Lijnen helpt wel

Inleiding

Overgewicht is een toenemend probleem met ernstige medische gevolgen. Lange tijd was een vermageringsdieet het gangbare antwoord, maar dat is op dit moment controversieel. Diëten werken niet, ook niet als ze volgens de laatste gedragstherapeutische inzichten zijn geprogrammeerd.1 Daarnaast gelden diëten als een mogelijke risicofactor voor eetstoornissen als boulimia nervosa en binge eating disorder.2 Met het idee dat het middel (lijnen) misschien wel erger is dan de kwaal (overgewicht en obesitas), zijn veel huisartsen met het voorschrijven van diëten gestopt. Maar is dit wel terecht? Immers: wanneer we stellen dat er met lijnen maar beter kan worden gestopt, is het uitgangspunt dat lijnen bij níemand werkt en dat álle lijners risico op een eetstoornis lopen. Dit blijkt gelukkig niet overeen te komen met de werkelijkheid: naast onsuccesvolle lijners blijken er wel degelijk ook succesvolle lijners te bestaan: lijners die hun gewichtsverlies wél voor langere tijd kunnen handhaven. In deze bijdrage zal ik laten zien dat de mate waarin een persoon gemakkelijk zijn of haar zelfcontrole verliest (disinhibitie) een belangrijke voorspeller is voor overeten en eetstoornissen. Vervolgens beschrijf ik een vragenlijst waarmee op eenvoudige wijze kan worden nagegaan wie wel en wie niet tot de succesvolle en niet-succesvolle lijners behoort.

Lijnen erger dan de kwaal?

Het idee dat lijnen erger dan de kwaal is, is gebaseerd op uitkomsten van experimenten, waarbij het eetgedrag van lijners: mensen die hoog scoren op een lijnschaal (de Restraint Scale (RS)), disinhibitieve kenmerken vertoonde. Dat wil zeggen dat de zelfopgelegde beperking (inhibitie) ten aanzien van de inname van voedsel bij de lijners gemakkelijk werd doorbroken (gedisinhibeerd). Deze lijners aten abnormaal veel wanneer hun zelfcontrole werd ondermijnd door het gedwongen eten van verboden voedsel of het drinken van alcohol, of wanneer zij angstig of depressief waren.3 De bevinding dat lijnen en overeten samengaan, leek te verklaren waarom veel lijners er moeite mee hebben op hun lagere lichaamsgewicht te blijven en vaak juist gewichtstoename laten zien. Daarnaast waren deze resultaten ook belangrijk voor onderzoek naar boulimia, omdat het overeten van de lijners in het psychologische laboratorium analoog leek aan eetbuien bij boulimia. De theorie van lijngericht eten ( restrainttheorie) was geboren: lijnen veroorzaakt overeten. Het meeste onderzoek gaat tegenwoordig uit van deze restraint-theorie en het idee dat lijnen de belangrijkste oorzaak van eetproblemen is.4 Het is echter de vraag of dit terecht is. Opmerkelijkerwijs werd het disinhibitieve eetgedrag niet aangetroffen bij mensen met hoge scores op andere lijnschalen dan de RS die telkens in bovengenoemde experimenten werd gebruikt. Mogelijk selecteren de schalen dus verschillende soorten lijners.5

Bias in de schaal

De RS heeft een ingebouwde bias naar de selectie van lijners met een neiging tot disinhibitief eetgedrag, omdat de RS behalve pure lijnitems ( How often are you dieting?) ook items bevat die al verwijzen naar gewichtsfluctuatie ( In a typical week, how much does your weight fluctuate?) en neiging tot overeten ( Do you eat sensibly in front of others and splurge alone?). Met de RS valt daarom niet te achterhalen of de restrainttheorie geldig is voor álle lijners. Immers, als men in onderzoek naar het ontstaan van overeten de RS gebruikt, dan beweert men tegelijkertijd dat overeten deel uitmaakt van lijnen en dat lijnen overeten veroorzaakt. Er is, kortom, sprake van criteriumconfounding: onafhankelijke en afhankelijke variabelen overlappen elkaar deels. De andere lijnschalen vertonen een dergelijke bias niet. De lijnschaal van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) bijvoorbeeld, wordt uitsluitend bepaald door items die gaan over de intentie om de voedselinname te beperken en de feitelijke beperking van voedselinname (zie kader). In tegenstelling tot de RS bestaat deze schaal aantoonbaar uit slechts één type items (in vakjargon: de factorstructuur is unidimensioneel) en deze heeft een goede voorspellende validiteit voor de hoeveelheid ingenomen calorieën, terwijl er geen relatie is met maten voor vreetbuien.5

