Meer spoedzorg, minder kosten

Samenvatting

Bosch- van Nuenen A, De Jong D, Bongers F, Mulder H, Meulman D, Verloop M, Van Helden S. Meer spoedzorg, minder kosten. Huisarts Wet 2016;59(7):292-6.

In Zwolle delen de huisartsenpost (HAP) en de Spoedeisende Hulp (SEH) sinds 2013 één locatie met een gezamenlijk loket. Wij evalueerden de effecten op de aantallen zelfmelders (HAP) en zelfverwijzers (SEH), hun zorgvragen, doorlooptijden en totale kosten.

Prospectief observationeel onderzoek met twee meetperioden, vóór en na de start van het gezamenlijke loket. In beide meetperioden (december 2012-maart 2013 en december 2013-maart 2014) verzamelden we vier maanden lang in beide settings gegevens over aantallen patiënten, zelfmelders en zelfverwijzers, zorgvragen, doorlooptijden en kosten.

Buiten kantooruren kwamen er op HAP en SEH samen in de voormeting 807 en in de nameting 1030 zelfmelders en zelfverwijzers, een stijging van 28%. Op de HAP nam het aantal zelfmelders toe van 324 (40% van alle binnenlopers op HAP en SEH samen) naar 855 (83%), op de SEH nam het aantal zelfverwijzers af van 483 (60%) naar 175 (17%). De totale kosten voor zelfmelders en zelfverwijzers namen af met 38%, ondanks hun toegenomen aantal; op jaarbasis zou daarmee een besparing van ruim € 640.000 gemoeid zijn. De grootste verschuiving van SEH naar HAP deed zich voor in kleine traumatologie. Slechts één van de 855 binnenlopers aan het gezamenlijke loket werd ten onrechte naar de HAP verwezen en kwam later alsnog op de SEH terecht.

Samenwerking aan de poort tussen HAP en SEH blijkt te kunnen leiden tot accurate triage van zelfverwijzers naar de juiste zorg, waardoor een aanzienlijke kostenreductie bereikt wordt. Ook voor de patiënt zelf is de behandeling daardoor sneller en goedkoper.

Abstract

Bosch- van Nuenen A, De Jong D, Bongers F, Mulder H, Meulman D, Verloop M, Van Helden S. More emergency care, lower costs. Huisarts Wet 2016;59(7):292-6.

Since 2013, primary (general practitioner cooperative, GPC) and secondary (hospital emergency department, ED) emergency care services share the same reception desk in a hospital in Zwolle, the Netherlands.

To evaluate the effects of a shared reception desk for primary and secondary emergency care on the number of walk-in patients (GPC) and self-referrals (ED), their health problems, treatment duration, and total costs.

Prospective observational study with data collection before and after introduction of the shared reception desk. Data on the number of patients, self-referrals, and walk-in patients, time spent in emergency care, diagnosis, and costs were collected for 4 months (December 2012–March 2013, December 2013–March 2014).

In total, 807 self-referrals/walk-in patients came to the out-of-hours GPC and ED services before and 1030 after introduction of the shared reception desk, an increase of 28%. The number of walk-in patients at the GPC increased from 324 (40%) to 855 (83%), whereas the number of self-referrals at the ED decreased from 483 (60%) to 175 (17%). Total costs for these groups of patients decreased by 38%, despite the higher number of patients seen. On an annual basis, this would represent a saving of € 640,000. The largest change in the number of patients seen at GPC services instead of ED services was for minor trauma. Only 1 of the 855 patients was incorrectly referred to the GPC instead of the ED.

A shared reception desk for primary and secondary emergency care in Zwolle guided self-referrals to the appropriate level of care, providing a rapid service at a reduced cost.

Wat is bekend?

Zelfverwijzers op de Spoedeisende Hulp (SEH) doen vaak onnodig een beroep op dure zorg.
Het gaat voornamelijk om kleine traumatologie en klachten van het bewegingsapparaat.
Laag-urgente zorg buiten kantooruren hoort thuis op de huisartsenpost (HAP).

