Achtergrond In de menopauze ontstaat door oestrogeendeficiëntie een atrofie van het vaginaslijmvlies. Vrouwen kunnen daar klachten van krijgen als jeuk, pijn, droogheid, en dyspareunie, maar ook urologische klachten. Orale oestrogenen worden gezien hun systemische effecten afgeraden bij deze klachten. Doel Vergelijking van de effectiviteit van de verschillende lokale (intravaginale) oestrogeenapplicaties (crème, ovules, vaginale tabletten en vaginale ring) met een placebo en met elkaar. Selectie Alleen gerandomiseerde onderzoeken werden geselecteerd met een minimale behandelingsduur van 3 maanden; het moest om postmenopauzale vrouwen gaan – laatste menstruatie 1 jaar geleden of FSH >40 IU/l – of om vrouwen met een bilaterale ovariëctomie van minstens één jaar geleden met één of meerdere klachten ten gevolge van vaginale atrofie. Vrouwen met een ernstige ziekte of HST-gebruik tot minder dan 3 maanden vóór het begin van het onderzoek werden uitgesloten. Op diverse manieren werden de uitkomsten gemeten. Zo werd de effectiviteit gemeten door vaginale pH of cytologie of vastgesteld door lichamelijk onderzoek door de arts (beoordeling van vaginaslijmvlies) en/of door klachtvermelding/ vragenlijsten door patiënten. Veiligheid werd gemeten door de mate van endometriumstimulatie te testen via de progesteronbelastingtest en via echoscopie, hysteroscopie en/of biopsie. Systemische effecten werden vastgesteld via klachten van mastopathie en/of estradiolbloedspiegels. Ten slotte werden allerlei vormen van bijwerkingen geregistreerd. Wat acceptatie betreft werd gekeken naar het afzien van verdere deelname aan onderzoek vanwege bijwerkingen, gerapporteerde therapietrouw en/of ervaren gebruiks(on)gemak. Resultaten Na de gebruikelijke Cochrane-zoekstrategie zijn er van 29 gevonden onderzoeksverslagen uiteindelijk 16 onderzoeken ingesloten. Het ging in totaal om 2129 vrouwen. Crèmes (diënestrol en estriol), de ring (2 mg estradiol), vaginale tabletten/ovules (estradiol 0,25 mg, 0,5 mg en 3,5 mg; estriol 0,5 mg; estriol 3,5 mg) en placebo werden met elkaar vergeleken. Zowel objectief als subjectief werd een effect van alle vormen van lokale estrogeentherapie aangetoond. Hoewel er per uitkomstmaat wel significante verschillen waren tussen verschillende groepen, waarbij de ring er over het algemeen iets beter uitkwam, was het niet mogelijk om één specifieke toedieningsvorm in alle opzichten effectiever te noemen. Alle toedieningsvormen waren veilig. Van slechts twee trials waren bruikbare oestrogeenspiegels voorhanden. Crème gaf significant hogere estradiolspiegels dan de tabletten/ovules en tabletten/ovules gaven significant hogere spiegels dan de ring, maar allemaal binnen de normale waarden voor menopauze. In vier onderzoeken werd het effect op het endometrium gemeten. Hyperplasie en verdikking kwamen maar zelden en niet-significant voor. Wat betreft de gebruiksvriendelijkheid en acceptatie door de patiënt leek de ring er zowel ten opzichte van de crème als de tabletten/ovules beter uit te komen en de tabletten/ovules beter dan de crème. Conclusie Alle vormen van lokale oestrogeentherapie verminderen klachten van vaginale atrofie. Zij zijn ook veilig en zijn zonder problemen te gebruiken door patiënten. De vaginale ring lijkt een werkzaam en praktisch alternatief voor de crème, de tabletten en de ovules met enkele significante grotere effecten. Bij langdurig gebruik van een crème (>6 maanden) is waarschijnlijk progestagene ondersteuning nodig. De auteurs geven ook beperkingen aan: de onderzoeken zijn te verschillend van opzet en gebruikte medicatie, ze hebben diverse uitkomstmaten en vaak kleine patiëntenaantallen. De resultaten lopen bovendien sterk uiteen, ook na correctie voor variabelen. Het is dus niet mogelijk om alle resultaten te combineren.
Commentaar
De conclusie van de auteurs dat lokale oestrogeentherapie werkzaam en veilig is, kan ondanks de beschreven beperkingen onderschreven worden. Alle geïncludeerde onderzoeken hadden een behandelingsduur van minimaal drie maanden. Aangezien er geen follow-uponderzoek is, is het niet duidelijk of het nadelig is om op geleide van de klachten te behandelen, wat soms korter zal zijn dan drie maanden. Daarmee vervalt een van de redenen voor de lichte voorkeur voor de ring, namelijk het gebruiksgemak. Met ovules/tabletten/crème kunnen vrouwen zelf bepalen wanneer en hoelang ze behandeling nodig hebben. Ook het nut van continu oestrogeengebruik boven toediening indien nodig, is in deze review niet aangetoond. Bovendien is de vaginale ring duurder (met eigen bijdrage van patiënte). Vrouwen lieten wel een voorkeur blijken voor de tabletten/ovules ten opzichte van de crème. In één onderzoek gaf de crème een hogere estradiolspiegel. De NHG-Standaard De Overgang geeft bij urogenitale atrofie als eerste keus vaginale tabletten of crème met estriol en als tweede keus vaginale estradioltabletten, omdat estriol mogelijk een minder systemisch effect heeft dan estradiol. Deze review geeft hierover geen duidelijkheid. Naar aanleiding van deze review zou het advies luiden: schrijf liever oestrogeenovules of -tabletten voor dan crème. Overigens worden de estradioltabletten ook maar ten dele vergoed. Of dit berust op de bovengenoemde veronderstelling, wordt in het Farmacotherapeutisch Kompas niet vermeld.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