Succesvolle en niet-succesvolle lijners

De bevinding dat andere lijnschalen geen disinhibitie-effect opleveren, opent de mogelijkheid dat er ook lijners zijn die zich niet gaan overeten als hun zelfcontrole door een of andere gebeurtenis wordt doorbroken en bij wie lijnen daarom wél kans van slagen heeft. Inderdaad werd in meerdere onderzoeken het bestaan van een subgroep lijners aangetoond die het gewichtsverlies konden handhaven en geen disinhibitief eetgedrag vertoonden.6 Zelfs was het zo dat het aantal lijners zonder neiging tot disinhibitie groter was dan het aantal lijners met deze neiging. Daarnaast bleek de populatie lijners uit twee subgroepen te bestaan: één bij wie het lijnen blijkens hun gewichtsfluctatie in het laatste jaar weinig succesvol verliep en één bij wie het lijnen wel succesvol verliep. De vraag is nu of beide soorten lijners met een vragenlijstje kunnen worden opgespoord. De doorslaggevende factor voor het bepalen of iemand tot de succesvolle of niet-succesvolle categorie lijners behoort, is de neiging tot disinhibitie. Disinhibitie kan zich uiten in emotioneel eten. Mensen eten dan als reactie op negatieve emoties als teleurstelling en verveling. Disinhibitie kan ook leiden tot extern eten: eten als reactie op externe voedselprikkels als geur, smaakvolle presentatie en gemakkelijke beschikbaarheid. Wanneer men dus én rekening houdt met de mate waarin iemand lijngericht is (de score op een zuivere lijnschaal) én de mate waarin iemand tot disinhibitie neigt (de score op een schaal voor disinhibitie) is het mogelijk te bepalen of deze persoon een succesvolle of niet-succesvolle lijner is. In vaktermen heet dit een tweefactoriële classificatie; tweefactorieel omdat de classificatie is gebaseerd op de twee factoren: lijnen en disinhibitie. De NVE is hiervoor een bruikbaar instrument omdat het naast een schaal voor lijngericht eetgedrag, aparte schalen bevat voor de neiging tot emotioneel en tot extern eten. In combinatie geven deze een indicatie voor de neiging tot disinhibitief eetgedrag: de NVE-disinhibitieschaal (de optelsom van de scores op de twee losse schalen voor emotioneel en extern eetgedrag).

Het bleek dat de tweedeling in succesvolle en niet-succesvolle lijners een goede validiteit had. Zo bleken succesvolle lijners inderdaad beter in staat een dieet vol te houden en minder gewichtsfluctuatie te tonen dan de lijners die als niet-succesvol waren geclassificeerd en ook namen zij in verschillende experimentele onderzoeken significant minder voedsel tot zich.6