Wat is nieuw?

De ingebruikname van een gezamenlijk loket voor spoedzorg in Zwolle heeft geleid tot een stijging van het aantal ‘binnenlopers’ buiten kantooruren met 28%.
Van deze zelfmelders en zelfverwijzers komt een veel groter deel op de HAP terecht dan vroeger (83% versus 40%).
Doordat de kosten op de HAP veel lager zijn dan op de SEH, vallen de totale kosten van zelfmelders en zelfverwijzers ondanks hun toegenomen aantal enige tientallen procenten lager uit.
De triage door receptionisten naar HAP of SEH is zeer betrouwbaar.

Inleiding

Gemiddeld 30% van de patiënten die zich presenteren op een afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) is een zogeheten ‘zelfverwijzer’, die daar op eigen initiatief naartoe gekomen is.1 De meeste zelfverwijzers hebben een niet-urgente zorgvraag die goed behandeld zou kunnen worden op een huisartsenpost (HAP).2 3 Als HAP en SEH op één en dezelfde locatie aanwezig zijn, kunnen laag-urgente zelfverwijzers snel en gemakkelijk nog vóór inschrijving op de SEH naar de HAP verwezen worden.4 In Zwitserland is die combinatie efficiënt gebleken: de behandelduur op de hospital-integrated general practice was korter dan op de SEH en er werd minder diagnostiek ingezet. 5 Als HAP en SEH naast de gezamenlijke huisvesting ook een gezamenlijk loket delen, kunnen zelfverwijzers op de SEH wellicht geheel tot het verleden gaan behoren.6

In Zwolle is ervaring opgedaan met zo’n gezamenlijk loket. Toen Isala Zwolle in de zomer van 2013 een nieuw gebouw betrok, vestigde Medrie Huisartsenpost Zwolle zich ook in dat gebouw. Er kwam een gezamenlijk loket voor HAP, SEH en Eerste Hartlonghulp (EHLH). Zelfmelders (zonder afspraak op de HAP3) en zelfverwijzers (zonder verwijzing naar de SEH) die buiten kantooruren aan dit spoedzorgloket verschijnen, worden door ervaren receptionisten verwezen naar de meest passende vorm van spoedzorg, met als uitgangspunt: iedereen naar de HAP, tenzij er een indicatie voor tweedelijns spoedzorg lijkt te zijn [kader].

De receptionisten van het spoedzorgloket

Achter het gezamenlijke loket voor HAP, SEH en EHLH in Zwolle zitten ervaren SEH-receptionisten van Isala, die zicht hebben op de ingang en de wachtkamer. Al jaren hebben deze receptionisten een belangrijke functie in het signaleren van urgente klachten al voordat formele triage verricht is. Voor de bepaling waar een onverwezen patiënt het beste geholpen kan worden wordt geen triage-instrument gebruikt. Het principe is: iedereen naar de HAP, tenzij er in de ogen van de receptionist een duidelijke indicatie voor SEH of EHLH bestaat. De receptionisten overleggen naar behoefte met een SEH-verpleegkundige of (SEH-)arts.

Bij de komst van het gezamenlijke loket besloten we de effecten van de nieuwe werkwijze op de patiëntenstroom in kaart te brengen. Vergeleken met andere SEH’s in Nederland heeft de Zwolse SEH altijd een laag percentage zelfverwijzers gehad, maar toch was de verwachting dat dit aandeel verder omlaag zou kunnen. Als er minder onverwezen patiënten op de SEH terechtkomen, moet dat tot een kostenbesparing leiden want huisartsenzorg is minder duur dan ziekenhuiszorg en als een SEH veel patiënten behandelt voor klachten die op de huisartsenpost thuishoren, werkt dat kostenverhogend.7 Daartegenover stond de verwachting dat het aantal zelfmelders door het gezamenlijke loket juist zou groeien, want alle spoedzorg was nu op één plek te krijgen en de patiënt zat daar dus altijd goed, zoals de lokale media niet nalieten aan te geven. Binnen kantooruren is de HAP echter gesloten en hebben de receptionisten dus niet deze laagdrempelige mogelijkheid om naar huisartsenzorg te verwijzen. Verder verwachtte men dat triage naar de HAP zou kunnen leiden tot tijdsbesparing voor de patiënt, doordat de doorlooptijden op de HAP korter zijn en doordat de drukte op de SEH zou afnemen.

