the work as “performance”, not as “quality of care”. Nevertheless, the general belief persists that “quality of care” is being evaluated when performance is measured.’ Werken aan kwaliteit in de huisartsenpraktijk gaat over het ‘technische presteren’ van huisartsen. Met die beperking geeft het boek handvatten aan huisartsen die hun eigen handelen willen evalueren en verbeteren. Men maakt dan gebruik van indicatoren: aanduidingen van de mate van overeenstemming met een richtlijn. Het boek beschrijft 129 indicatoren, de wetenschappelijke ontwikkeling en de toepassing in de dagelijkse praktijk. De indicatoren dekken een groot deel van het technische huisartsgeneeskundige handelen. Men geeft van elke indicator de berekeningswijze en een referentiewaarde. De referentiewaarde is afkomstig uit de Tweede Nationale Studie, en geeft aan hoe vaak huisartsen gemiddeld de richtlijn volgen. Met dit boek kunnen huisartsen hun eigen handelen goed vergelijken met wat huisartsen gemiddeld doen. Een sterk punt vind ik dat een specifiek huisartsgeneeskundig thema als het nalaten van overbodig medisch handelen expliciet en veelvuldig is opgenomen in de indicatorenset. Toch heb ik een aantal bedenkingen. De auteurs presenteren een flink aantal indicatoren waarvan de referentiewaarde onbekend of onbetrouwbaar is. Dat is niet erg als een hoger percentage richtlijntrouw ook betere zorg betekent. Denk aan het percentage COPD-patiënten aan wie een stop-met-rokenadvies is gegeven. Maar als het gaat om het aanvragen van een transvaginale echo bij postmenopauzaal bloedverlies? Hoger lijkt beter, maar bij welk percentage moet ik mij als huisarts zorgen maken om mijn kwaliteit? En dan zijn er nog indicatoren waarvan volstrekt onduidelijk is wat goede kwaliteit is: een hoog of een laag percentage richtlijntrouw? Zo is een indicator voor kwalitatief goede huisartsenzorg bij depressie het percentage episodes met depressie waarbij antidepressiva zijn voorgeschreven. Ik kan mij een huisarts voorstellen die 0% scoort op deze indicator en toch uitstekende zorg verleent aan zijn depressieve patiënten en zich bovendien goed houdt aan de richtlijn: cognitieve gedragstherapie is immers even effectief als een antidepressivum. Indicatoren waar elke huisarts zich aan houdt, lijken mij ook niet zinnig. Zo is het percentage episodes epicondylitis waarbij niet verwezen is naar de orthopeed 98,5% (SD 3,2). Ik zou in dit geval huisartsen hooguit adviseren géén energie te steken in het meten van de eigen kwaliteit. Een laatste probleem bij dit boek is dat de auteurs niet aangeven welke verschillen relevant zijn. Als een huisarts uit zijn dossier concludeert dat hij in 22% van de erysipelasepisodes een smalspectrumantibioticum voorschrijft bij een referentiewaarde van 32,7% (SD 25,9), is dit dan een verschil dat berust op een systematisch verkeerde toepassing van de richtlijn door die huisarts, of berust dat verschil op toeval? In het laatste geval kan de huisarts beter een ander onderwerp kiezen ter evaluatie van zijn kwaliteit. Kortom, ik vind dit boek een goed en interessant begin, toegespitst op het technisch huisartsgeneeskundig handelen, met aandacht voor onnodig medisch handelen. Het boek bevat indicatoren waar huisartsen direct mee aan de slag kunnen, maar ook een aantal overbodige of niet goed overwogen indicatoren. Peter Lucassen