Soms is lijnen erger dan overgewicht

Alleen voor sommige lijners blijkt lijnen dus erger te zijn dan de kwaal: de lijners met een sterke neiging tot disinhibitie. Bij mensen zonder deze neiging, dat wil zeggen zonder neiging tot emotioneel en/of extern eten, lijkt lijnen helemaal niet erger dan de kwaal. Integendeel: omdat deze groep zich niet overeet als de zelfcontrole op de proef wordt gesteld, is bij deze groep wél een goede respons op vermageringsdiëten te verwachten en is de kans groot dat eenmaal bereikt gewichtsverlies wél langdurig gehandhaafd blijft. Bovendien is het de vraag of lijnen als zodanig al een risicofactor voor eetstoornissen is. Weliswaar zijn een sterke mate van lijngericht eetgedrag en gewichtsverlies belangrijke eerste stappen bij het ontwikkelen van de eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa. Maar op grond van uitkomsten uit recent onderzoek kan worden betwijfeld of deze eetstoornissen wel voortkomen uit een sterke mate van lijngerichtheid alléén.7 Waarom vermageringsdiëten weinig succes hebben bij lijners die tot disinhibitie neigen, bleek uit nader onderzoek naar het disinhibitie-effect. Zoals we zagen wordt de neiging tot disinhibitief eetgedrag bij de NVE gemeten door de schalen voor emotioneel en extern eetgedrag te combineren tot de zogenaamde NVE-disinhibitieschaal. Een voordeel van deze samengestelde score is dat deze ook weer in de afzonderlijke delen te ontrafelen is. Het bleek dat voedselconsumptie het best werd voorspeld door emotioneel eten en emotioneel eten het best werd voorspeld door gebrek aan zicht op eigen emoties en gevoelens van honger en verzadiging (gebrek aan introceptief vermogen) en sociale onzekerheid.6 Gebrek aan interoceptief vermogen blijkt gerelateerd aan alexithymie, een concept dat verwijst naar moeite met het voelen en verwoorden van gevoelens en emoties. Naar analogie van de term woordblindheid zouden we kunnen spreken van ‘gevoelsblindheid’. Patiënten met een hoge neiging tot emotioneel eten komen kennelijk moeilijk bij hun emoties. Het eten van voedsel is bij hen een verkeerde vorm van omgaan met hun emoties, hetgeen ook verklaart waarom vermageringsdiëten bij emotionele eters niet werken. Alle goede voornemens ten spijt, zal een emotionele eter bij emotionele problemen weer gaan eten. Bij emotionele eters is een dieet zelfs gecontraïndiceerd. Wanneer het dieet mislukt, wordt het gevoel een mislukkeling te zijn alleen maar versterkt. Om dezelfde reden zullen ook programma's die puur gericht zijn op verandering van eetgedrag bij hoogemotionele eters niet in blijvend gewichtsverlies resulteren, ook als uit NVE-schaalscores zou blijken dat emotioneel eten samengaat met extern eten. Emotionele eters hebben alleen baat bij therapieën met aandacht voor de psychische problematiek: therapieën waarin gewerkt wordt aan het slechte zicht op de eigen emoties, het lage gevoel van eigenwaarde en het lage zelfbeeld.8 Als iemand in hoge mate extern eet, zonder sterk geneigd te zijn tot emotioneel eten, kan in de therapie worden volstaan met een gedragstherapeutische benadering van het eetprobleem.8

De praktijk

Wat kunnen huisartsen doen bij patiënten met eet/gewichtsproblemen? De eerste stap is hen te classificeren als succesvolle of niet-succesvolle lijner. Dit kan heel simpel met de NVE. De vragenlijst kan zowel individueel als groepsgewijs worden afgenomen, maar omdat het invullen ongeveer tien minuten duurt, kan dit het best thuis plaatsvinden. Het bepalen van schaalscores is een eenvoudige routinehandeling9 die geen speciale training vereist en niet meer tijd kost dan het bepalen van een Hb of de bloeddruk. Bij de Friese Kruisvereniging, waar de NVE al jaren wordt gebruikt voor behandeling op maat, berekent een secretaresse de schaalscores. Wellicht is dit ook voor de huisartsenpraktijk een idee?

Om te bepalen of een bepaald soort eetgedrag bij iemand in vergelijking met anderen in meer of mindere mate voorkomt, zijn er van diverse populaties, uitgesplitst naar geslacht, gewicht of beide, normtabellen beschikbaar. De oorspronkelijke normtabellen9 zijn onlangs aangevuld met nieuwe.8 Met name bij dikke mensen is het vergelijken van de persoonlijke score met normscores relevant, want vooral zij zijn geneigd ongewenst eetgedrag, bijvoorbeeld emotioneel en extern eetgedrag, te onderrapporteren en gewenst eetgedrag, bijvoorbeeld lijngericht eetgedrag, te overrapporteren. Het vergelijken van de persoonlijke schaalscore met de normscore op die schaal zegt dan meer over de mate waarin een bepaald soort eetgedrag bij iemand voorkomt dan het vergelijken van de persoonlijke schaalscore met de scores die iemand op de twee andere schalen van de NVE heeft. Behalve aan somatische gegevens, zoals de BMI, is het daarbij van belang ook aandacht te besteden aan de gewichtshistorie van de patiënt: het vóórkomen van vreetbuien, anorexia nervosa of boulimia nervosa en kinderobesitas. Bij mensen met kinderobesitas, bij wie vaak sprake is van meer en/of grotere vetcellen, is een vermageringsdieet weinig zinvol. Een beslisboom waarin de verschillende stappen op overzichtelijke wijze in kaart zijn gebracht is te vinden op internet (www.swetstest.nl/info/eetstoornissen).

Nu de NVE het mogelijk maakt van elke patiënt te bepalen van welk soort behandeling het meeste heil te verwachten is: vermageringsdieet of eerder psychotherapie of gedragsveranderende therapie, hoeven huisartsen bij patiënten met eet- en gewichtsproblematiek niet langer meer met lege handen te staan. Met een behandeling op maat die toegesneden is op het eetgedrag van de patiënt, is er voor deze mensen immers weer hoop.