In dit onderzoek inventariseerden we de zorgvragen van HAP-zelfmelders en SEH-zelfverwijzers, en vergeleken we die met de literatuur, die aangeeft dat het voor een groot deel gaat om kleine traumatologie.6 8 9 Met name op deze groep patiënten zou de nieuwe werkwijze grote invloed kunnen hebben. De vraagstelling luidde aldus:

wat zijn de effecten van een gezamenlijk loket van HAP en SEH op het aantal en de verdeling van onverwezen patiënten, en wat is de invloed op de behandelduur en de kosten?
wat zijn de zorgvragen van zelfmelders op de HAP en zelfverwijzers op de SEH, en hoe veranderen deze na de komst van een gezamenlijk loket?
welk deel van de aan het loket naar de HAP verwezen binnenlopers wordt alsnog verwezen naar de SEH?

Methode

Wij voerden een prospectief observationeel onderzoek uit met voor- en nameting in twee meetperioden rond de verhuizing in augustus 2013: de voormeting was van december 2012 tot maart 2013, de nameting van december 2013 tot maart 2014. We kozen voor dezelfde periodes in het jaar om vertekening door seizoenvariatie uit te sluiten. De gegevens voor beide meetperioden waren afkomstig uit de standaardadministraties van de HAP en de SEH/EHLH.

We registreerden de totale aantallen consulten op HAP en SEH, en selecteerden hieruit de HAP-zelfmelders (geregistreerd als ‘inloop’, dit zijn de patiënten die zich zonder telefonische afspraak aan de balie melden) en de SEH/EHLH- zelfverwijzers (geregistreerd als ‘eigen initiatief’, dat wil zeggen niet ingestuurd door huisarts of ambulance). Om de effecten van het gezamenlijke loket te kunnen analyseren, bepaalden we voor de SEH apart welke contacten plaatsvonden tussen 17:00 en 08:00 uur, in de weekeinden en op feestdagen, de gebruikelijke openingstijden van de HAP.

Voor de berekening van behandelduur namen we de tijd van inschrijving tot einde consult, dus inclusief wachttijd, omdat dat een reëel beeld geeft van de tijd die de patiënt kwijt is. De kosten van zelfmelders en zelfverwijzers berekenden we voor de HAP op basis van het geldende consulttarief, voor de SEH-EHLH op basis van de in rekening gebrachte kosten voor de betreffende DBC.

We groepeerden de zorgvragen in zeven vooraf vastgestelde categorieën: trauma/bewegingsapparaat, wonden, buikklachten, luchtwegen, cardiaal, neurologie en overige. Hierin konden de op de HAP gebruikte ICPC-diagnoses en de SEH-diagnoses overzichtelijk en logisch ondergebracht worden.

Om te kunnen vaststellen of een zelfmelder vanuit de HAP naar de SEH verwezen werd, vergeleken we burgerservicenummers van de patiënten in beide gegevensbestanden. Een registratie op één dag in beide administraties wijst erop dat de patiënt is verwezen.

Resultaten

Percentages zelfmelders en zelfverwijzers

In de voormeting vonden wij onder de 10.875 HAP-bezoekers 324 zelfmelders (3,0%); buiten kantooruren werden op de SEH 6.112 patiënten behandeld, onder wie 483 zelfverwijzers (7,9%). Het totaal aantal zelfmelders en zelfverwijzers buiten kantooruren in de voormeting was dus 807, van wie er 324 (40%) op de HAP werden behandeld.

In de nameting vonden wij 855 zelfmelders (7,8%) onder de 11.000 HAP-bezoekers en 175 zelfverwijzers (3,0%) onder de 5.877 patiënten op de SEH buiten kantooruren. In de nameting kwam het totaal aantal zelfmelders en zelfverwijzers buiten kantooruren daarmee op 1.030, van wie er 855 (83%) door de receptionist naar de HAP werden verwezen.

Het totale aantal zelfmelders en zelfverwijzers buiten kantooruren nam toe van 807 naar 1.030, een toename van 28%. Het aantal HAP-zelfmelders steeg met 264% van 324 naar 855, het aantal SEH- zelfverwijzers daalde met 64% van 483 naar 175 [tabel].

TabelZelfmelders en zelfverwijzers op huisartsenpost en Spoedeisende Hulp voor en na de opening van een gezamenlijk loket

	Huisartsenpost		Spoedeisende Hulp
	voor	na	voor	na
Binnen kantooruren
totaal aantal patiënten	0	0	5.508	5.441
zelfmelders en zelfverwijzers			274 (5,0%)	128 (2,4%)
Buiten kantooruren
totaal aantal patiënten	10.857	11.000	6.112	5.877
zelfmelders en zelfverwijzers	324 (3,0%)	855 (7,8%)	483 (7,9%)	175 (3,0%)
gemiddelde kosten per patiënt	€ 103	€ 107	€ 1.106	€ 1.492

Behandelduur

De mediane behandelduur voor HAP-zelfmelders bleek in de nameting licht gestegen van 27 naar 31 minuten (15% langer). Bij SEH-zelfverwijzers steeg de mediane behandelduur van 81 naar 116 minuten (43% langer).

Kosten

De [tabel] toont ook de kosten die gemaakt werden voor de zelfmelders en zelfverwijzers. Op de HAP bleven de kosten per zelfmelder nagenoeg gelijk: € 103 in de voor- en € 107 in de nameting (+4%). Op de SEH buiten kantooruren stegen de kosten per zelfverwijzer van € 1.106 tot € 1.492 (+35%).

In onze berekeningen stegen de totale kosten van zelfmelders op de HAP van 324 × € 103 = € 33.372 naar 855× € 107 = € 91.485. Dat is een zeer aanzienlijke stijging van 174% (€ 58.113). Daar staat tegenover dat de kosten van zelfverwijzers op de SEH buiten kantooruren daalden van 483 × € 1.106 = € 534.198 naar 175 × € 1.492 = € 261.100; een daling van 51% (€ 273.098). Het gezamenlijke loket leidde derhalve per saldo tot een besparing van € 567.570 – € 352.585 = € 214.985 (38%). Dit gold voor de meetperiode van vier maanden; op jaarbasis zou het bespaarde bedrag rond de € 640.000 kunnen liggen.

Zorgvragen

De [figuur] laat zien met welke zorgvragen de zelfmelders en zelfverwijzers kwamen. Op de HAP stegen alle zorgvragen in aantal, maar de twee grootste categorieën bleven trauma/bewegingsapparaat en wonden (samen 60% van het totaal). Op de SEH daalde het aantal zelfverwijzers met deze zorgvragen het sterkst. Trauma (33%) en cardiale klachten (21%) waren de meestvoorkomende klachten van zelfverwijzers die door de receptionist naar de SEH werden doorgestuurd.

Doorverwijzing van HAP naar SEH

In de voormeting werden 51 (16%) van de 324 zelfmelders op de HAP verwezen naar de SEH. Van de 855 zelfmelders die in de nameting door de receptionist van het gezamenlijk loket naar de HAP werden verwezen, kwam uiteindelijk één patiënt alsnog op de SEH terecht.

Beschouwing

Het gezamenlijk loket blijkt grote invloed te hebben op de verdeling van zelfmelders en zelfverwijzers. Weliswaar neemt het totaal aantal patiënten dat op eigen initiatief naar de gecombineerde HAP/SEH komt met 28% toe, maar het overgrote deel van de klachten (83%) wordt afgehandeld op de HAP, terwijl voorheen 60% op de SEH terechtkwam. In eerder retrospectief dossieronderzoek is gevonden dat 60-80% van de zelfverwijzers op de HAP behandeld zou kunnen worden.7 8 Onze resultaten vallen nog hoger uit, maar in onze gegevens komen ook patiënten voor die zich primair voor de HAP meldden of gewoon voor spoedzorg kwamen, en die dus niet per se bij de SEH moesten zijn.

In de nameting zien we, ondanks de totale stijging, dat het aantal zelfverwijzers op de SEH afnam met 64%. Opvallend is dat het aantal zelfverwijzers op de SEH ook tijdens kantooruren, dus buiten de openingstijden van de HAP, daalde met 53%, van 274 naar 128 [tabel]. Dit duidt erop dat er naast het gezamenlijke loket andere factoren een rol spelen. Bij ontvangst aan de balie wordt zelfverwijzers steeds vaker duidelijk gemaakt dat een SEH-bezoek ten laste komt van het eigen risico, terwijl dit voor huisarts of HAP niet het geval is. Seizoenvariatie hebben we uitgesloten door de voor- en nameting in dezelfde periode van het jaar te doen.

Op de SEH van Isala was het percentage zelfverwijzers voor de verhuizing al laag met 6,5%, bij een landelijk gemiddelde van 30%.1 Dat percentage nam nog verder af tot 2,7% na de start van het gezamenlijke loket. Waarschijnlijk zal het effect van een gezamenlijk loket nog groter zijn op SEH’s met een hoger aanvangspercentage zelfverwijzers.

De mediane behandelduur en de kosten per patiënt blijven op de HAP ongeveer gelijk. Zelfmelders worden er sneller geholpen dan op de SEH en tegen een lager tarief; voor hen betekent dat een forse besparing in tijd en geld. Door de samenwerking stijgen op de SEH zowel de behandelduur als de kosten per zelfverwijzer, maar dat past bij de concentratie van complexere zorg nu een groot deel van de laagcomplexe zorg er aan de poort uitgefilterd wordt. In eerder onderzoek is een vergelijkbare ontwikkeling geconstateerd, waarbij na de start van een gezamenlijk loket van HAP en SEH een groter deel van de SEH-opnamen resulteerde in een klinische opname.6

De kosten op de SEH in Zwolle zijn per patiënt 11-14 keer hoger dan op de HAP, dat is flink meer dan de factor 2,6-5 die uit eerder onderzoek naar voren kwam.7 Wij hebben de kosten op de SEH berekend op basis van een DBC inclusief eventueel vervolg (opname, operatie, polikliniekbezoek); voor de HAP konden wij dergelijke vervolgkosten niet meerekenen omdat wij geen gegevens hadden over latere consulten bij de eigen huisarts of verwijzingen naar het ziekenhuis. Een rol speelt ook dat de zelfverwijzers die van de SEH naar de HAP verschoven, eenvoudigere hulpvragen en dus goedkopere DBC’s hadden. Het financiële voordeel zal daardoor in werkelijkheid kleiner uitvallen dan in onze berekeningen.

De zorgvragen van de zelfmelders en zelfverwijzers in ons onderzoek betroffen zowel in de voor- als de nameting voor een groot deel trauma/bewegingsapparaat en wonden. Dat strookt met wat bekend is uit de literatuur.3 8 In deze zorgvragen zit de grootste verschuiving van SEH naar HAP, al hebben ook naar de SEH verwezen zelfverwijzers relatief vaak een trauma. Zelfverwijzers met cardiale klachten worden eveneens relatief vaak naar SEH/EHLH doorverwezen.

Van alle onverwezen patiënten die zich in de nameting meldden aan het gezamenlijke loket werd 83% naar de HAP verwezen. Deze triage bleek in veruit de meeste gevallen correct: in vier maanden tijd werd slechts één van de betreffende patiënten alsnog naar de SEH verwezen.

Elders zijn na de start van een gezamenlijk loket zelfverwijzers nagenoeg verdwenen van de SEH. In Zwolle is dat niet het geval. Van de 17% die door de receptionist ingeschat werd als SEH-behoeftig is uit onze gegevens niet op te maken of dit altijd terecht was. Aangezien het vaak gaat om traumata en cardiale klachten gaven bij deze zelfverwijzers waarschijnlijk de behoefte aan veiligheid en het vermoeden dat röntgendiagnostiek noodzakelijk was, de doorslag. Zou men ook deze patiënten eerst naar de HAP verwijzen dan zou dat ons doel, het tegengaan van onnodig gebruik van de SEH, voorbijstreven. Langere behandelduur, minder veiligheid en minder patiënttevredenheid zouden dan de gevolgen kunnen zijn. Om hierover meer duidelijkheid te krijgen, zouden nut en noodzaak van de primaire triage van deze groep naar de SEH nader onderzocht moeten worden.

Conclusie

In Zwolle is op de SEH van Isala grote winst behaald door samenwerking aan de poort met Huisartsenpost Zwolle van Medrie. Na de start van de samenwerking nam het totaal aantal onverwezen patiënten buiten kantooruren wel toe, maar werd een groter deel op de HAP behandeld en nam het aantal zelfverwijzers op de SEH juist sterk af. Dat is winst voor de patiënt in de zin van een kortere behandelduur en winst voor de samenleving in de vorm van lagere kosten.

Het grootste deel van de niet-verwezen patiënten presenteerde zich met een klacht van trauma/bewegingsapparaat of wonden, en hierin zit ook de grootste verschuiving naar de HAP. Desalniettemin blijven traumapatiënten ook in de nieuwe situatie op de SEH de grootste groep zelfverwijzers. Slechts één zelfverwijzer werd na een aanvankelijke triage naar de HAP alsnog op de SEH behandeld.

Literatuur

1.↲↲Gaakeer MI, Veugelers R, van den Brand CL, Patka P. Inventarisatie van SEH-bezoeken en zelfverwijzers. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7128
2.↲Giesen P, Franssen E, Mokkink H, Van den Bosch W, Van Vugt A, Grol R. Patients either contacting a general practice cooperative or accident and emergency department out of hours: a comparison. Emerg Med J 2006;23:731-4.
3.↲↲↲Rutten M, Vrielink F, Giesen P. Zelfmelders op de huisartsenpost. Huisarts Wet 2013;11:558-62.
4.↲Van der Straten LM, Van Stel HF, Spee FJ, Vreeburg ME, Schrijvers AJ, Sturms LM. Safety and efﬁciency of triaging low urgent self-referred patients to a general practitioner at an acute care post: an observational study. Emerg Med J 2012;29:877-81.
5.↲Wang M, Wild S, Hilfiker G, Chmiel C, Sidler P, Eichler K, et al. Hospital-integrated general practice: a promising way to manage walk-in patients in emergency departments. J Eval Clin Pract 2014;20:20-6.
6.↲↲↲Thijssen WA, Wijnen-van Houts M, Koetsenruijter J, Giesen P, Wensing M. The impact on emergency department utilization and patient flows after integrating with general practitioner cooperative: an observational study. Emerg Med Int 2013;2013:364659.
7.↲↲↲Giesbers S, Smits M, Giesen PHJ. Zelfverwijzers SEH jagen zorgkosten op. Medisch Contact 2011;46:587-9.
8.↲↲↲Jaarsma-van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R, Janssens M. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende Hulp: patiëntkarakteristieken en motieven. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:428-31.
9.↲Moll van Charante EP, Ter Riet G, Bindels P. Self-referrals to the A&E department during out-of-hours: patients’ motives and characteristics. Patient Educ Couns 2008;70:256-65.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.